朱洪磊 林 嵐 李點(diǎn)杰 黃郁馨

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510282）

模擬醫(yī)學(xué)教育（Simulation Based Medical Education，SBME）是目前國(guó)際醫(yī)學(xué)教育界推行的一種全新教育模式，它以現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)、模擬仿真技術(shù)和電子學(xué)為基礎(chǔ)，打破了以患者為主要練習(xí)對(duì)象的傳統(tǒng)教學(xué)模式，具有安全性、可重復(fù)性等特點(diǎn)，訓(xùn)練對(duì)象真實(shí)、內(nèi)容豐富。SBME是在真實(shí)環(huán)境中開展醫(yī)學(xué)教育和階段考核，利用多種功能模型、計(jì)算機(jī)模擬系統(tǒng)，創(chuàng)建出模擬患者和臨床場(chǎng)景，通過臨床技能中心的培訓(xùn)，搭建醫(yī)學(xué)倫理通向醫(yī)學(xué)實(shí)踐的橋梁，利用科學(xué)化、人性化的教學(xué)手段，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，提升學(xué)生的臨床操作能力[1]。

婦產(chǎn)科學(xué)是相對(duì)獨(dú)立的教學(xué)科目[2]，臨床基本操作技能的內(nèi)容較多且范圍較廣，如何讓年輕醫(yī)生快速有效地掌握婦產(chǎn)科專科臨床基本技能，且有效地應(yīng)用于臨床并盡可能減少醫(yī)患糾紛，是當(dāng)前婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)必須面對(duì)并解決的一大問題。在教學(xué)醫(yī)院，專業(yè)型碩士研究生已成為一線臨床工作的重要執(zhí)行者，既要在有限的三年研究生學(xué)制內(nèi)完成臨床技能的培養(yǎng)，也要完成科研能力的訓(xùn)練。模擬醫(yī)學(xué)教育在專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)中的應(yīng)用，有利于實(shí)現(xiàn)專業(yè)型碩士研究生臨床技能操作的高效培訓(xùn)，盡可能縮短從理論到實(shí)踐的適應(yīng)期，盡可能提升臨床實(shí)踐的順應(yīng)度。南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科學(xué)教研室擬針對(duì)專業(yè)型碩士研究生開展婦科臨床技能培訓(xùn)，觀察各個(gè)年級(jí)的專業(yè)型碩士研究生在開展特定技能培訓(xùn)前后的差異性，以探究模擬醫(yī)學(xué)教育在婦科專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)中的應(yīng)用效果。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科學(xué)教研室2016-2018級(jí)專業(yè)型碩士研究生為研究對(duì)象，其中，專碩一年級(jí)9人，專碩二年級(jí)7人，專碩三年級(jí)6人，共22人。

1.2 研究方法

首先在未經(jīng)培訓(xùn)的情況下由學(xué)生自行操作單項(xiàng)技能，記錄操作時(shí)間和得分情況（對(duì)照組）。然后由核心教師對(duì)全部專業(yè)型碩士進(jìn)行婦科臨床技能學(xué)的理論授課，每一小節(jié)理論內(nèi)容的學(xué)時(shí)均1學(xué)時(shí)，再分批次進(jìn)行婦科臨床技能學(xué)的模擬培訓(xùn)，每個(gè)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行5個(gè)循環(huán)，每次操作結(jié)束均記錄單人操作的時(shí)間及該項(xiàng)目的得分（實(shí)驗(yàn)組）。

1.3 培訓(xùn)內(nèi)容

依托南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院臨床技能中心，通過模擬醫(yī)學(xué)教育開展以下技能操作培訓(xùn)：婦科檢查、上環(huán)取環(huán)術(shù)、后穹窿穿刺術(shù)、刮宮術(shù)、婦科腔鏡基本操作（夾持和傳遞）。

2.研究結(jié)果

經(jīng)過?？婆R床基本技能培訓(xùn)后，三個(gè)年級(jí)的專業(yè)型碩士研究生技能操作的平均用時(shí)均縮短，平均得分均提升。由于臨床基本技能的難易程度不同，專業(yè)型碩士研究生訓(xùn)練后操作用時(shí)與操作得分的改善程度略有差異，具體情況如下所述。

2.1 婦科檢查培訓(xùn)前后對(duì)比

未經(jīng)培訓(xùn)前，專碩一年級(jí)、二年級(jí)、三年級(jí)學(xué)生行婦科檢查項(xiàng)目平均用時(shí)分別為510秒、450秒、420秒，經(jīng)過理論授課及模型訓(xùn)練五輪后，三個(gè)年級(jí)學(xué)生行該項(xiàng)目的平均用時(shí)分別為469秒、421秒、402秒。未經(jīng)培訓(xùn)前，三個(gè)年級(jí)學(xué)生行該項(xiàng)目的平均得分分別是65分、80分、85分，培訓(xùn)后平均得分分別是73.6分、84.8分、87.2分（見圖1）。二年級(jí)和三年級(jí)學(xué)生的經(jīng)過培訓(xùn)后平均操作得分差別不大，說明該項(xiàng)基本技能通過規(guī)范培訓(xùn)后，高年級(jí)研究生臨床操作相對(duì)穩(wěn)定，難度系數(shù)低，易于掌握。

2.2 上環(huán)取環(huán)術(shù)培訓(xùn)前后對(duì)比

未經(jīng)培訓(xùn)前，專碩一年級(jí)、二年級(jí)、三年級(jí)學(xué)生行上環(huán)取環(huán)項(xiàng)目平均用時(shí)分別為610秒、562秒、540秒，經(jīng)過理論授課及模型訓(xùn)練五輪后，三個(gè)年級(jí)學(xué)生行該項(xiàng)目的平均用時(shí)分別為580秒、546.4秒、524.8秒。雖然訓(xùn)練后三個(gè)年級(jí)學(xué)生操作時(shí)間均縮短，但是熟練程度的提升在一年級(jí)最為明顯；三年級(jí)學(xué)生經(jīng)過五個(gè)循環(huán)培訓(xùn)后，操作時(shí)間略縮短，說明低年資研究生如先經(jīng)過模擬醫(yī)學(xué)培訓(xùn)再進(jìn)入臨床實(shí)踐更為穩(wěn)妥。未經(jīng)培訓(xùn)前，三個(gè)年級(jí)學(xué)生行該項(xiàng)目的平均得分分別是55分、70分、80分，培訓(xùn)后平均得分分別是64.4分、74.2分、83.0分（見圖2）。

2.3 后穹窿穿刺術(shù)培訓(xùn)前后對(duì)比

未經(jīng)培訓(xùn)前，專碩一年級(jí)、二年級(jí)、三年級(jí)學(xué)生行后穹窿穿刺術(shù)項(xiàng)目平均用時(shí)分別為420秒、390秒、360秒，經(jīng)過理論授課及模型訓(xùn)練五輪后，三個(gè)年級(jí)學(xué)生行該項(xiàng)目的平均用時(shí)分別為410.4秒、377.8秒、350.2秒。三個(gè)年級(jí)學(xué)生訓(xùn)練后操作時(shí)間雖有下降，但下降幅度較小。未經(jīng)培訓(xùn)前，三個(gè)年級(jí)學(xué)生行該項(xiàng)目的平均得分分別是58分、70分、80分，培訓(xùn)后平均得分分別是66.4分、73.8分、83.2分（見圖3）。一年級(jí)學(xué)生的操作得分改善最為顯著，這可能與臨床實(shí)踐中后穹隆穿刺術(shù)應(yīng)用率下降有關(guān)，學(xué)生所見所學(xué)的機(jī)會(huì)較少，通過培訓(xùn)，學(xué)生能夠?qū)τ谝?guī)范操作和操作步驟熟悉度快速提升。

2.4 刮宮術(shù)培訓(xùn)前后對(duì)比

未經(jīng)培訓(xùn)前，專碩一年級(jí)、二年級(jí)、三年級(jí)學(xué)生行刮宮術(shù)項(xiàng)目平均用時(shí)分別為615秒、545秒、490秒，經(jīng)過理論授課及模型訓(xùn)練五輪后，三個(gè)年級(jí)學(xué)生行該項(xiàng)目的平均用時(shí)分別為572.8秒、516.4秒、466.6秒。一年級(jí)學(xué)生的操作時(shí)間改善最為顯著，而三年級(jí)學(xué)生操作時(shí)間相對(duì)平穩(wěn)，這與三年級(jí)學(xué)生在平時(shí)臨床實(shí)踐已熟悉本項(xiàng)操作有關(guān)，因此，短時(shí)間內(nèi)的訓(xùn)練不容易出現(xiàn)快速提升。未經(jīng)培訓(xùn)前，三個(gè)年級(jí)學(xué)生行該項(xiàng)目的平均得分分別是59分、75分、80分，培訓(xùn)后平均得分分別是67.6分、79分、84.2分（見圖4）。一年級(jí)學(xué)生的操作得分也是明顯提高，說明低年資研究生如先經(jīng)過模擬醫(yī)學(xué)培訓(xùn)再進(jìn)入臨床實(shí)踐更為穩(wěn)妥。

2.5 婦科腔鏡基本操作培訓(xùn)前后對(duì)比

婦科腔鏡基本操作的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（120秒）完成夾持并傳遞豆子的個(gè)數(shù)。未經(jīng)培訓(xùn)前，專碩一年級(jí)、二年級(jí)、三年級(jí)學(xué)生完成的平均個(gè)數(shù)分別為2個(gè)、5個(gè)、8個(gè)，經(jīng)過理論授課及模型訓(xùn)練五輪后，三個(gè)年級(jí)學(xué)生完成的平均個(gè)數(shù)分別2.8個(gè)、6.6個(gè)、9個(gè)（見圖5）。三個(gè)年級(jí)的學(xué)生通過短時(shí)間訓(xùn)練成績(jī)都沒有明顯提升，表明該項(xiàng)基本技能需要臨床的沉淀和專項(xiàng)培訓(xùn)，難度系數(shù)較前幾項(xiàng)更高，但是不可否認(rèn)，培訓(xùn)后學(xué)生操作的成績(jī)還是略有提升。

3.討論

美國(guó)梅奧醫(yī)學(xué)中心有一條理念：醫(yī)生的“第一次”不能在患者身上。 SBME為醫(yī)學(xué)生提供了一個(gè)快速訓(xùn)練的機(jī)會(huì)，解決了他們需要等待合適的真實(shí)患者進(jìn)行訓(xùn)練的困難[3]。SBME可以有效提高臨床技能、有效評(píng)估訓(xùn)練效果，并且通過多次訓(xùn)練，可提高操作的成功率，減少醫(yī)療差錯(cuò)[4-5]。

本項(xiàng)研究針對(duì)婦產(chǎn)科學(xué)專業(yè)型碩士研究生基本技能培訓(xùn)的效果進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)婦科檢查這一基本技能可通過短期培訓(xùn)達(dá)到較穩(wěn)定的水平；上環(huán)取環(huán)術(shù)和刮宮術(shù)則是通過技能培訓(xùn)后成績(jī)改善顯著者，為了確保操作的安全性，可使學(xué)生先進(jìn)行模擬醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可進(jìn)入臨床實(shí)踐；后穹隆穿刺術(shù)則需要規(guī)范操作，明確掌握操作時(shí)機(jī)，必要時(shí)在臨床實(shí)踐中開展；婦科腔鏡基本操作，對(duì)于低年資專業(yè)型碩士研究生存在一定難度，模擬醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的周期可適當(dāng)延長(zhǎng)，且需要多次反復(fù)練習(xí)，腔鏡的練習(xí)是各個(gè)年級(jí)學(xué)生的必修技能，需要教研室設(shè)置好學(xué)習(xí)計(jì)劃和學(xué)習(xí)內(nèi)容。

模擬醫(yī)學(xué)教育在婦產(chǎn)科學(xué)專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)的應(yīng)用勢(shì)在必行，且適用于各個(gè)年級(jí)的專業(yè)型碩士研究生。模擬醫(yī)學(xué)的開展和應(yīng)用，同樣符合先理后“兵”的原則，理論聯(lián)系實(shí)踐是必要的。為了讓模擬醫(yī)學(xué)教育更好地發(fā)揮其臨床前引領(lǐng)作用，開展課程之前，應(yīng)該由教研室統(tǒng)一制定授課計(jì)劃，建立核心教師團(tuán)隊(duì)。參與臨床技能培訓(xùn)的授課教師需參加專業(yè)培訓(xùn)，規(guī)范授課內(nèi)容，并統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)學(xué)生培訓(xùn)效果進(jìn)行有效評(píng)估。通過規(guī)范的模擬醫(yī)學(xué)教育，為學(xué)生提供模型甚至高端模擬人，讓學(xué)生置身于模擬真實(shí)場(chǎng)景之中，開展臨床技能的實(shí)踐應(yīng)用，讓學(xué)生敢動(dòng)手、敢犯錯(cuò)，通過培訓(xùn)的積累和沉淀，在潛移默化中增加走向臨床實(shí)踐的安全性和自信心！