張 瑜 吳利麗

（1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科，重慶 400037； 2.重慶航空有限責(zé)任公司航衛(wèi)中心，重慶 401120）

結(jié)直腸癌手術(shù)是臨床常見外科手術(shù)，隨著社會生活環(huán)境的變化，結(jié)直腸癌疾病的發(fā)病率逐年提高，已成為普通外科的常見疾病[1]。通過圍手術(shù)期的科學(xué)護理改善患者術(shù)后恢復(fù)效果，是促進患者加速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)[2]。加速康復(fù)外科理念（FTS）是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，將常規(guī)護理方式進行優(yōu)化，減輕患者在生理與心理上的創(chuàng)傷，改善患者術(shù)后身體狀況，以達到促進患者更快康復(fù)的目的。我院采用加速康復(fù)外科的理念對患有結(jié)直腸癌的手術(shù)患者進行主動干預(yù)，取得了可觀的效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2018年5月在我院接受治療的結(jié)直腸癌手術(shù)患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)前無營養(yǎng)不良，無嚴重器質(zhì)性病變，不需聯(lián)合臟器切除，術(shù)前經(jīng)電子結(jié)腸鏡活檢診斷為臨床TNM分期II-IV結(jié)直腸癌，年齡小于80歲，并與醫(yī)院簽訂知情同意書。根據(jù)隨機號碼表法進行分組，各40例。對照組男26例，女14例，年齡43-73歲，平均年齡為64.24歲，結(jié)腸癌24例，直腸癌16例；觀察組男24例，女16例，年齡42-74歲，平均年齡為64.06歲，結(jié)腸癌27例，直腸癌13例。對兩組患者的基本資料及患癌類別方面進行比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。

1.2 方法

對照組：以常規(guī)方式對患者進行外科護理，包含術(shù)前的準(zhǔn)備工作，對患者進行健康宣教、飲食指導(dǎo)、生命體征監(jiān)測、引流管護理等常規(guī)護理措施。

觀察組：遵循加速康復(fù)外科理念，具體措施如下：（1）術(shù)前新概念：術(shù)前對患者及家屬進行講解，使其了解加速康復(fù)外科理念的內(nèi)容及實施效果，取得患者及家屬的配合，幫助患者克服術(shù)前緊張情緒。術(shù)前不進行麻醉前用藥（鎮(zhèn)靜和抗膽堿藥）和常規(guī)腸道準(zhǔn)備，囑患者口服藥物，輕微導(dǎo)瀉后足量飲水，無胃腸道動力障礙者麻醉6小時前允許進食固體飲食，2小時前允許進食清流質(zhì)，術(shù)前15分鐘采用非甾體抗炎類藥物（如氟比洛芬酯，50mg靜推），防止痛覺過敏反應(yīng)，進而減輕術(shù)后疼痛。不對手術(shù)區(qū)的皮膚進行傳統(tǒng)備皮，只做好局部皮膚清潔消毒。不提前使用抗生素，胃腸減壓也不按護理常規(guī)放置。（2）術(shù)中新概念：術(shù)中麻醉藥物選用半衰期短的瑞芬太尼等，采用中胸段硬膜外阻滯麻醉，并密切觀察全麻用藥劑量。術(shù)中注意對患者進行保溫，防止患者產(chǎn)生術(shù)中低體溫，靜脈輸注的液體可采用加溫器，以37℃的液體輸入；術(shù)中輸液量保持在1000ml以內(nèi)（其中膠體和平衡鹽液各半），并用溫蒸餾水對腹腔進行清洗。不采取常規(guī)輸血和吻合口架管，腹腔引流管和盆腔引流管不進行常規(guī)留置，用可吸收線縫合切口。（3）術(shù)后新概念：采用多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，為降低阿片類藥物的使用，可采用非甾體抗炎藥，如氟比洛芬酯等基礎(chǔ)用藥，從而減少如腸麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。術(shù)后麻醉清醒4h后口服5%葡萄糖液或者10%葡萄糖液，進食量根據(jù)患者胃腸耐受量逐漸增加。肛門排氣后可進半流質(zhì)飲食，之后逐漸過渡到正常飲食。術(shù)中如有留置胃管，應(yīng)在病人麻醉清醒前拔除。提倡患者主動進行早期活動，術(shù)后當(dāng)天可鼓勵患者在床上活動雙下肢，并進行翻身、坐起等簡單床上活動，次日開始下床做適宜運動，術(shù)后24h拔出導(dǎo)尿管。其它術(shù)后護理措施同常規(guī)護理。

1.3 評價指標(biāo)

比較兩組手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況以及術(shù)后切口感染、出血、吻合口瘺、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率和術(shù)后滿意度。腸鳴音恢復(fù)時間判定：由指定醫(yī)師進行腹部聽診，若腸鳴音≧3次/min，判定為腸鳴音恢復(fù)。術(shù)后患者滿意度指標(biāo)采用調(diào)查問卷的形式，包含環(huán)境舒適度、健康宣教效果、流程便捷程度、心理護理結(jié)果、人員服務(wù)水平5個方面的內(nèi)容，每個方面滿分均為100分，評分分數(shù)越高就表示患者對該項服務(wù)內(nèi)容滿意度越高。由經(jīng)過專門培訓(xùn)的專業(yè)人員指導(dǎo)患者填寫，填寫完畢立即收回問卷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

運用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件對收集到的數(shù)據(jù)進行分析處理。采用t檢驗對兩組情況進行比較，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

對兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量的比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者在術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣時間、術(shù)后住院時間均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率不同，切口感染、出血、吻合口瘺、肺部感染均有差別，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥比較

2.2 兩組患者術(shù)后滿意度比較

觀察組患者在術(shù)后環(huán)境舒適度、健康宣教、流程便捷度、心理護理、服務(wù)水平方面的滿意度評分結(jié)果均顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

3.討論

3.1 加速康復(fù)外科理念的臨床應(yīng)用的意義

目前外科常見的治療方式仍是手術(shù)治療，而如何采取有效的護理措施對圍手術(shù)期患者進行科學(xué)干預(yù)，以減少并發(fā)癥、促進患者康復(fù)是臨床醫(yī)學(xué)研究的目標(biāo)。研究表明，對患者來說，術(shù)后康復(fù)的影響因素較多，除了手術(shù)方式，在圍手術(shù)期，患者的病理生理變化、應(yīng)激反應(yīng)等都能對患者術(shù)后的康復(fù)效果產(chǎn)生明顯影響[3]。近年來，加速康復(fù)外科理念已經(jīng)在臨床上取得了較好的實踐效果[4]，其強調(diào)對患者心理和生理等方面的關(guān)注，明顯減輕了患者的應(yīng)激反應(yīng)、減少了并發(fā)癥的發(fā)生，明顯縮短患者的在院時間，顯著改善了患者術(shù)后康復(fù)的進程，保障了手術(shù)治療的效果[5-6]。

表2 兩組患者術(shù)后滿意度比較（）

表2 兩組患者術(shù)后滿意度比較（）

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3.2 加速康復(fù)外科理念的臨床應(yīng)用途徑

患者的飲食、疼痛護理、手術(shù)方式、重要臟器功能的恢復(fù)、下床活動的時間以及各個引流管的留置時間均與患者的術(shù)后康復(fù)進程密切相關(guān)。實施加速康復(fù)外科理念是通過對患者圍手術(shù)期的護理策略進行整合，主要包括對圍手術(shù)期切口處理、護理措施優(yōu)化、早期康復(fù)訓(xùn)練等，盡量減輕患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，加快患者康復(fù)進程。

3.3 加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期的優(yōu)化措施

采取加速康復(fù)治療模式的患者，術(shù)前不進行機械性灌腸，以減輕腸道刺激。術(shù)前1h可采用口服葡萄糖液的方式，以防止出現(xiàn)術(shù)中低體溫和術(shù)后低血糖，減輕不進食所導(dǎo)致的饑餓癥狀。最大限度地減少對患者的侵入性操作，對胃管和各個引流管不進行常規(guī)留置，減輕應(yīng)激狀態(tài)。在術(shù)前不對患者進行麻醉前用藥（鎮(zhèn)靜和抗膽堿藥），術(shù)前15分鐘采用非甾體抗炎類藥物，避免產(chǎn)生痛覺過敏反應(yīng)，從而減輕患者的術(shù)后疼痛。聯(lián)合短半衰期藥物的使用對患者進行全身麻醉，不但有利于患者術(shù)后進行早期活動，還降低了患者發(fā)生術(shù)后不良反應(yīng)的風(fēng)險。術(shù)前對補液量進行限制，可有效減輕心血管負擔(dān)，促進胃腸功能恢復(fù)[7]。關(guān)注患者術(shù)中體溫的變化極其重要，術(shù)中低體溫會增加切口發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險。術(shù)后可采用非甾體抗炎藥，如氟比洛芬酯等基礎(chǔ)藥物，盡可能減少阿片類藥物的使用量，既可有效減輕患者的惡心、嘔吐等不適癥狀，又能減少患者因手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，有利于使患者進行早期進食和活動[8-9]。囑咐患者根據(jù)術(shù)后身體情況恢復(fù)早期飲食，鼓勵患者早期下床活動，能有效改善胃腸功能，減少術(shù)后并發(fā)癥[10-11]，使患者盡快恢復(fù)各個臟器的功能。

3.4 加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期的效果

本項研究將結(jié)直腸癌手術(shù)患者圍手術(shù)期里的常規(guī)護理與應(yīng)用加速康復(fù)外科理念的護理效果進行比較，結(jié)果顯示，采用加速康復(fù)外科理念護理的患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)輕，術(shù)后康復(fù)快，在院時間明顯少于對照組，術(shù)后滿意度高，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

4.小結(jié)

加速康復(fù)外科理念貼近患者的生理和心理需求，更加人性化，能夠有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率，促進患者術(shù)后康復(fù)，從而縮短在院時間，降低醫(yī)療費用，減輕患者負擔(dān)，具有良好的臨床應(yīng)用前景。