王 玲，王 鵬，?？鞓?lè)

應(yīng)激是指機(jī)體受到強(qiáng)烈刺激時(shí)發(fā)生的以交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)和垂體-腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)為主要特點(diǎn)的非特異性反應(yīng)。研究顯示75%～90%的人類(lèi)疾病與應(yīng)激相關(guān)，心血管疾病與應(yīng)激的關(guān)系尤為密切[1]。冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象(coronary slow flow phenomenon，CSFP)是指冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄，但冠狀動(dòng)脈血流緩慢的現(xiàn)象。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在可疑心血管疾病行冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者中，CSFP的發(fā)生率高達(dá)7%[2]。但關(guān)于應(yīng)激與冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象的關(guān)系，未見(jiàn)報(bào)道。筆者對(duì)我院收治的3例軍人在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)CSFP，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018-01至2019-12經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查，確診為CSFP的患者3例，其中男2例，女1例，年齡36～39歲。3例均為軍人，長(zhǎng)期參加軍事訓(xùn)練，體能和軍事素質(zhì)良好。入院前均因接到緊急軍事任務(wù)，處于軍事應(yīng)激狀態(tài)，臨床癥狀為胸痛，其中2例以“急性冠脈綜合征”入院，1例以“心絞痛”入院。均無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病及其他家族史。2例無(wú)煙酒等特殊不良嗜好，1例有吸煙史10年，4～5支/d。經(jīng)急診冠脈造影術(shù)檢查診斷為CSFP，給予加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，鎮(zhèn)靜安神、抗血小板等藥物治療后，3例患者病情均完全緩解。

1.2 檢查方法 3例入院行急診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查。使用GE公司Innova-3100 DSA血管造影設(shè)備，采用經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺路徑，行冠脈造影術(shù)檢查。根據(jù)Gibson等[3]提出校正的心肌梗死溶栓試驗(yàn)血流計(jì)幀法(corrected thrombolysis in myocardial infarction frame count，CTFC) ，將冠狀動(dòng)脈血流速度定量給予評(píng)價(jià)。具體方法：第1幀定義為對(duì)比劑完全或近乎完全進(jìn)入冠狀動(dòng)脈起始部，冠狀動(dòng)脈開(kāi)始顯影，最后一幀圖像定義為造影劑進(jìn)入到遠(yuǎn)端分支血管并使特定的解剖標(biāo)志顯影。左前降支(left anterior descending coronary artery，LAD)的特定標(biāo)志為遠(yuǎn)端心尖處分叉，回旋支(left circumflex artery，LCX)的特定標(biāo)志為鈍緣支最長(zhǎng)動(dòng)脈的最遠(yuǎn)端分叉，LAD、LCX取右+左前斜加足位。右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery，RCA)取左前斜+頭位，特定標(biāo)志則是遠(yuǎn)端左心室后側(cè)支的第1個(gè)分支。由于LAD較長(zhǎng)，將獲得的LAD 幀數(shù)除以1.7。圖像采集速度為25幀/秒，由兩位醫(yī)師對(duì)冠狀動(dòng)脈造影圖像進(jìn)行判讀，取兩者CTFC值的平均值。至少有1支以上血管CTFC>27幀，則診斷CSFP。

1.3 檢查結(jié)果 3例入院后檢測(cè)生命體征平穩(wěn)，查體心肺腹未見(jiàn)明顯異常?；?yàn)：肝腎功未見(jiàn)異常，心梗三項(xiàng)未見(jiàn)異常，血糖、血脂四項(xiàng)、血尿酸正常，高敏-C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)正常。病例(Case)1心電圖示：竇性心律，90次/min，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段下移。Case 2心電圖示：竇性心律，87次/ min，Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段下移1mv。Case 3心電圖示：竇性心律，96次/min，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST下移，T波低平。心臟彩超提示：左室舒張功能均減低。入院后行冠脈造影術(shù)檢查，Case 1造影結(jié)果顯示：左主干(left main，LM)、LAD、LCX、RCA均未見(jiàn)明顯狹窄、痙攣、血栓等異常，LM、LCX、RCA血流正常，但LAD血流緩慢，CTFC為32幀。Case 2造影結(jié)果顯示：LM、LAD、LCX未見(jiàn)狹窄、血栓等異常，但RCA血流緩慢，左室造影示左室心肌運(yùn)動(dòng)可。Case 3造影顯示：LM、LAD、LCX、RCA均未見(jiàn)明顯狹窄，但LCX、RCA血流緩慢。具體檢查結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象3例主要相關(guān)檢查、化驗(yàn)及CTFC幀計(jì)數(shù)結(jié)果

2 討 論

2.1 發(fā)病因素 軍事應(yīng)激是軍人在特殊的軍事任務(wù)環(huán)境下對(duì)軍事活動(dòng)刺激產(chǎn)生的一種特殊的應(yīng)激狀態(tài)，軍人在軍事應(yīng)激的復(fù)雜狀態(tài)下發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性大[1]。CSFP在男性患者中明顯高發(fā)，以中年為多見(jiàn)[2]。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的胸部不適或悶痛，情緒激動(dòng)、體力活動(dòng)時(shí)誘發(fā)，癥狀持續(xù)時(shí)間較冠心病心絞痛長(zhǎng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性心肌梗死、各種心律失常等情況。CSFP的危險(xiǎn)因素較多，如男性、吸煙、BMI超標(biāo)等，研究顯示，吸煙、高敏反應(yīng)蛋白升高、BMI超標(biāo)、高尿酸血癥、高血壓、高血脂、糖耐量異常、最高心率減低、胰島素抵抗等均與CSFP有關(guān)[4]，此外還有研究報(bào)道與焦慮抑郁有關(guān)[5]。此3例患者均為青壯年，平素體健，經(jīng)常參與軍事體能訓(xùn)練，且軍事素質(zhì)良好。病例2，為輕度吸煙者，其余2例均無(wú)煙酒等不良嗜好。3例均無(wú)BMI超標(biāo)、高血壓、高血脂及高尿酸血癥、糖耐量異常、胰島素抵抗等危險(xiǎn)因素，無(wú)心率、心律異常，化驗(yàn)檢查hs-CRP正常，與以往研究報(bào)道的相關(guān)危險(xiǎn)因素不同，故考慮3例患者CSFP的發(fā)生與接受軍事任務(wù)引發(fā)的應(yīng)激有關(guān)。

2.2 發(fā)病機(jī)制 目前冠狀動(dòng)脈慢血流的發(fā)病機(jī)制主要有凝血異常、小血管功能異常、炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能異常、亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化等[6]。本報(bào)道中3例患者CSFP的發(fā)生與接受軍事任務(wù)引發(fā)的軍事應(yīng)激有關(guān)。應(yīng)激引起CSFP的機(jī)制可能與應(yīng)激引發(fā)血管內(nèi)皮功能紊亂、血管平滑肌收縮反應(yīng)性增強(qiáng)、自主神經(jīng)功能紊亂等因素有關(guān)。目前普遍認(rèn)為，神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制的改變是應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生的最核心環(huán)節(jié)，當(dāng)應(yīng)激反復(fù)或持續(xù)不緩解時(shí)，兒茶酚胺持續(xù)增高，產(chǎn)生一系列心血管反應(yīng)，如血壓升高，心率加快，心臟耗氧量增加。冠狀動(dòng)脈血管受體激活，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的緊張度增加，患者出現(xiàn)心絞痛或急性冠脈綜合征，與此3例患者臨床表現(xiàn)一致。同時(shí)，應(yīng)激還可引起糖、脂代謝紊亂，血小板數(shù)量增加，血小板活性增強(qiáng)，導(dǎo)致微血栓形成。文獻(xiàn)[7]顯示心理應(yīng)激與血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)受損和內(nèi)皮功能障礙相關(guān)，提示應(yīng)激可能是CSFP的直接致病因素。因此，軍事應(yīng)激可能直接導(dǎo)致了3例患者冠脈血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)受損和內(nèi)皮功能障礙，進(jìn)而引起CSFP的發(fā)生。

2.3 預(yù)后 既往關(guān)于CSFP預(yù)后研究，認(rèn)為其預(yù)后良好[8]，但患者癥狀復(fù)發(fā)、重復(fù)住院及反復(fù)復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影者不在少數(shù)，且經(jīng)常因胸痛到急診科就診。一些專(zhuān)家認(rèn)為，CSFP不只代表一種簡(jiǎn)單的血管造影異?，F(xiàn)象，還有直接的臨床意義，認(rèn)為其與心肌缺血、致命性心律失常、心源性猝死和反復(fù)發(fā)生的急性冠脈綜合征相關(guān)。文獻(xiàn)[9]認(rèn)為，當(dāng)前的臨床實(shí)踐存在低估CSFP危害或影響的傾向，應(yīng)給予CSFP患者預(yù)后和治療更多的關(guān)注。此3例患者在軍事應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)CSFP，均影響其執(zhí)行軍事任務(wù)。如何應(yīng)對(duì)軍事應(yīng)激，減少心血管事件，防止出現(xiàn)CSFP，是臨床軍醫(yī)面臨的重要問(wèn)題。應(yīng)激狀態(tài)下如何應(yīng)對(duì)心血管事件是對(duì)軍人身體素質(zhì)的考驗(yàn)，也是對(duì)軍隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的考驗(yàn)。因此，了解掌握軍人面對(duì)戰(zhàn)時(shí)應(yīng)激發(fā)生的疾病規(guī)律，做好戰(zhàn)前的健康篩查和防護(hù)教育，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)及藥物治療，對(duì)避免軍事應(yīng)激事件的發(fā)生，具有重大的軍事意義。