周善磊，章詩琪，鄧大同

近年來，2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)逐年升高，如何在早期有效發(fā)現(xiàn)進而及早治療其慢性并發(fā)癥已成為當今國內(nèi)外學者密切關注的課題。糖尿病腎臟病變(diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病主要慢性并發(fā)癥之一，當前臨床上常以尿白蛋白肌酐比值(urinary albumin to creatinine ratio，UACR) 作為臨床DKD的早期診斷指標[1]。Sudoscan儀作為一種新型的電導分析儀，不僅可以通過導電性來評估糖尿病周圍神經(jīng)病變[2]，還可以評價糖尿病腎臟病變的發(fā)生風險[3]。目前國內(nèi)外研究主要傾向于應用Sudoscan儀來評估糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病心血管自主神經(jīng)病變及代謝綜合征等的發(fā)病風險。該研究主要探討Sudoscan儀檢測的泌汗功能與 T2DM 患者UACR之間的相關性，旨在為篩查T2DM人群中DKD的發(fā)病情況提供新的思路。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取2019年5～9月在本院內(nèi)分泌科住院的300例T2DM患者。根據(jù)患者是否伴有泌汗功能異常(采用Sudoscan儀檢測)進行分組，雙手電導率(hand electrochemical skin conductance，HESC)>60 μs且雙腳電導率(foot electrochemical skin conductance，F(xiàn)ESC)>70 μs為泌汗功能正常組(NSF組，n=125)；HESC≤60 μs或FESC≤70 μs為泌汗功能異常組(ASF組，n=175)。納入標準：① 符合WHO 1999年糖尿病診斷標準。② 年齡在18歲以上。排除標準：① 糖尿病急性并發(fā)癥患者；② 心臟起搏器、支架植入患者；③ 合并脊柱外傷及脊柱骨病，曾做過截肢手術的患者；④ 合并痛風、嚴重心臟、肝臟、腎臟、惡性腫瘤及精神疾病的患者。⑤ 1型糖尿病、尿路感染、月經(jīng)期及妊娠期女性患者。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 尿白蛋白/肌酐比值(UACR)及生化指標檢測所有患者均由同一操作者按標準流程測量身高、體質(zhì)量、血壓。體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高 (m2)。留取隨機尿，充分混勻后離心，取上清液，免疫比濁法測定尿白蛋白濃度，Benedict-Behre法測定尿肌酐濃度，計算二者比值得到UACR；隔日再按照上述方法重新留取一次尿標本，取兩份尿標本UACR的平均值。留取患者空腹靜脈血，以葡萄糖氧化酶法檢測患者空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)；以高效液相色譜法檢測患者糖基化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)；應用酶比色法測定患者血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，SCr)及血尿酸(uric acid，UA)水平。

1.3 Sudoscan檢測Sudoscan檢測儀(Impeto Medical，法國)檢測雙手及雙腳的電化學皮膚電導率作為評估泌汗功能的指標。具體方法：囑患者脫鞋襪后雙腳站立于足電極板，雙手(注意勿涂抹護手霜，除去戒指等飾品)壓在手電極板上，操作者輸入患者一般基本信息后，點擊SCAN鍵開始掃描，囑患者在測試過程中不要移動雙手及雙腳，3 min后出結果、打印報告。所有患者在Sudoscan檢測過程中均無不適癥狀。

2 結果

2.1 兩組一般資料及生化指標比較兩組性別、BMI、收縮壓、舒張壓、HbA1c、FBG及C肽相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與NSF組相比，ASF組年齡、糖尿病病程、UACR、Scr升高，而HESC、FESC降低(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 兩組一般資料及生化指標

2.2 泌汗功能與其他相關指標的Spearman分析分別以HESC、FESC為因變量，以糖尿病病程、UACR、Scr、FBG、HbA1c及C肽等為自變量，行Spearman相關分析，結果顯示：HESC、FESC均與糖尿病病程、UACR、Scr呈負相關 (P<0.01，P<0.05)。見表2。

表2 泌汗功能與相關指標的 Spearman相關分析(rs)

2.3 多因素線性回歸模型分析與泌汗功能相關的獨立因素分別以HESC、FESC為因變量，以年齡、糖尿病病程、UACR、Scr、收縮壓、舒張壓、FBG、HbA1c及C肽等為自變量，行多因素線性回歸模型分析，結果顯示：糖尿病病程、UACR是HESC的影響因素，糖尿病病程、UACR、Scr是FESC的影響因素，見表3。

表3 以HESC和FESC為因變量的多元逐步線性回歸分析

2.4 HESC和FESC對DKD的篩查價值本研究以UACR作為診斷DKD的標準，以HESC和FESC繪制ROC曲線，見圖1，其曲線下面積(area under curve，AUC)分別為58.7%和59.8%，特異度分別為64.3%和70.5%，敏感度分別為57.2%和65.6%，見表4。

圖1 HESC和FESC篩查DKD的ROC曲線

表4 HESC和FESC對DKD的篩查價值

3 討論

研究[4]表明DM是慢性腎臟疾病和終末期腎病的常見原因。DKD診斷標準主要包括UACR和eGFR水平[5]。隨機尿UACR大于30 mg/g即可認為合并腎臟損傷，而UACR處于30～300 mg/g提示為微量白蛋白期，是DKD的早期標志[1]。T2DM患者發(fā)病時可能已經(jīng)存在微量白蛋白尿，因此T2DM患者應當在診斷初期就需要進行DKD的篩查。但臨床上DKD患者在病程早期基本無臨床癥狀，并且其UACR檢測結果往往為陰性，另外UACR易受到包括尿路感染、血壓、運動等諸多因素的干擾，因此UACR在診斷DKD方面可能存在一定的局限性，亟需一種快速、無創(chuàng)、客觀、可靠的篩查方法來早期識別DKD。

Sudoscan儀是一種便捷無創(chuàng)的設備，其工作原理為：通過對手足的皮膚施加逐漸遞增的直流低電壓(<4 V)，電流穿過不銹鋼傳感器，吸引來自手掌和足底汗腺中的氯離子，從而形成氯離子電流；低電壓下，皮膚的角質(zhì)層是絕緣的電容器，因此只有汗腺管有氯離子轉運，這確保了檢測到的只是汗腺功能；逐漸增加電壓，獲得相應增加的電流，將檢測到的電流與電壓差繪制曲線，斜率為電化學皮膚電導率(electrochemical skin conductance，ESC)；斜率越大提示神經(jīng)功能越好。Sudoscan儀器操作方便，受試者只需將手足分別放置至相應電極板上，操作者僅需輸入患者的基本信息，其正常參考范圍沒有年齡、性別及種族差異[6]，且重復性好[7]。有多項研究[8-9]證實，Sudoscan儀在檢測糖尿病周圍神經(jīng)病變方面的敏感性和特異性均較高；另有研究[2]證實，Sudoscan檢測小神經(jīng)病變診斷性能與皮膚活檢相當。基于糖尿病周圍神經(jīng)病變與DKD均為常見的DM相關微血管并發(fā)癥，黃雪 等[10]研究發(fā)現(xiàn)Sudoscan儀可輔助用于T2DM患者DKD的早期風險篩查。

早有研究[11-12]證實，隨著糖尿病病程的延長，血管內(nèi)皮細胞的損傷越來越嚴重，引起糖尿病周圍神經(jīng)病變的風險也隨之顯著增加。DKD的發(fā)病機制包括氧化應激、炎癥反應、腎臟血流動力學變化等[13]，DKD與糖尿病周圍神經(jīng)病變均屬于糖尿病微血管并發(fā)癥，兩者在發(fā)病機制及發(fā)生發(fā)展上均具有一致性，因此，泌汗功能障礙的患者更容易合并腎臟病變。研究[3]證實，與不合并DKD 的T2DM 患者相比，DKD 患者的HESC和FESC均減低，HESC、FESC與eGFR 降低明顯相關。本研究結果顯示糖尿病病程、UACR、Scr均是泌汗功能的影響因素,與上述研究結果一致。

多項研究[10,14]均可證實Sudoscan儀評估 T2DM 患者DKD的有效性。Ozaki et al[14]研究發(fā)現(xiàn)在中國人群中可應用Sudoscan儀檢測DKD，其敏感性94%，特異性78%。黃雪 等[10]研究證實Sudoscan 檢測指標與腎功能損傷顯著相關，以HESC篩查DKD，其特異度及敏感度均為57.6%；以FESC篩查DKD，其特異度為71.9%，敏感度為35.2%。而本研究分別以HESC和FESC篩查DKD，其特異度分別為64.3%和70.5%，敏感度分別為57.2%和65.6%。推測研究結果的差異可能與病例數(shù)、課題設計、入排標準等因素相關。

綜上所述，在T2DM患者中，UACR與泌汗功能呈負相關，提示Sudoscan檢測的泌汗功能對于篩查T2DM人群DKD的患病個體具有一定的價值。但本研究存在以下不足之處：首先本研究為橫斷面研究；其次本研究為單中心研究。下一步可能需要開展多中心的前瞻性研究來進一步評估UACR與泌汗功能的相關性。