魏剛，陳月，趙麗艷，馬艷梅

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

在重癥醫(yī)學(xué)科病房，近1/3患者的原發(fā)病為神經(jīng)性肌肉病變，比如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、林巴利綜合征、破傷風(fēng)、頸椎損傷截癱和重癥肌無(wú)力等，表現(xiàn)為呼吸肌肉無(wú)力、無(wú)咳痰能力、無(wú)法有效咳痰最終導(dǎo)致不能脫離呼吸機(jī)，長(zhǎng)時(shí)間行有創(chuàng)機(jī)械通氣易引起氣道阻力增加、氣道廓清能力降低、肺順應(yīng)性降低，從而出現(xiàn)痰液難以排出、肺不張、肺泡毛細(xì)血管膜增厚、肺泡表面Ⅱ型上皮細(xì)胞壞死等直接引起機(jī)械通氣和住院時(shí)間延長(zhǎng)[1]，增加了肺內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)以及患者的病死率。通過(guò)觀察神經(jīng)肌肉病變患者使用經(jīng)氣道咳痰機(jī)機(jī)械排痰的氣道廓清療效，預(yù)防此類患者發(fā)生肺內(nèi)感染的作用，評(píng)估機(jī)械氣道內(nèi)咳痰對(duì)于非呼吸系統(tǒng)原發(fā)病的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 一般資料收集2018年2月至2019年12月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的神經(jīng)肌肉病變患者60例(包括：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，格林巴利綜合征，破傷風(fēng)、頸椎損傷截癱和重癥肌無(wú)力)，男33例，年齡(70.2±9.0)歲，女性 27例，年齡(73.2±7.1)歲。同期對(duì)照的方法，傳統(tǒng)用手叩擊背部方法的30例患者為對(duì)照組，將應(yīng)用經(jīng)氣道咳痰機(jī)的30例患者納入治療組，兩組患者的年齡、性別等基礎(chǔ)資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)神經(jīng)肌肉相關(guān)疾病診斷明確，均為原發(fā)病且存在有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)困難因素；(2)咳嗽峰流速<60 L/min[2]；(3)繼發(fā)出現(xiàn)肺內(nèi)感染，Ⅰ型或Ⅱ型呼衰等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

1.2 方法 兩組患者在原發(fā)病基礎(chǔ)上均未出現(xiàn)限制性通氣障礙，依據(jù)病情給予乙酰半胱氨酸氣道內(nèi)霧化祛痰，感染方面使用頭孢類抗生素抗炎治療，均使用胃、肝、腎臟等保護(hù)性藥物，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者使用血管活性藥物維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定等相關(guān)支持治療。治療組使用機(jī)械氣道內(nèi)咳痰治療，治療組儀器設(shè)備使用飛利浦偉康咳痰機(jī)(Cough Assist，型號(hào)：E70)，由病區(qū)內(nèi)呼吸治療師進(jìn)行每日機(jī)械排痰，每日治療2次，每次4個(gè)呼吸周期，呼吸治療師根據(jù)患者病情和呼吸機(jī)通氣參數(shù)設(shè)置咳痰機(jī)參數(shù)，使用auto模式，吸氣支正壓通氣壓力為30～35 cmH2O，呼氣支負(fù)壓吸引壓力為35～40 cmH2O，正壓通氣時(shí)間1.0～1.5 s，負(fù)壓吸引時(shí)間2.0～3.5 s，間歇時(shí)間2 s，排痰過(guò)程中或排痰結(jié)束時(shí)充分吸痰，吸痰過(guò)程使用一次性吸痰管，機(jī)械排痰前后均給予2 min 100%濃度氧氣吸入[3]。對(duì)照組在應(yīng)用上述基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上，加用每2小時(shí)/次的叩背，予患者90°角側(cè)翻身，以徒手空心掌叩擊左右背側(cè)肺區(qū)，叩擊力度適中，避免叩擊脊柱和雙側(cè)肩胛骨，由下到上，由外側(cè)到內(nèi)側(cè)，共10 min，頻率為30～40次/分鐘?？偨Y(jié)兩組患者的呼吸力學(xué)等相關(guān)數(shù)據(jù)，使用隨機(jī)對(duì)照表法，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后，探討治療效果。

1.3 觀察指標(biāo) (1)呼吸力學(xué)參數(shù)；氣道阻力、肺順應(yīng)性；(2)ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間；(3)機(jī)械通氣患者脫機(jī)成功率；

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料治療組機(jī)械通氣撤機(jī)成功率高于對(duì)照組，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者機(jī)械通氣撤離成功率對(duì)比

2.2 經(jīng)氣道咳痰機(jī)治療效果可以看出治療組氣道阻力、機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間低于對(duì)照組，治療組肺順應(yīng)性高于對(duì)照組，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者排痰后的治療效果比較

3 討 論

在重癥醫(yī)學(xué)科病房，氣管插管或氣管切開(kāi)[4]行有創(chuàng)機(jī)械通氣是治療神經(jīng)肌肉病變患者的常規(guī)方法，由于病程相對(duì)較長(zhǎng)，患者的雙肺背側(cè)以及下葉極易發(fā)生肺不張甚至肺實(shí)變，痰液沉積在終末氣道以及肺泡內(nèi)不易排出[5]。由于長(zhǎng)期留置人工氣道，引起不顯性失水增加、氣道失水增多、氣道廓清能力下降，增加肺內(nèi)感染發(fā)生率。管光輝等研究發(fā)現(xiàn)增加有創(chuàng)呼吸機(jī)上機(jī)時(shí)間導(dǎo)致降低撤機(jī)成功率、增加感染率和住ICU時(shí)間[6]。Bekmuizayeva A等研究發(fā)現(xiàn)ICU病房患者意識(shí)不清、咳痰能力下降等問(wèn)題，導(dǎo)致自身反應(yīng)控制病原入侵能力下降，病原菌主要為革蘭氏陰性桿菌，且多為耐藥菌，感染部位以下呼吸道最常見(jiàn)[7]。王曉寧等研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者應(yīng)用氣道廓清技術(shù)可明顯降低肺部感染率、提高氣管切開(kāi)堵管率、提高肺通氣功能和換氣功能[8]。由于神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致膈肌、肋間肌等呼吸肌功能障礙或喪失，可引起呼吸困難和無(wú)效咳嗽[9-10]，劉虎等研究發(fā)現(xiàn)有痰時(shí)，吸痰管置入超過(guò)氣管插管長(zhǎng)度2 cm較置入深度超過(guò)氣管插管長(zhǎng)度1 cm和與氣管插管長(zhǎng)度持平對(duì)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率以及肺內(nèi)感染的發(fā)生率均相對(duì)較低[11]。但常規(guī)一次性吸痰管吸痰也難以吸引出隆突以下的痰液，從而導(dǎo)致左、右主支呼吸道分泌物聚集，無(wú)法有效排出，引起呼吸道阻塞和肺內(nèi)感染，因此及時(shí)清除氣道和肺內(nèi)的痰液是呼吸治療工作的重要環(huán)節(jié)。建立人工氣道行有創(chuàng)機(jī)械通氣是神經(jīng)肌肉病患常見(jiàn)的通氣方式，但是由于神經(jīng)肌肉病變病程較長(zhǎng)，需要長(zhǎng)期留置人工氣道，而人工氣道護(hù)理難度較高且破壞了氣道黏膜的天然屏障[12]，造成氣道濕化不足，氣道纖毛運(yùn)動(dòng)受損[13]，直接導(dǎo)致痰液的聚集和難以排出，易引起肺內(nèi)感染，增加機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和病死率。

美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)針對(duì)VAP的常見(jiàn)致病因素制定了相應(yīng)管理辦法，其中有效的人工氣道管理是其中重要的部分。張志鷹等研究發(fā)現(xiàn)增加口腔護(hù)理、增強(qiáng)氣道溫濕化、聲門下吸引可降低VAP發(fā)生率[14]。經(jīng)氣道咳痰機(jī)的工作原理是通過(guò)機(jī)械正壓通氣和負(fù)壓吸引，輔助無(wú)咳痰能力或咳痰能力較弱的患者完成有效咳嗽[15]。正壓支持通氣可以使氣道擴(kuò)張、膈肌下沉，減少患者自主呼吸做功同時(shí)形成有效的胸腔內(nèi)壓為產(chǎn)生有效的呼氣峰流速的通氣，可以使氣道以及肺泡內(nèi)的痰液松動(dòng)，30～35 cmH2O的正壓通氣可以起到肺復(fù)張(RM)的作用，可以明顯增加分鐘通氣量和肺順應(yīng)性。負(fù)壓吸引時(shí)由于吸氣末胸腔內(nèi)壓高于大氣壓，會(huì)在呼氣時(shí)患者自身向外排出和咳痰機(jī)吸引的共同作用會(huì)產(chǎn)生較高的呼氣峰流速，可以推動(dòng)痰液進(jìn)入大氣道甚至直接排出體外。肺復(fù)張支持力度的正壓通氣和負(fù)壓吸引可以鍛煉患者呼吸肌肉的力量，為機(jī)械通氣撤離時(shí)形成有效的最大吸氣壓(NIF)做準(zhǔn)備，可以提高撤機(jī)成功率。而傳統(tǒng)的使用手腕力量叩背難以達(dá)到肺內(nèi)痰液甚至痰栓松動(dòng)效果，特別是對(duì)于體重較大的患者，較厚的脂肪層增加了臥位通氣時(shí)呼吸做功和肺不張的幾率，導(dǎo)致手動(dòng)叩背的效率進(jìn)一步降低，而且會(huì)很大程度增加臨床護(hù)理工作的難度。本研究數(shù)據(jù)表明，治療組在氣道阻力、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間均低于對(duì)照組，治療組撤機(jī)成功率和肺順應(yīng)性高于對(duì)照組，提示經(jīng)氣道咳痰機(jī)應(yīng)用于神經(jīng)肌肉病變機(jī)械通氣患者可以提高撤機(jī)的成功率并減少機(jī)械通氣時(shí)間，可以幫助患者更快的康復(fù)，本方法可行性較高。綜上所述，神經(jīng)肌肉病變機(jī)械通氣患者應(yīng)減少使用機(jī)械通氣時(shí)間，而使用經(jīng)氣道咳痰機(jī)排痰可以提高肺順應(yīng)性、降低氣道阻力和增加撤機(jī)成功率。給予患者和醫(yī)護(hù)工作者更多的治療選擇，可以使患者盡快脫離呼吸機(jī)，從ICU轉(zhuǎn)入普通病房。