吳剛

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科，遼寧 錦州 121000)

腋窩淋巴結(jié)的狀況是乳腺癌患者重要的預(yù)后因素，對(duì)患者病情評(píng)估、個(gè)體化治療方案制定及手術(shù)方式的選擇起關(guān)鍵性作用。隨著不斷的研究與實(shí)踐，NSABP B-32試驗(yàn)長(zhǎng)期隨訪結(jié)果表明[1]，前哨淋巴結(jié)為陰性的患者，清掃腋窩淋巴結(jié)并不能改善患者的生存，并且清掃腋窩淋巴結(jié)術(shù)后患者可發(fā)生上肢淋巴水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，極大降低患者生活質(zhì)量。對(duì)于腋窩淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移癌的患者，保留腋窩行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)治療[2]。

對(duì)于乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)，目前公認(rèn)聯(lián)合應(yīng)用核素示蹤劑法和藍(lán)色染料法優(yōu)于單用其中任何一種[3]。但由于核素材料特殊性等一系列無(wú)法克服的問(wèn)題[4]，目前前哨淋巴結(jié)活檢示蹤技術(shù)的示蹤劑由亞甲藍(lán)[5]為代表的第一代發(fā)展到以納米碳[6]為代表的新一代示蹤劑。本研究通過(guò)比較亞甲藍(lán)與納米碳兩種示蹤劑在前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中染色成功率，對(duì)比兩種示蹤劑是否可提高腋窩淋巴結(jié)陰性乳腺癌手術(shù)患者保留腋窩幾率，并且比較染色成功的患者術(shù)中病理結(jié)果在保證安全的前提下提高患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2016年6月至2019年1月我院收治乳腺癌保留腋窩行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)患者共118例：(1)術(shù)前穿刺病理確診單側(cè)乳腺浸潤(rùn)性癌；(2)臨床查體及術(shù)前影像學(xué)評(píng)估分期為CT1-2N0M0；(3)乳腺癌病灶未處于患側(cè)乳房外上象限；(4)明確有保腋意愿且未經(jīng)過(guò)任何針對(duì)乳腺癌術(shù)前新輔助化療或術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療等其他治療的患者。

1.2 研究方法

分組：1組(對(duì)照組)：亞甲藍(lán)注射液為示蹤劑行乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，共62例；術(shù)前15～20 min于患側(cè)乳暈旁多點(diǎn)注射亞甲藍(lán)示蹤劑。2組(實(shí)驗(yàn)組)：納米碳懸濁液為示蹤劑行乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，共56例。術(shù)前15～20 min于患側(cè)乳暈旁多點(diǎn)注射納米碳示蹤劑。兩組均行乳腺癌乳房單純切除術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。送檢術(shù)中尋及的染色成功的前哨淋巴結(jié)行冰凍病理，并根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)行手術(shù)。未染色成功患者改行乳腺癌改良根治術(shù)。

對(duì)比不同染色示蹤劑染色成功率的差異。

1.3 指標(biāo)

1.3.1 染色情況

對(duì)比1組與2組前哨淋巴結(jié)術(shù)中染色情況，術(shù)中清晰可見(jiàn)3枚及以上前哨淋巴結(jié)染色為染色成功，未見(jiàn)染色前哨淋巴結(jié)或僅可見(jiàn)1～2枚前哨淋巴結(jié)染色為染色未成功。

1.3.2 術(shù)中冰凍病理結(jié)果

前哨淋巴結(jié)冰凍病理可見(jiàn)癌組織轉(zhuǎn)移為陽(yáng)性，未見(jiàn)癌組織轉(zhuǎn)移為陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用GraphPad棱鏡軟件(GraphPad軟件公司，拉霍亞，加州，美國(guó))進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。兩組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中亞甲藍(lán)與納米碳組前哨淋巴結(jié)染的比較

亞甲藍(lán)組前哨淋巴結(jié)染色成功率為66.12%，納米碳組前哨淋巴結(jié)染色成功率為83.92%。納米碳組染色成功率顯著高于亞甲藍(lán)組，見(jiàn)表1。

表1 術(shù)中亞甲藍(lán)與納米碳組前哨淋巴結(jié)染色的比較

2.2 染色成功前哨淋巴結(jié)術(shù)中病理結(jié)果的比較

亞甲藍(lán)組染色成功的前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性率為29.27%，納米碳組染色成功前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性率為27.66%，納米碳組與亞甲藍(lán)組染色前哨淋巴結(jié)術(shù)中病理回報(bào)陽(yáng)性率大致相同，數(shù)據(jù)結(jié)果未見(jiàn)因選擇染色方法不同而造成前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性率的明顯改變，表明本實(shí)驗(yàn)中納米碳混懸液與傳統(tǒng)亞甲藍(lán)注射液比較試劑不影響冰凍病理結(jié)果，見(jiàn)表2。

表2 染色成功前哨淋巴結(jié)術(shù)中病理結(jié)果的比較

3 討 論

目前已公認(rèn)，乳腺癌手術(shù)清掃前哨淋巴結(jié)陰性患者的腋窩淋巴結(jié)，并不能對(duì)患者帶來(lái)生存獲益[7]。前哨淋巴結(jié)活檢病理陰性保腋手術(shù)，可減少患者行腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)造成的各種并發(fā)癥，可提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)成為乳腺外科手術(shù)研究熱點(diǎn)與焦點(diǎn)。隨著臨床及科研研究的不斷進(jìn)步，不斷有新的前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)出現(xiàn)并應(yīng)用于臨床試圖代替?zhèn)鹘y(tǒng)亞甲藍(lán)染色示蹤，如納米碳、近紅外線熒光染料法[8]、超聲造影[9]及超順磁性氧化鐵[10]等，而諸多新技術(shù)新材料這種，納米碳示蹤劑在臨床應(yīng)用前景最為廣泛。

納米碳示蹤劑比較亞甲藍(lán)示蹤劑，在同樣操作簡(jiǎn)單方便的基礎(chǔ)上，腋窩前哨淋巴結(jié)染色更確切，染色成功率更高。如本研究數(shù)據(jù)所示，納米碳示蹤劑染色52例患者中僅9例失敗，染色成功率達(dá)83.92%，較傳統(tǒng)亞甲藍(lán)染色示蹤劑成功率(66.12%)提高大約17.8%(P= 0.027)。表明臨床應(yīng)用納米碳示蹤劑可使乳腺癌術(shù)中更好顯示腋窩前哨淋巴結(jié)，從而避免因亞甲藍(lán)染色不成功導(dǎo)致腋窩前哨淋巴結(jié)陰性患者清掃腋窩未能保腋。進(jìn)一步證明臨床應(yīng)用納米碳示蹤劑可提高患者保腋成功率，避免如腋窩神經(jīng)損傷導(dǎo)致感覺(jué)異常、運(yùn)動(dòng)功能異常及腋窩淋巴管損傷導(dǎo)致上肢淋巴水腫等嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量并發(fā)癥。

同時(shí)，納米碳示蹤劑與亞甲藍(lán)示蹤劑在染色成功前哨淋巴結(jié)病理回報(bào)陽(yáng)性腋窩淋巴結(jié)比例大致相同，P= 0.867，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。數(shù)據(jù)分析表明：納米碳示蹤劑較傳統(tǒng)亞甲藍(lán)示蹤劑對(duì)于前哨淋巴結(jié)的病理結(jié)果無(wú)干擾。所以，納米碳示蹤劑提高患者保腋成功率是因?yàn)榧{米碳示蹤劑較傳統(tǒng)亞甲藍(lán)示蹤劑同樣簡(jiǎn)單、易操作、無(wú)副作用的基礎(chǔ)上，更易對(duì)前哨淋巴結(jié)染色，使得臨床手術(shù)醫(yī)生更容易在術(shù)中找到腋窩前哨淋巴結(jié)，提高保腋手術(shù)成功率，減少了因術(shù)中未尋及染色的前哨淋巴結(jié)使患者喪失保留腋窩的機(jī)會(huì)。當(dāng)然，染料聯(lián)合核素法是前哨淋巴結(jié)檢出率最高的方法。因核素特殊性，目前無(wú)法在各醫(yī)院廣泛開(kāi)展。

綜上所述，本研究提示納米碳示蹤劑因其使用簡(jiǎn)單、易操作、無(wú)副作用在乳腺外科臨床手術(shù)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中得以廣泛應(yīng)用。而其較傳統(tǒng)亞甲藍(lán)示蹤劑腋窩淋巴結(jié)染色率更高的優(yōu)點(diǎn)，可提高乳腺癌患者手術(shù)保腋成功率，顯著提高患者生活質(zhì)量。納米碳比較亞甲藍(lán)是更好的前哨淋巴結(jié)染色示蹤劑。