劉麗恒，侯 磊，任明保，張為遠，王 欣

超聲檢查作為一個安全便捷的檢測手段，廣泛地應用于胎兒結(jié)構(gòu)異常的篩查。胎兒超聲異?？煞譃榻Y(jié)構(gòu)異常和微異常兩類。結(jié)構(gòu)異常又被稱為畸形，如腦積水、室間隔缺損等，屬于出生缺陷范疇；微異常則被稱為軟指標，是一個影像學的描述，包括頸背部皮膚厚度、輕度腦室擴張、心內(nèi)增強光點等[1,2]。超聲軟指標有一過性現(xiàn)象，在正常胎兒也可見。因軟指標的出現(xiàn)，提示染色體病發(fā)生風險增加，所以各軟指標的染色體發(fā)病率及發(fā)病特點一直是產(chǎn)科研究的熱點[3,4]。頸部透明層厚度(nuchal thickness，NT)屬于孕期常規(guī)超聲檢查的軟指標，是孕11～14周胎兒頸后皮下均會有積液形成頸后透明層，顯示頸部皮下無回聲帶，位于皮膚高回聲帶與深部軟組織高回聲帶之間。NT與染色體病的發(fā)病有顯著的相關(guān)關(guān)系，此外還與微缺失重復綜合征、部分單基因病的發(fā)病有關(guān)，因此目前已被列為孕檢常規(guī)篩查指標。孕期超過14周后，胎兒這一部位的厚度改稱頸后皮膚皺褶厚度(nuchal fold，NF)。以往的研究發(fā)現(xiàn)，NF雖然不如NT的疾病相關(guān)性高，但染色體病檢出率仍然較高。因此，在中孕期進行NF測量有助于減少染色體病的漏診。

以往的研究多關(guān)注NF厚度與常見染色體病，如與非整倍體的關(guān)系，NF增厚胎兒是否存在微缺失重復綜合征發(fā)病率較高，以及NF增厚胎兒是否有必要檢測基因拷貝數(shù)變異，值得探討。本研究旨在探討NF增厚對多種類型染色體異常的預測價值。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2013-01至2016-12我院產(chǎn)前診斷中心就診，胎兒超聲顯示NF增厚的67例孕婦作為研究對象，以NF厚度≥6 mm為NF增厚的診斷標準。記錄其一般情況、超聲結(jié)果等臨床信息并分析。

1.2 方法 NF測量方法：在小腦橫斷面上，將圖像放大至胎頭占屏幕的1/2以上，于中線水平測量枕部顱骨的外側(cè)緣與皮膚外側(cè)緣間的距離即為NF值。將NF根據(jù)厚度分為(6.0～7.9)mm、(8.0～8.9)mm、≥10.0 mm三組，比較其染色體異常檢出率。

所有介入性產(chǎn)前診斷均在本院產(chǎn)前診斷中心超聲定位下進行。 (1) 羊水穿刺：妊娠18～23+6周經(jīng)腹羊膜腔穿刺，取羊水30 ml；(2) 臍血穿刺：妊娠24周后，經(jīng)腹超聲引導下臍靜脈穿刺取血4 ml。核型分析送檢單位為本院遺傳實驗室，按照常規(guī)方法進行細胞培養(yǎng)、收獲、制片及分析?；蚩截悢?shù)變異分析檢測至貝瑞和康公司，使用低深度全基因組測序的方法檢測。將50 ng基因組 DNA進行片段化處理，獲得平均大小為 300 bp的DNA片段構(gòu)建測序文庫[5，6]，使用 Illumina 公司的 HiSeq 2000平臺進行測序，36 bp單端測序，測序深度0.1倍，產(chǎn)生800萬條的測序序列。使用Burrows-Wheeler算法將所有測序序列與 hg19基因組進行比對分析[7]。根據(jù)文獻[8]記載的數(shù)據(jù)處理和分析算法，將最少20個測試樣本進行內(nèi)部比較，互相作為參考。

數(shù)據(jù)查詢DGV、DECIPHER、OMIM、UCSC以及PubMed公共數(shù)據(jù)庫資源。致病性CNV根據(jù)美國醫(yī)學遺傳會與基因組學會(ACMG)診斷標準，將CNVs分為3大類5級：(1)致病性CNVs；(2)良性CNVs；(3)臨床意義未明的CNVs；(4)可能致病性CNVs；(5)可能良性CNVs[9]。

1.3 觀察指標 收集NF增厚胎兒孕周及其超聲異常，包括心臟結(jié)構(gòu)異常、泌尿系統(tǒng)異常、頸部水囊瘤、水腫、骨發(fā)育異常、顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常、羊水過少、腸管回聲增強、單臍動脈、鼻骨缺失、臍膨出、羊水過多、胎兒生長受限等。收集胎兒標本的染色體核型分析及基因拷貝數(shù)檢測結(jié)果并分析。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0進行統(tǒng)計分析，資料采用頻數(shù)及率描述，率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 67例NF增厚胎兒中，孕周14～32周，中位數(shù)孕周為21周，四分位數(shù)(19～24周)。33例(49.3%)為孤立性NF增厚，34例(50.7%)為綜合征性NF增厚。產(chǎn)前診斷的方法包括羊水穿刺52例，臍血穿刺12例，終止妊娠后送檢胎兒組織3例。

2.2 NF增厚胎兒的染色體異常檢出情況 67例NF增厚胎兒中總的染色體異常發(fā)生率為13.4%(9/67)，其中21-三體4例，18-三體2例，性染色體異常1例，病理性致病性基因拷貝數(shù)變異2例；孤立性NF增厚胎兒的染色體異常發(fā)病率為3.3%(1/33)，低于綜合征性NF增厚胎兒(8/34,23.5%)(χ2=6.05，P=0.01，表1)。

表1 孤立性及綜合征性NF增厚胎兒染色體異常檢出情況

NF≥10 mm組染色體異常率為20.0%，與其他NF較薄的兩組(6.0～7.9 mm及8.0～8.9 mm組)相比，染色體異常率最高；綜合征性NF增厚胎兒也出現(xiàn)了隨著NF厚度的增加，染色體異常檢出率增加的趨勢(表2)。

表2 NF增厚胎兒染色體異常和綜合征性NF增厚檢出情況 (n;%)

匯總NF增厚胎兒合并的其他超聲異常，如心臟異常，兩者同時出現(xiàn)時染色體異常發(fā)病率為27.3%(3/11)，其他包括：水腫(4/6)、骨發(fā)育異常(2/5)、泌尿系統(tǒng)異常(2/9)、頸部水囊瘤(1/7)、鼻骨缺失(1/1)、臍膨出(1/1)。

2.3 NF增厚胎兒的基因拷貝數(shù)變異檢出情況 67例標本中共檢出致病性CNV 2例檢出率2.9%(2/67)。

病例1，孕婦33歲，孕13周NT3.6 mm，15周復查NF6.6 mm，一側(cè)腎盂擴張0.4 cm。行羊水穿刺，結(jié)果提示，CNV-Seq顯示2號染色體q14.3-23-3處缺失24.34 Mb。

病例2，孕婦30歲，20周時胎兒超聲提示NF6.5 mm，右位主動脈弓合并迷走左鎖骨下動脈，雙側(cè)足內(nèi)翻可能。CNV-Seq顯示22號染色體q11.21處缺失2.90 Mb，包含22q11deletion syndrome的全部。

67例標本中還檢出致病性未知病例1例。12號q24.33處重復0.16 Mb及14q11.2缺失0.5 Mb，各數(shù)據(jù)庫均無收錄，片段中也不包含功能性基因。

3 討 論

我國出生缺陷率在全世界范圍內(nèi)屬中等偏上水平，再加上我國人口基數(shù)較大，因此，每年約有30萬出生缺陷人口出生，給家庭和社會都帶來沉重的負擔[10]。造成出生缺陷的原因很多，如遺傳因素、環(huán)境因素、生物因素等，染色體病是出生缺陷的主要原因之一[11]。染色體病是由染色體結(jié)構(gòu)異?；驍?shù)目異常引起的[12]，孕早期NT 的變化對判斷胎兒是否有染色體核型異常有重要幫助[13]，以往的研究發(fā)現(xiàn)，NF對胎兒的非整倍體，特別是21三體也有相當高的敏感度。NF厚度≥6 mm時，胎兒患21-三體綜合征的危險性與正常胎兒相比增加17倍[14]。40%～65%的21-三體綜合征的胎兒存在NF增厚，而只有約0.1%的正常胎兒可見NF增厚[15]。此外，13-三體、18-三體及Turner綜合征胎兒也可見NF增厚[16]。本研究顯示染色體異常的檢出率達13.4%，與以往陳冬莉和宋鑫[17]的研究相似，其研究顯示NF增厚胎兒染色體異常檢出率為12.67%，染色體異常核型以21-三體為主，其次為X單體和13-三體。

有研究發(fā)現(xiàn)，NF與NT之間沒有顯著相關(guān)性，可以作為篩查染色體異常的兩個獨立超聲軟指標[18]。文獻[19，20]發(fā)現(xiàn)，NT及NF均增厚的胎兒染色體異常的檢出率為35.7%：只有NT增厚，后續(xù)的NF并沒有增厚的胎兒染色體異常的檢出率為26.7%；以上的研究均提示，NT正常但NF增厚的胎兒及NT增厚但NF無異常的胎兒均需提高警惕，進行必要的產(chǎn)前診斷。特別是NT及NF均增厚的胎兒出現(xiàn)染色體異常的風險性明顯增加。以往的研究還顯示，與心室點狀強回聲、腎盂增寬等中孕期軟指標相比，NF對染色體病的檢出有顯著的優(yōu)勢[21]。

以往有NF增厚胎兒的微缺失重復綜合征的個案報道。Ergin等[22]對1例NF增厚、唇腭裂、膈疝的胎兒進行產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)6p24缺失9.6Mb；Chihpin等[23]也發(fā)現(xiàn)1例NF增厚、多囊腎、Dandy-walker綜合征的胎兒6p24缺失12Mb；Wu等[24]報道1例雙胎之一胎兒，超聲顯示室缺、NT及NF增厚，產(chǎn)前診斷結(jié)果顯示4號染色體重組綜合征；廖燦等[25]對72例NF增厚的胎兒研究顯示，檢出胎兒染色體異常12例，其中5例為病理性CNVs，5例中有1例為孤立性胎兒頸部水囊瘤所致的NF增厚，其余均為綜合征性的NF增厚。本研究除非整倍體外，也發(fā)現(xiàn)病理性CNV兩例，兩例當中，1例為NF增厚合并多項超聲異常，另1例僅合并腎盂增寬，提示了對于NF增厚胎兒進行CNV檢測的必要性，特別是合并其他超聲軟指標或結(jié)構(gòu)異常的NF增厚胎兒。