文.王振坤（錦州市傳染病醫(yī)院 肝病研究所）

問罪（一）

“王醫(yī)生，我找您算賬來了，怎么？您不認(rèn)識(shí)我了？”一中年婦女進(jìn)入診室高聲問道。面孔似曾相識(shí)，她又說：“我是馮珍，您的乙肝患者，您真是貴人多忘事呀！”我猛然想起來：“對(duì)不起，每天看過的患者很多，一時(shí)就想不起了，您的乙肝不是已經(jīng)停藥了嗎？現(xiàn)在情況怎么樣？”“唉，別提了，我今天是來向您問罪來了，您看看吧——”馮珍把幾張三甲醫(yī)院出具的化驗(yàn)單拍在桌面上，面帶慍色。我看后說：“您這不是——”她搶過話頭：“王醫(yī)生，我的乙肝又犯了！我一直是在您的指導(dǎo)下用藥、停藥的，當(dāng)時(shí)您說我的情況已符合《乙肝防治指南》規(guī)定的停藥標(biāo)準(zhǔn)，您叫停，我就停，您叫服，我就服，結(jié)果呢？這——”馮珍語氣中充滿火藥味。

“小馮，這也怪我沒有解釋清楚，慢性乙肝的復(fù)發(fā)是很常見的現(xiàn)象，近年來國內(nèi)外研究報(bào)道，即使按照現(xiàn)行的《指南》和《共識(shí)》之類權(quán)威文件建議的停藥標(biāo)準(zhǔn)來停藥，停藥后仍然有50%～70%病人復(fù)發(fā)，停藥時(shí)間越長，復(fù)發(fā)率也會(huì)越高，乙肝復(fù)發(fā)問題還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有解決。我當(dāng)時(shí)雖然和您講了這方面知識(shí)，但強(qiáng)調(diào)得不夠，我向您道歉?！蔽艺J(rèn)真地說?！巴踽t(yī)生，照您這樣說，慢性乙肝不用治療了，反正早晚要復(fù)發(fā)的嘛?！彼龓追洲揶淼奈兜馈Ｎ艺f：“小馮，您的嘴好厲害，慢性乙肝不抗病毒治療是絕對(duì)不行的，那會(huì)進(jìn)展更快，肝硬化、肝癌發(fā)生率就要大大增加，雖然復(fù)發(fā)了，但前一段的治療并不是‘白搭’了，畢竟病毒被強(qiáng)有力地抑制一段時(shí)間，肯定會(huì)推遲病情進(jìn)展呀！再說了，仍然有一部分病人并不復(fù)發(fā)呀?！薄澳敲?，為什么治好了還會(huì)復(fù)發(fā)呢？”馮珍的語氣緩合了許多。我說：“關(guān)鍵在于乙肝病毒在它繁殖過程中有一個(gè)環(huán)節(jié)（即形成cccDNA），現(xiàn)有的抗病毒藥物都對(duì)這一環(huán)節(jié)無作用，只對(duì)其它環(huán)節(jié)有抑制作用，停藥后，病毒還會(huì)以cccDNA為模板進(jìn)行復(fù)制（繁殖）。乙肝復(fù)發(fā)也是乙肝治療的短板，亟需研究和改進(jìn)?！薄巴踽t(yī)生，您終于實(shí)話實(shí)說了，請(qǐng)問，能不能減少或預(yù)防乙肝的復(fù)發(fā)？”她有了笑容。

“當(dāng)然能。最重要一條是延長鞏固治療時(shí)間，比如，應(yīng)用核苷類藥物治療HBeAg陽性乙肝，在HBV DNA轉(zhuǎn)陰、轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常、HBeAg轉(zhuǎn)換為E抗體（抗-HBe）后，這叫做達(dá)到‘基本治療目標(biāo)’，《指南》規(guī)定以后還要至少鞏固治療1年；如果是HBeAg陰性乙肝，通過治療HBV DNA轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常后，《指南》規(guī)定至少還要鞏固治療1年半，但現(xiàn)在提出，為了減少復(fù)發(fā)可將鞏固治療時(shí)間再延長。國外報(bào)告，鞏固治療大于18個(gè)月的復(fù)率為15.4%，小于18個(gè)月的復(fù)發(fā)率為47.5%，相差非常明顯。復(fù)發(fā)了，怎么辦？再治療呀?！蔽夷托牡亟忉尅！翱磥?，我還得接受第二次抗病毒治療了，我沒有選擇，哈哈！”馮珍笑了起來。

我最后和她說：小馮，長期用藥要有耐心，最好爭(zhēng)取乙肝表面抗原（HBsAg）轉(zhuǎn)陰，如果出現(xiàn)表面抗體轉(zhuǎn)換就更好了（抗-HBs轉(zhuǎn)為陽性）。她伸出手指做了個(gè)“勝利”的姿勢(shì)，又一次哈哈笑了起來。