高素穎 張會玲 于凱 冀瑞俊 王擁軍 朱東磊

同型半胱氨酸(Hcy)是體內(nèi)甲硫氨酸代謝的中間產(chǎn)物去甲基化形成的,高水平Hcy可對血管內(nèi)皮細胞造成直接損害,促進血栓和動脈粥樣硬化發(fā)生[1-2]。高同型半胱氨酸血癥(hHcy)患病率較高[3-4],有研究證實hHcy與腦卒中的發(fā)生、發(fā)展密切相關,是誘發(fā)急性缺血性腦卒中(AIS)的高危因素之一[5-6]。hHcy作為AIS發(fā)病的獨立危險因素已被證實,但hHcy與AIS結局預后間的關系結論不一[7-8],我們通過對任丘康濟新圖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科4 048例AIS患者的臨床資料進行回顧性分析,探討AIS患者入院時血漿Hcy水平與出院結局的關系,以期為AIS二級預防提供科學依據(jù)。

對象與方法

1.對象：2014年1月～2018年11月于任丘康濟新圖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的AIS患者4 048例,納入標準：(1)年齡>18歲；(2)卒中發(fā)病時間≤7天；(3)符合《中國急性缺血性腦血卒中診治指南2014》中的診斷標準[9],并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診。排除標準：(1)有嚴重意識障礙、精神癥狀、失語、聽力損害等不能配合檢查；(2)既往有精神及心理疾病史；(3)出血性腦血管疾病史；(4)合并慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進或血液系統(tǒng)疾病等；(5)有自身免疫系統(tǒng)疾病。按出院結局將所有患者分為結局良好組(3 213例,79.37%)和結局不良組(835例,20.63%)；按Hcy水平分為低Hcy組(<15 μmol/L,1 723例)、中Hcy組(15～30 μmol/L,1 779例)、高Hcy組(>30 μmol/L,546例)。本研究經(jīng)任丘康濟新圖醫(yī)院倫理委員會審核通過,患者或家屬均簽署知情同意書。

2.方法

(1)一般資料和臨床資料收集：收集所有患者的一般資料(包括性別、年齡、教育程度)和臨床資料[包括高血壓病、糖尿病、高脂血癥、腦卒中、心房顫動及冠心病病史、吸煙及過量飲酒史、使用抗血小板藥物、頸動脈斑塊形成及頸動脈狹窄情況、收縮壓、舒張壓和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分]。

(2)實驗室檢查：所有患者禁食12 h后抽取靜脈血6 ml,采用AU400全自動生化檢測儀檢測空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、脂蛋白a、Hcy、尿酸(UA)、胱抑素C水平；采用SF-8000全自動凝血測試儀測定纖維蛋白原(FIB)水平。

(3)出院結局不良的判定標準：患者出院時由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對其生活自律程度進行評估,參照改良Rankin量表(mRS)中有關生活依賴程度標準進行評分,mRS評分0～2分為結局良好,≥3分為結局不良。

結 果

1.結局良好組與結局不良組患者一般資料、臨床資料和實驗室檢查結果比較：與結局良好組比較,結局不良組男性、初中及以上文化程度、有糖尿病、高脂血癥、腦卒中、心房顫動及冠心病病史、吸煙及過量飲酒史、使用抗血小板藥物、有頸動脈斑塊形成及頸動脈狹窄患者比例及入院時收縮壓、舒張壓、NIHSS評分、FIB、FPG、TG、LDL-C、脂蛋白a、Hcy、UA、胱抑素C水平均較高,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 結局良好組與結局不良組患者的一般資料、臨床資料和實驗室檢查結果比較[M(P25,P75)]

2.不同Hcy水平AIS患者的出院結局比較:低、中、高Hcy組患者出院結局不良發(fā)生率分別為18.11%(312/1 723)、22.37%(398/1 779)、22.89%(125/546),AIS患者出院結局不良的發(fā)生率隨Hcy水平升高而升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

3.AIS患者出院結局不良發(fā)生的危險因素分析：Logistic回歸分析結果顯示,男性、高齡、文化程度較低、未使用抗血小板藥物、頸動脈狹窄、高NIHSS評分及收縮壓、LDL-C、Hcy升高是AIS患者出院結局不良的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 AIS患者出院結局不良發(fā)生的危險因素分析

4.Hcy水平與AIS患者出院結局不良的logistic回歸分析結果：與低Hcy組比較,中Hcy組和高Hcy組AIS患者發(fā)生出院結局不良的OR值分別為1.303(95%CI1.104～1.538，P=0.007和2.343(95%CI1.062～3.697、P=0.014)。

討 論

Hcy是體內(nèi)代謝過程產(chǎn)生的含硫氨基酸,已被多項研究證實與腦卒中的發(fā)生和預后有關[7-10]，其原因可能與血漿Hcy損傷血管內(nèi)皮細胞、增加血小板聚集、破壞血管內(nèi)膜相關[11-13],進而引起動脈粥樣硬化,在急性腦梗死的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。Wu等[5]將入院的腦卒中患者分為低Hcy組(<15 μ/molL)和高Hcy組(>15 μmol/L),結果發(fā)現(xiàn)高Hcy組患者的出院結局不良發(fā)生率明顯高于低Hcy組(OR=1.08,95%CI1.04～1.13,P<0.05)。國鈺梅等[14]的回顧性研究結果顯示,AIS患者出院結局不良組血漿Hcy水平高于出院結局良好組,且hHcy可增加出院結局不良的發(fā)生風險(OR=2.396,95%CI1.414～4.062,P<0.05)。楊慧[15]的研究顯示,急性腦梗死患者血漿Hcy水平較對照組升高。本研究根據(jù)入院時血漿Hcy水平將4 048例患者分為低、中、高Hcy組，3組患者出院結局不良發(fā)生率分別為18.11%、22.37%、22.89%，提示隨著Hcy水平升高，出院結局不良發(fā)生率也升高；與低Hcy組比較,中Hcy組和高Hcy組的OR值分別為1.303(95%CI1.104～1.538，P=0.007)和2.343(95%CI1.062～3.697，P=0.014),出院結局不良的發(fā)生的風險增加，與既往研究結果基本一致[4，13]。本研究結果顯示,出院結局不良組AIS患者入院時Hcy水平明顯高于出院良好組，且出院結局不良組患者年齡較大；多因素logistic回歸分析結果顯示,男性、高齡、文化程度較低、未使用抗血小板藥物、頸動脈狹窄、收縮壓升高、高NIHSS評分、LDL-C升高是AIS患者出院結局不良的獨立危險因素；因此,積極應用抗血小板聚集藥物、預防頸動脈狹窄、有效控制血壓、LDL-C及Hcy水平、降低NIHSS評分可降低AIS患者出院結局不良的風險。

綜上所述,Hcy在AIS的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用。大量研究表明,補充葉酸、維生素B6、維生素B12等可使血漿Hcy水平降低,從而減少AIS的發(fā)生[16]。AIS患病率、致殘率、死亡率均較高,血漿Hcy檢測簡便迅速,在基層醫(yī)院易于開展,定期檢測血漿Hcy水平可有效控制hHcy的發(fā)病率,對預防AIS及改善AIS出院不良結局有重要意義。

本研究樣本量較大,調查人群大多為城鄉(xiāng)居民,對基層AIS防治可提供重要參考價值。由于不同地域和人群存在一定差異,有待擴大區(qū)域進一步研究。本研究為回顧性研究,較前瞻性研究缺乏更明確的因果關系,還需開展更多的前瞻性研究探討hHcy引起腦卒中的具體發(fā)病機制,為腦卒中一級預防及其發(fā)生后的快速治療提供依據(jù),以期更好的預防和控制AIS發(fā)生,降低由此帶來的生活和經(jīng)濟負擔,促進人類健康。