陳解南 周新衛(wèi) 彭冬紅 黃鐘情★

大腦后動(dòng)脈瘤是指大腦后動(dòng)脈內(nèi)腔的局限性異常擴(kuò)大引起的動(dòng)脈壁的一種瘤狀突出［1］。臨床研究表明大腦后動(dòng)脈瘤多數(shù)由于腦動(dòng)脈管壁局部先天性缺陷與腔內(nèi)壓力增高引起，從而引起囊性膨出，是后循環(huán)蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因。對(duì)于瘤體體積≤7 mm的小型未動(dòng)脈瘤，其破裂風(fēng)險(xiǎn)較低，宜采取保守治療［2］。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)影像術(shù)的不斷發(fā)展和國(guó)人健康意識(shí)的提高，小型動(dòng)脈瘤的檢出率增高，且全球成年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者中66%為小型動(dòng)脈瘤。與顱內(nèi)其他部位的動(dòng)脈瘤相比，大腦后動(dòng)脈瘤臨床上較少見(jiàn)且具有獨(dú)特的臨床特點(diǎn)［3］。因此，本研究以大腦后動(dòng)脈瘤患者作為對(duì)象，探討大腦后動(dòng)脈瘤破裂危險(xiǎn)因素及影像學(xué)評(píng)估價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2008年7月至2018年3月大腦動(dòng)脈瘤患者87例作為對(duì)象，所有患者入院后均完成CTA和/或DSA檢查，并在CTA和/或DSA上采集動(dòng)脈瘤幾何學(xué)參數(shù)，包括：瘤體寬度、瘤頸寬度、瘤體高度、載瘤動(dòng)脈直徑及動(dòng)脈瘤形態(tài)。在電子病例庫(kù)中回顧性采集患者高血壓、腦血管病家族史等。術(shù)前，根據(jù)動(dòng)脈瘤是否破裂分為破裂組和非破裂組。破裂組32例，男11例，女21例，年齡（27～84）歲，平均（56.11±4.53）歲；未破裂組55例，男19例，女36例，年齡（26～84）歲，平均（49.79±4.58）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)外科手術(shù)或DSA檢查確診；②符合手術(shù)夾閉或介入栓塞治療適應(yīng)證，且患者均可耐受；③患者或患者家屬已簽署知情同意書(shū)；④隨訪時(shí)間6～14個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷性動(dòng)脈瘤；②伴發(fā)夾層動(dòng)脈瘤、血管畸形者；③動(dòng)脈瘤顯影較差或伴有血管痙攣明顯者；④失訪或隨訪時(shí)間不足6個(gè)月。

1.2 方法

①CTA、DSA檢查方法同我們的既往報(bào)道相仿［4-6］。②手術(shù)夾閉治療：采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，顯微鏡下采用翼點(diǎn)入路，必要時(shí)離斷顴弓以充分暴露術(shù)野，但手術(shù)基本原則是盡量減少腦組織牽拉，充分解剖腦底池和盡早暴露載瘤動(dòng)脈近端。顯微鏡下分開(kāi)腦池，分離并暫時(shí)性阻斷載瘤動(dòng)脈，確定與相鄰動(dòng)脈、穿支血管關(guān)系，銳性分離動(dòng)脈瘤頸部，選擇合適瘤夾完成瘤頸的夾閉，夾閉完畢后采用罌粟堿濕敷血管。③介入栓塞：患者全身靜脈麻醉后，采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，置動(dòng)脈鞘，結(jié)合CTA先行全腦血管造影，確定動(dòng)脈瘤的部位、大小、形狀，并以此形成不同的治療策略：①對(duì)于囊狀動(dòng)脈瘤，瘤頸窄且位于P1、P2段時(shí)，則行單純彈簧圈囊內(nèi)栓塞；如果瘤頸寬，可行球囊或支架輔助栓塞，盡量保留載瘤動(dòng)脈；對(duì)于P3、P4段動(dòng)脈瘤，若無(wú)法保留載瘤動(dòng)脈，可行載瘤動(dòng)脈閉塞。②對(duì)于梭形動(dòng)脈瘤，先行動(dòng)脈瘤囊內(nèi)栓塞，邊栓塞邊退出微導(dǎo)管，后行載瘤動(dòng)脈閉塞；對(duì)于閉塞載瘤動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)較大者，可行支架輔助栓塞或單純支架置入術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，采用Logistics回歸分析大腦后動(dòng)脈瘤的破裂危險(xiǎn)因素；用改良Rankin量表評(píng)分（modified rankin scale，MRS）評(píng)估預(yù)后。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦后動(dòng)脈瘤破裂危險(xiǎn)因素分析

87患者共發(fā)現(xiàn)121個(gè)動(dòng)脈瘤，大腦后動(dòng)脈瘤94個(gè)（伴發(fā)前循環(huán)動(dòng)脈瘤17個(gè)，伴發(fā)椎-基底動(dòng)脈瘤10個(gè)），破裂組35個(gè)動(dòng)脈瘤，未破裂組59個(gè)動(dòng)脈瘤。單因素Logistic回歸分析顯示大腦后動(dòng)脈瘤破裂與瘤體寬度、瘤頸寬度、瘤體高度無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）（表1）；與大腦后動(dòng)脈瘤的形態(tài)、載瘤動(dòng)脈直徑及患者具有高血壓、腦血管病家族史具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；多因素Logistic回歸分析顯示大腦后動(dòng)脈瘤破裂危險(xiǎn)因素為動(dòng)脈瘤的形態(tài)及患者具有高血壓、腦血管病家族史。見(jiàn)表2。

表1 大腦后動(dòng)脈瘤破裂危險(xiǎn)單因素分析［（±s），mm］Table 1 Single factor analysis of the risk of posterior cerebral aneurysm rupture［（±s），mm］

表1 大腦后動(dòng)脈瘤破裂危險(xiǎn)單因素分析［（±s），mm］Table 1 Single factor analysis of the risk of posterior cerebral aneurysm rupture［（±s），mm］

組別破裂組（n=35）未破裂組（n=59）χ2/t值P值瘤體寬度3.20±0.69 3.19±0.68 1.213 0.632瘤頸寬度2.89±0.73 2.90±0.75 0.756 0.598瘤體高度3.44±0.64 3.45±0.66 0.993 0.772載瘤動(dòng)脈直徑2.19±0.23 2.00±0.43 6.413 0.044形態(tài)（囊狀）19（54.3）13（20.0）5.141 0.001高血壓16（45.7）11（18.6）6.985 0.005血管病家族史14（40.0）11（18.6）6.412 0.023

表2 大腦后動(dòng)脈瘤破裂危險(xiǎn)多因素Logistic回歸Table 2 Multivariate Logistic Regression of Risk of Posterior Cerebral Aneurysm Rupture

2.2 不同治療方法預(yù)后比較

87患者中，30例給予手術(shù)夾閉，57例給予介入栓塞治療，平均隨訪時(shí)間11.5個(gè)月。介入栓塞組，50（87.7）例患者術(shù)后隨訪改良Rankin量表評(píng)分≤2（圖1）；手術(shù)夾閉組，20（66.7%）例患者術(shù)后隨訪改良Rankin量表評(píng)分≤2。見(jiàn)表3。

表3 大腦后動(dòng)脈瘤治療結(jié)果［n（%）］Table 3 Treatment results for posterior cerebral aneurysms［n（%）］

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血是大腦后動(dòng)脈瘤破裂最常見(jiàn)的并發(fā)癥，但并不是所有的動(dòng)脈瘤都會(huì)破裂。普遍認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的破裂與其位置、大小、吸煙及年齡有關(guān)，不同原因還能相互作用、相互影響［7-8］。本研究結(jié)果說(shuō)明大腦后動(dòng)脈瘤破裂的影響因素較多：①動(dòng)脈瘤形態(tài)。動(dòng)脈瘤形態(tài)是動(dòng)脈瘤破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)于瘤體形態(tài)不規(guī)則患者，破裂發(fā)生率越高；對(duì)于瘤體形態(tài)較為規(guī)則者，病情趨于穩(wěn)定，瘤體不易破裂［9］。②高血壓。高血壓是血流動(dòng)力學(xué)改變的一種反映，血壓增高將會(huì)增加顱內(nèi)動(dòng)脈分叉部位血管壁剪切力。同時(shí)，持續(xù)的高血壓將會(huì)引起血管壁受損，增加動(dòng)脈瘤的發(fā)生、發(fā)展。既往研究表明高血壓能引起動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，引起血管活性物質(zhì)失衡，增加機(jī)體炎癥反應(yīng)，影響受損血管修復(fù)，當(dāng)血壓達(dá)到一定的閾值后，則會(huì)引起動(dòng)脈瘤破裂［10］。③腦血管病家族史。腦血管病家族史對(duì)動(dòng)脈瘤破裂的影響相對(duì)較小，但是對(duì)于伴有腦血管病家族史患者動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率高于無(wú)腦血管病家族史者。

目前，臨床上對(duì)于大腦后動(dòng)脈瘤患者常采用手術(shù)夾閉或介入栓塞治療［10-11］。近年來(lái)，憑借其微創(chuàng)、安全以及精準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)，正逐漸成為該部位動(dòng)脈瘤的首選治療方案。雖然PCA動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)式較多（如選擇單純動(dòng)脈瘤囊內(nèi)栓塞、支架或球囊輔助栓塞、閉塞瘤體和載瘤動(dòng)脈等），但總體可分為閉塞載瘤動(dòng)脈與保留載瘤動(dòng)脈兩種方法［3，9］。血管內(nèi)栓塞治療也存在以下缺點(diǎn)：①?gòu)?fù)發(fā)率較高，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于同時(shí)具有手術(shù)和栓塞指征的破裂動(dòng)脈瘤，栓塞治療和手術(shù)相比，其相對(duì)和絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別降低了22.6%、7.4%，但復(fù)發(fā)率較高，為10%～20%［12］；②對(duì)于動(dòng)脈瘤近端中重度狹窄或微導(dǎo)管無(wú)法到達(dá)的遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤，則不宜進(jìn)行血管內(nèi)介入栓塞。

綜上所述，大腦后動(dòng)脈瘤的形態(tài)以及患者具有高血壓、腦血管病家族史是大腦后動(dòng)脈瘤的破裂危險(xiǎn)因素，手術(shù)夾閉或介入栓塞治療大腦后動(dòng)脈瘤患者能獲得良好的預(yù)后。