胥學(xué)冰，張曉啟，司 迎，唐亦復(fù)，史昌乾

壞死性筋膜炎是一種罕見而嚴(yán)重的進(jìn)行性感染性疾病，表現(xiàn)為感染沿深淺筋膜迅速擴散，累及的血管栓塞，相應(yīng)的皮膚、皮下組織、筋膜組織廣泛壞死，多伴有膿毒癥，病死率達(dá)26.6%[1]。肛周壞死性筋膜炎(perianal necrotizing fasciitis,PNF)是指會陰部及其周邊的急性壞死性筋膜炎，是由多種細(xì)菌協(xié)同作用導(dǎo)致的，以肛周和會陰三角區(qū)皮膚和軟組織壞死并蔓延為特征的爆發(fā)性感染性疾病，可累及皮膚和軟組織，包括真皮、皮下脂肪和筋膜，嚴(yán)重時侵及肌肉及其他組織。其特點是早期診斷困難，臨床進(jìn)展迅速，病死率高達(dá)9%～25%，甚至更高[2]。我院應(yīng)用負(fù)壓封閉引流術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)等綜合治療17例，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2012-08至2019-08收治的肛周壞死性筋膜炎17例，其中男12例，女5例，年齡30～65歲。17例均有基礎(chǔ)疾病，其中糖尿病10例，腦血栓半身不遂4例，車禍后截癱3例。發(fā)病誘因：肛周局部皮膚破潰10例，肛周膿腫7例。17例均在外院治療7～35 d，均發(fā)熱，體溫達(dá)39 ℃以上，血象明顯升高，伴有血糖升高、離子紊亂等全身感染癥狀，其中4例出現(xiàn)腎功能不全。患者創(chuàng)面膿性分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果以大腸埃希菌、變形桿菌、梭狀芽孢桿菌、糞腸球菌等混合感染為主。

1.2 方法

1.2.1 綜合治療措施 (1)積極處理原發(fā)病，皮下注射胰島素，控制血糖；(2)根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，調(diào)整敏感抗生素；(3)營養(yǎng)支持治療，靜脈營養(yǎng)與胃腸道營養(yǎng)相結(jié)合；(4)維持水、電解質(zhì)酸堿平衡；(5)靜滴丙種球蛋白提高免疫力；(6)靜滴白蛋白、紅細(xì)胞懸液糾正低蛋白血癥、貧血；(7)維護(hù)各臟器功能治療。

1.2.2 創(chuàng)面處理 入院后加強創(chuàng)面處理，盡量清除創(chuàng)面壞死組織，用3%過氧化氫溶液、碘伏及生理鹽水沖洗創(chuàng)面，予以覆蓋銀鋅霜紗布，促進(jìn)創(chuàng)面壞死組織溶脫。待患者全身情況穩(wěn)定后，行創(chuàng)面擴創(chuàng)VSD。10例采用全身麻醉，4例行連續(xù)硬膜外麻醉，3例截癱患者未予麻醉。沿肛周及會陰部潛行腔隙切開皮膚、皮下組織，將腔隙完全暴露，徹底清除壞死組織，保留間生態(tài)組織及重要血管、神經(jīng)，確切止血，用3%過氧化氫溶液、碘伏及生理鹽水沖洗創(chuàng)面3遍，將重要血管、神經(jīng)用油紗布包裹，VSD泡沫材料充分填塞于各腔隙內(nèi)，縫合固定，生物半透性薄膜貼附密封，負(fù)壓形成良好，持續(xù)負(fù)壓吸引，負(fù)壓值0.02～0.04 mPa[3]。每日采用慶大霉素引流管，根據(jù)患者全身狀況、負(fù)壓引流量及局部創(chuàng)面異味等情況，5～8 d及時更換VSD材料。根據(jù)創(chuàng)面清潔程度多次行清創(chuàng)及VSD。待創(chuàng)面壞死組織清除，肉芽組織新鮮后，分次行自體刃厚皮移植或皮瓣轉(zhuǎn)移封閉創(chuàng)面。

1.3 結(jié)果 17例分別清創(chuàng)2～4次，更換VSD 2～5次，經(jīng)2～4次皮片移植及皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，創(chuàng)面封閉痊愈出院。患者住院30～82 d，平均45 d，隨訪6～24個月，患處均無復(fù)發(fā)，肛門功能正常。

1.4 典型病例 患者女52歲，主因骶尾、會陰、腹股溝皮膚及皮下組織壞死潰瘍1月余，于2015-05-17就診。1個月前無明顯誘因出現(xiàn)會陰、骶尾部多處皮膚發(fā)黑壞死伴高熱，體溫40 ℃，半月前壞死皮膚出現(xiàn)潰瘍創(chuàng)面，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院。既往15年前診斷“脊髓血管畸形”，術(shù)后第4胸椎以下截癱，糖尿病6年。入院時肛周及左側(cè)大陰唇見多處皮膚潰瘍，肛周皮下可探及潛行腔隙約15 cm，呈C字形，左側(cè)大陰唇皮下潛行腔隙至陰阜，腹股溝及左大腿前側(cè)，骶尾部見大片皮膚壞死(圖A、B)。入院后第2天行會陰、腹股溝、骶尾部創(chuàng)面擴創(chuàng)、負(fù)壓封閉引流術(shù)(圖C、D)，3次VSD后創(chuàng)面大部分壞死組織脫落，肉芽生長(圖E)，于入院后第35天行會陰、腹股溝及左大腿創(chuàng)面清創(chuàng)、自體皮移植術(shù)。于入院第50天行會陰、骶尾部創(chuàng)面清創(chuàng)、死骨咬除，皮瓣轉(zhuǎn)移，自體皮移植術(shù)。術(shù)后皮瓣、皮片成活良好，創(chuàng)面封閉(圖F、G)。

圖1 負(fù)壓封閉引流術(shù)修復(fù)骶尾、會陰、腹股溝皮膚及皮下組織壞死潰瘍

A、B.肛周皮下可探及潛行腔隙約15 cm，呈“C”字形，左側(cè)大陰唇皮下潛行腔隙至陰阜，腹股溝及左大腿前側(cè)，骶尾部見大片皮膚壞死；C.會陰、腹股溝創(chuàng)面擴創(chuàng)、負(fù)壓封閉引流術(shù)；D.骶尾部創(chuàng)面擴創(chuàng)、負(fù)壓封閉引流術(shù)；E.創(chuàng)面大部分壞死組織脫落，肉芽生長；F.術(shù)后皮片成活良好；G.術(shù)后皮瓣成活良好

2 討 論

肛周壞死性筋膜炎早期無特異性表現(xiàn)，常出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、局部壓痛、腫脹、皮溫升高等，與普通肛周膿腫、蜂窩織炎、丹毒癥狀類似，極易引起誤診。如果未能認(rèn)識到疾病的嚴(yán)重程度，會延誤初始清創(chuàng)，進(jìn)而延誤確定性治療。手術(shù)治療的延誤與更高的病死率相關(guān)[4]。Madhumita等[5]提出診斷肛周壞死性筋膜炎的標(biāo)準(zhǔn)，MRI檢查能更早發(fā)現(xiàn)軟組織病變，幫助臨床早期診斷[6]。本病治療成功的關(guān)鍵在于早期診斷，及時治療。手術(shù)的原則是徹底清創(chuàng)，充分引流。應(yīng)徹底探查傷口的邊緣和深度，以確保完全切除壞死組織。在清創(chuàng)過程中，應(yīng)從多個部位進(jìn)行多個組織活檢和微生物學(xué)培養(yǎng)，以確認(rèn)致病菌，指導(dǎo)敏感抗生素和抗菌敷料的選擇應(yīng)用，使用廣譜抗菌液，如0.025%次氯酸鈉或雙氧水反復(fù)沖洗傷口，但對深部組織不推薦使用雙氧水沖洗，以防發(fā)生氣體栓塞[7]。

VSD利用特殊材料覆蓋切口，并置于負(fù)壓環(huán)境下，以促進(jìn)術(shù)后早期愈合，成為近年來改進(jìn)清創(chuàng)術(shù)手術(shù)方案的方向之一[8]。將負(fù)壓封閉引流技術(shù)應(yīng)用于肛周壞死性筋膜炎清創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面的治療，可減少疼痛，加快愈合[9]。王佳妮等[10]指出VSD用于肛周壞死性筋膜炎清創(chuàng)術(shù)能促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)，可能與其促進(jìn)創(chuàng)面血管生長，加快水腫消退有關(guān)。本研究中17例經(jīng)VSD治療，創(chuàng)面均逐漸好轉(zhuǎn)，感染未再蔓延擴散，肉芽組織生長良好，療效滿意。究其原因，筆者認(rèn)為可能與以下機制有關(guān)：肛周壞死性筋膜炎最主要的治療原則是徹底清創(chuàng)引流，常規(guī)引流條引流很難達(dá)到徹底引流，負(fù)壓泡沫材料可充分填塞腔隙，避免留有無效腔，實現(xiàn)全方位持續(xù)引流，使患處的壞死組織及滲出物及時、有效被清除，極大的減少了細(xì)菌寄存、擴散的可能，減少炎癥介質(zhì)和乳酸，減輕組織水腫，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織增生[11]。VSD可影響細(xì)胞因子表達(dá)促進(jìn)創(chuàng)面更快修復(fù)，機械牽拉作用可促進(jìn)細(xì)胞增殖，促使創(chuàng)面愈合[12]。該技術(shù)用醫(yī)用泡沫及透明薄膜封閉創(chuàng)面，使患處與肛門、尿道有效隔開，減少了創(chuàng)面與外界接觸和發(fā)生感染的機會，使用方便，操作簡單，減少換藥次數(shù)，減輕患者痛苦和心理負(fù)擔(dān)。