劉敬秋，鐘森，李莉，趙旸，李文芳，余平

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，遼寧 錦州 121000；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院兒童醫(yī)療中心，湖北 十堰 442000)

支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulm-onary dysplasia，BPD)是早產(chǎn)兒、尤其小早產(chǎn)兒最常見的肺部并發(fā)癥之一，是一種伴有持續(xù)性呼吸窘迫的肺部疾病，也稱新生兒慢性肺病(chronic lung disease，CLD)。近年來,隨著我國圍產(chǎn)期醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷革新，BPD的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢，盡管新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)取得了較大的飛躍，其高病死率和不良預(yù)后仍不容樂觀。反復(fù)呼吸道感染、肺心病、持續(xù)性肺動脈高壓均可引起B(yǎng)PD患兒猝死。臨床上采用常規(guī)的治療方法能夠在一定程度上緩解疾病的癥狀，但治療效果欠佳，患兒的生存質(zhì)量、生長發(fā)育仍受其嚴(yán)重影響。如何提高BPD患兒的生存率，改善其生活質(zhì)量，減少患兒相關(guān)疾病并發(fā)癥，是目前臨床兒科醫(yī)生亟待解決的難題。目前，有關(guān)運(yùn)動理療方法改善嬰幼兒及成年人慢性肺部疾病患者預(yù)后已有大量報道[1-3]，而游泳訓(xùn)練輔助治療支氣管肺發(fā)育不良研究及報道甚少。本文旨在探討水療訓(xùn)練治療BPD的臨床效果，現(xiàn)將其分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

按照納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選十堰市人民醫(yī)院新生兒科自2012年1月1日至2018年12月31日期間收治的BPD患兒70例，將其作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和觀察組，每組各為35例。全部入組患兒家長均簽署知情同意書，均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡<37 w，生后24 h內(nèi)入院；住院時間超過28 d；出生后持續(xù)用氧≥28 d?；純杭覍僦橥猓⒑炇鹬橥鈺?，同時獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院期間患兒家屬放棄治療；(2)合并有嚴(yán)重的先天性心血管畸形、先天性遺傳代謝性疾病等疾病者；(3)生后28 d已有明確嚴(yán)重的肝腎功能損害者、嚴(yán)重的心肌損害者及中度以上的貧血者。其中，對照組：35例，包括男21例，女14例；胎齡28～34 w，平均胎齡(29.40±1.71) w；出生體重890～2170 g，平均出生體重：(1290.86±358.55) g。觀察組：35例，包括男19例，女16例；胎齡27～34 w，平均胎齡(29.19±1.60) w；出生體重850～210 g，平均出生體重：(1236.86±260.81)g。兩組患兒的性別、胎齡、出生體重、羊水異常、手術(shù)室內(nèi)插管、產(chǎn)前有無應(yīng)用激素、有無宮內(nèi)窘迫、有無胎膜早破、機(jī)械通氣時間、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣時間、生后28 d內(nèi)并發(fā)癥、BPD嚴(yán)重程度無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1、2。

表1 觀察組與對照組一般資料比較

表2 觀察組與對照組一般資料比較

1.2 治療方法

對照組患兒采取常規(guī)治療：吸氧治療，保持氣道通暢，同時給予小劑量地塞米松、利尿劑、霧化吸入、營養(yǎng)支持治療，維持患兒水電解質(zhì)平衡。觀察組BPD患兒在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用游泳訓(xùn)練治療。觀察組患兒當(dāng)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)開始加用游泳訓(xùn)練輔助治療：(1)體重達(dá)到2.0 kg以上，糾正胎齡37 w以上；(2)生后28 d以內(nèi)肺出血、氣胸、敗血癥、休克、壞死性小腸結(jié)腸炎等嚴(yán)重并發(fā)癥均已治愈；(3)無發(fā)熱、咳嗽等感染體征，感染指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)；(4)能夠耐受高流量鼻導(dǎo)管吸氧或箱式給氧(氧濃度3～5 L/min)。

參加游泳訓(xùn)練的BPD患兒均取得家長同意，患兒需能耐受高流量鼻導(dǎo)管吸氧，訓(xùn)練時，可予以患兒一定氧濃度吸入，部分患兒可適當(dāng)上調(diào)一定氧濃度，保證患兒面色、口唇紅潤。訓(xùn)練前霧化吸入治療，霧化吸入治療后再予以手法拍背，促進(jìn)患兒痰液排出，再清除患兒呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。訓(xùn)練前先在患兒臍部貼好防水貼，訓(xùn)練時間選擇在患兒餐前或餐后2 h后進(jìn)行，從而可避免患兒因腹部過度飽脹引起不適甚至嘔吐而引發(fā)窒息。訓(xùn)練室選擇在新生兒游泳室內(nèi)進(jìn)行，將室內(nèi)溫度調(diào)至28 ℃，游泳池內(nèi)套好一次性薄膜水袋，保證水袋為一人一袋。再將游泳池內(nèi)加入溫水，水溫調(diào)至38～40 ℃。為患兒選擇合適的游泳圈，游泳圈雙氣囊充氣至90%左右。訓(xùn)練前仔細(xì)檢查氣囊確保游泳圈無漏氣。訓(xùn)練時從前往后套入患兒頸部，再扣好雙排保險扣。

此次游泳訓(xùn)練主要采用雙人輔助BPD患兒游泳，游泳方式選擇為胸式泳式及背部泳式。其中一人主要托舉患兒，首先將拇指放在患兒下頜關(guān)節(jié)上方，中指在下頜骨下，右手食指水平放在下頜骨下面，左前臂則支撐患兒頭部，從而維持患兒頭部輕度屈曲，保持于中線位?；純罕３州p度屈曲可抑制伸肌緊張的模式，并利用新生兒蛙泳的蹬腿促進(jìn)肢體外展。而保持中線位可抑制患兒非對稱性緊張性頸反射。另一人可在水中刺激患兒足底，增強(qiáng)患兒在水中運(yùn)動頻率。在游泳過程中，避免患兒哭鬧，保持患兒頭部在水面以上。每日進(jìn)行1次游泳訓(xùn)練，每次訓(xùn)練5～10 min，訓(xùn)練完畢后予以擦浴，再返回溫箱。每次訓(xùn)練均由專門的護(hù)理人員進(jìn)行記錄，在執(zhí)行呼吸功能訓(xùn)練前、訓(xùn)練時及訓(xùn)練結(jié)束后均應(yīng)由專門的醫(yī)師適時評估。期間密切觀察患兒是否有面色、口唇紫紺，是否有呼吸費力及吸氣性三凹征，從而判斷患兒能否耐受訓(xùn)練，合理把握游泳時間。一旦發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止訓(xùn)練，并對患兒及時進(jìn)行對癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患兒治療2 w后臨床療效、動脈血氣分析、停氧時間、住院時間、全腸內(nèi)營養(yǎng)時間、出生時與出院時體格發(fā)育、出生28 d以后新的并發(fā)癥指標(biāo)。其中臨床療效判定包括：根據(jù)停氧標(biāo)準(zhǔn)評價療效，停氧標(biāo)準(zhǔn)為患兒停吸氧后氧飽和度可維持88%～93%。(1)顯效：治療7 d以內(nèi)能停氧；(2)有效：治療7～14 d停氧，平靜狀態(tài)下無需吸氧，僅哭鬧時需要吸氧；(3)無效：治療14 d后，患兒仍需要繼續(xù)維持吸氧治療。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒治療2 w后臨床療效比較

觀察組患兒總有效率91.43%，對照組總有效率60%，觀察組總有效率顯著高于對照組，兩組總有效率比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 對照組與觀察組治療2 w后臨床療效比較[n,(%)]

2.2 對照組與觀察組治療2 w后動脈血氣分析比較

兩組患兒治療前PaCO2、PaO2無統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。經(jīng)治療2 w后，兩組患兒的PaO2、PaCO2均較治療前顯著改善，且觀察組治療2 w的PaO2、PaCO2均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 對照組與觀察組治療2 w后動脈血氣分析比較

2.3 兩組患兒停氧時間、住院時間、全腸內(nèi)營養(yǎng)時間比較

觀察組患兒停氧時間、住院時間、全腸內(nèi)營養(yǎng)時間均低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 對照組與觀察組停氧時間、住院時間、

2.4 兩組患兒出生時與糾正胎齡40 w體格發(fā)育方面的比較

觀察組與對照組患兒出生時身長、體重比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，糾正胎齡40 w時觀察組身長、體重均高于對照組，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 對照組與觀察組出生時與糾正胎齡40 w時體格發(fā)育方面的比較

3 討 論

支氣管肺發(fā)育不良(BPD)是一種早產(chǎn)兒常見的嚴(yán)重肺部后遺癥，患兒常難以脫氧，不僅在新生兒階段嚴(yán)重影響患兒的生存率，同時對患兒肺部造成的打擊可以一直持續(xù)到兒童期乃至成年期[4-5]。此外經(jīng)過重重考驗存活下來的BPD患兒在生后兩年內(nèi)常比普通早產(chǎn)兒更易發(fā)生反復(fù)的呼吸道感染而再返院，更有甚者出現(xiàn)呼吸衰竭而收入兒童重癥監(jiān)護(hù)室治療，其發(fā)生死亡的風(fēng)險也較非 BPD 患兒增加30%[6-7]。

盡管圍產(chǎn)期新生兒的救治技術(shù)得到了很大的進(jìn)步，但治療BPD手段仍然十分有限，目前，臨床上針對BPD的治療并無有效的、安全的治療措施，主要是對癥治療[8]。BPD患兒仍然面臨著住院時間長、花費巨大、高致殘率以及高致死率，其存活率、生活質(zhì)量仍然受到嚴(yán)重威脅，患兒的家庭和社會醫(yī)療系統(tǒng)也將面臨擔(dān)負(fù)沉重的經(jīng)濟(jì)壓力[9-10]。游泳訓(xùn)練是用于促進(jìn)肺功能康復(fù)的有效措施，在兒童及成年人慢性肺部疾病中發(fā)揮了重要的作用。

本次研究旨在探討游泳訓(xùn)練的運(yùn)動輔助治療在BPD患兒中治療的應(yīng)用效果，將游泳訓(xùn)練治療聯(lián)合常規(guī)治療與單用常規(guī)治療進(jìn)行比較，結(jié)果顯示觀察組總有效率更高，吸氧時間、住院時間、全腸內(nèi)營養(yǎng)時間更短，住院費用更低，表明聯(lián)合游泳訓(xùn)練輔助治療優(yōu)勢更為突出。研究發(fā)現(xiàn)游泳訓(xùn)練時，水獨特的浮力作用一方面可以削弱重力對循環(huán)系統(tǒng)的影響，增加機(jī)體的回心血量，增強(qiáng)患兒心肌功能，起到了增強(qiáng)機(jī)體調(diào)節(jié)血液循環(huán)速度的作用[2]1586-1595。另一方面，患兒在水中水對患兒的胸廓也產(chǎn)生了一定的擠壓作用，增強(qiáng)呼吸機(jī)的收縮作用，從而使得患兒的肺功能得到鍛煉，對心肺功能的改善發(fā)揮著重要的作用[11]。譚靜等[12]發(fā)現(xiàn)游泳訓(xùn)練的運(yùn)動方式可以增加機(jī)體線粒體密度，改善機(jī)體氧和狀態(tài)，同時一定強(qiáng)度的訓(xùn)練也能增強(qiáng)機(jī)體肌纖維毛細(xì)血管化，肌肉纖維的能力，延遲機(jī)體無氧代謝。而我們的研究結(jié)果也表明了經(jīng)過游泳訓(xùn)練的觀察組患兒低氧血癥、二氧化碳潴留情況較對照組改善更明顯。

另外，也有研究發(fā)現(xiàn)，游泳訓(xùn)練對機(jī)體胃泌素、胰島素的釋放有促進(jìn)作用，可以增強(qiáng)患兒對食物中營養(yǎng)成分進(jìn)行深度消化、吸收，加快腦及體格的發(fā)育[13]。水花的拍打作用可以使患兒感到舒適、放松，對患兒的外周血管發(fā)揮了按摩作用，不僅使患兒更為舒適、放松，對患兒的身心狀況也有部分調(diào)節(jié)作用，同時這種消耗患兒體力方式也能夠提高患兒的睡眠質(zhì)量，提高患兒的身體質(zhì)量[14]。而且通過游泳的運(yùn)動訓(xùn)練方式，還可以增強(qiáng)機(jī)體對炎癥有積極作用，從而促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，增強(qiáng)患有肺部慢性疾病患者的運(yùn)動耐力[15-16]。此外，研究發(fā)現(xiàn)游泳訓(xùn)練時患兒在水中的情景與在母體子宮內(nèi)的羊水環(huán)境相似，患兒能很快地適應(yīng)水中環(huán)境，也促進(jìn)了患兒對外界環(huán)境的適應(yīng)能力[17]。

綜上所述，游泳訓(xùn)練輔助治療BPD可改善患兒二氧化碳潴留及低氧血癥，有效縮短氧依賴時間、住院時間，并減少住院費用。由于本次研究為單中心研究，樣本數(shù)量小，仍需進(jìn)行多中心進(jìn)一步研究證實。