楊 成

（德州市德城區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心醫(yī)學(xué)影像科 山東 德州 253017）

病理解剖和病理生理：室間隔在胚胎期由心室底壁組織向上凸起形成一個(gè)較厚的半月形肌性嵴，稱室間隔肌部，此隔不斷向心內(nèi)膜墊方向伸展，上緣凹陷與心內(nèi)膜墊之間留有一孔，稱室間孔，使左右心室相通[1]。孕第7周末，由一對(duì)球嵴對(duì)向生長融合，同時(shí)向下延伸，分別與室間隔肌部的前緣和后緣融合，關(guān)閉了室間孔上部的大部分；室間孔的其余部分由心內(nèi)膜墊的組織封閉，形成了室間隔膜部[2]。室間隔封閉后，肺動(dòng)脈干與右心室相通，主動(dòng)脈干與左心室相通，此處是室間隔缺損最常見部位，也是本課題重點(diǎn)研究之處。病因尚不完全明了，主要因素包括染色體異常，病毒感染，慢性酒精性中毒，笨丙酮尿癥等因素有關(guān)[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1 月—2018年12月，我院超聲科在40000余名孕婦中共篩查出280例單純室間隔膜部缺損（VSD）的胎兒。孕婦年齡范圍在18～35歲，平均年齡為26.5歲；妊娠孕周范圍在22～30周，平均孕周26周。此范圍胎兒心臟發(fā)育已趨向完善，心臟結(jié)構(gòu)顯示清晰，而且胎兒活動(dòng)度較大，易于顯示各個(gè)切面，胎兒心臟及大血管結(jié)構(gòu)更加清晰。當(dāng)胎兒心臟室間隔有缺損時(shí)能清晰顯示回聲失落、殘端回聲增強(qiáng)，雙向穿隔彩色血流能做出可靠地產(chǎn)前診斷。所選取的孕婦均取得其知情同意，均為單胎妊娠，單純室間隔膜部缺損（VSD）。排除心內(nèi)外其他畸形及染色體異常。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 （1）出生前使用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀HD-FLOW功能，腹部凸陣探頭，頻率3～6MHZ。選用胎兒心臟檢查條件，孕婦采用仰臥位或側(cè)位，探頭置于孕婦的腹壁進(jìn)行滑動(dòng)，縱切對(duì)胎兒的脊柱進(jìn)行掃查，然后將探頭旋轉(zhuǎn)90度，橫切胎兒胸部以獲得清晰心臟四腔切面。對(duì)局部進(jìn)行放大，轉(zhuǎn)動(dòng)探頭，常規(guī)取胎兒四腔心，五腔心，左右心室流出道長軸，大動(dòng)脈短軸，主動(dòng)脈弓及動(dòng)脈導(dǎo)管弓長軸，上下腔長軸，上下腔長軸靜脈切面，觀察胎兒心臟解剖結(jié)構(gòu)及血流狀況。（2）彩色多普勒HD-FLOW功能優(yōu)勢(shì)：針對(duì)低速血流較敏感，靈敏度高，并且具有血流方向性，有效提高了胎兒時(shí)期室間隔缺損口＜3mm的檢出率，減少了漏診率。（3）出生后使用GE Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀，12S、心臟探頭，選擇安靜仰臥狀態(tài)。

1.2.2 方法 （1）胎兒室間隔膜部缺損（VSD）診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎兒心臟超聲檢查容易受到孕周、胎兒體位及孕婦腹壁等的影響，故本研究采用2個(gè)切面發(fā)現(xiàn)室間隔回聲中斷斷端回聲增強(qiáng)，或1個(gè)切面發(fā)現(xiàn)室間隔回聲中斷及彩色多普勒血流顯像缺損處出現(xiàn)雙向分流信號(hào)。（2）胎兒室間隔膜部缺損（VSD）自然閉合診斷標(biāo)準(zhǔn)：出生后心臟超聲切面未發(fā)現(xiàn)室間隔回聲中斷及彩色多普勒發(fā)現(xiàn)過隔血流為胎兒室間隔診斷標(biāo)準(zhǔn)，盡量避免假陽性診斷結(jié)果。（3）以產(chǎn)前診斷胎兒室間隔為研究起始點(diǎn)并追蹤隨訪至胎兒出生后3年，以室間隔自然閉合或接受手術(shù)治療為觀察終點(diǎn)。心臟超聲隨訪方案：出生前每隔4周復(fù)查一次胎兒心臟超聲，出生后1個(gè)月常規(guī)復(fù)查心臟彩超，針對(duì)室缺口≤5mm嬰兒每6個(gè)月復(fù)查一次心臟超聲檢查，直至1歲后每年復(fù)查一次心臟超聲到3歲；對(duì)室缺口＞5mm嬰兒嚴(yán)格隨訪心臟超聲，每3個(gè)月復(fù)查一次心臟超聲檢查，出現(xiàn)病情變化，及時(shí)治療及手術(shù)干預(yù)。（4）根據(jù)胎兒室間隔直徑大小分為三組：≤3.0mm組，3.0～5.0mm組，≥5.0mm組。根據(jù)膜部缺口的大小，比較不同組別之間的自然閉合率的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

臨床抽取280例孕22～30周，排除心內(nèi)外其它畸形及染色體異常，單純室間隔膜部缺損（VSD）的胎兒，其中≤3.0mm 121人，3年閉合率97.5%；3.0～5.0mm 126人，3年閉合率92.8%；≥5.0mm 33人，3年閉合率達(dá)到63.6%.見表1與表2。

表1 胎兒膜部室間隔缺損口寬度對(duì)照表

表2 出生后膜部室間隔缺損（VSD）自然閉合率跟蹤隨訪表

≤3.0mm組與3.0～5.0mm組間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；≤3.0mm組與≥5.0mm組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；3.0～5.0mm組與≥5.0mm組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

3 討論

先天性心臟病是最常見的出生缺陷之一，衛(wèi)生部出生缺陷監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示我國先天性心臟病發(fā)生率居所有出生缺陷之首，而膜部室間隔缺損（VSD）是最常見的簡單先天性心臟病[4]。隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)的提高，胎兒先心病檢出率也明顯增高[5]。由于胎兒時(shí)期左右心室間壓差小，分流速度慢，不易檢出。而HD-FLOW對(duì)低速血流較敏感，靈敏度高，并且具有血流方向性，能有效提高胎兒時(shí)期室間隔膜部小缺損的檢出率，減少漏診率，所以本研究針對(duì)280例胎兒室間隔膜部缺損寬度以及出生后跟蹤隨訪膜部缺損的自然閉合率進(jìn)行分析，隨訪結(jié)果顯示：3年內(nèi)膜部室缺≤3.0mm組，自然閉合率97.5%；3.0～5.0mm組，自然閉合率92.8%；≥5.0mm組，自然閉合率63.6%。其中，膜部缺損寬度≥5.0mm對(duì)照組中2例因肺部感染合心率衰竭而死亡，死亡率6.06%，分析原因可能與治療條件有限和家屬護(hù)理不到位有關(guān)而導(dǎo)致死亡；兩組研究組中17例均于不同年齡進(jìn)行手術(shù)治療，預(yù)后良好；5例未采取干預(yù)措施。

結(jié)合產(chǎn)后3年研究人群的最終結(jié)果研究顯示：孕期室間隔膜部缺損口≤5.0mm，出生后自然閉合率較高，生后給予醫(yī)學(xué)干預(yù)普遍預(yù)后良好；室間隔膜部缺損口≥5.0mm孕期應(yīng)充分做好醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，適時(shí)選擇終止妊娠或手術(shù)治療。

此研究課題一是為臨床終止妊娠提供了寶貴的科學(xué)診斷依據(jù)，降低了妊娠終止率；二是為孕婦及家庭提供了科學(xué)合理的產(chǎn)前咨詢服務(wù)，減少了孕婦的恐慌及心理壓力，對(duì)提高轄區(qū)出生人口素質(zhì)具有重要意義。