楊曉蓉，景 陽

喉癌是頭頸部最為常見的惡性腫瘤，聲門型喉癌占比大于60% 是常見的喉癌類型[1]。早期喉癌是指Tis-T2期病變，且無頸部淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移[2]。低溫等離子射頻消融術(shù)及CO2激光手術(shù)為早期喉癌治療的兩種常見微創(chuàng)手術(shù)[3]，療效確切。研究指出，腫瘤侵犯前聯(lián)合時行支撐喉鏡下微創(chuàng)手術(shù)是復發(fā)率較高的原因之一，前聯(lián)合位置暴露不佳時CO2激光手術(shù)不能達到徹底切除[4]。低溫等離子射頻消融術(shù)相較于CO2激光術(shù)其前端刀頭可進行彎曲，能有效調(diào)整角度，對前聯(lián)合暴露困難及較為隱蔽病灶處理更為理想，具有潛在發(fā)展空間[5]。低溫等離子射頻消融術(shù)術(shù)時短、恢復快、并發(fā)癥少、復發(fā)率低，更能有效保護喉功能，具有同時吸引和止血的雙重功能[6]?；诖耍狙芯刻骄苛舜藘煞N微創(chuàng)術(shù)式對早期聲門型喉癌治療的安全可行性、術(shù)后喉功能恢復效果及生存質(zhì)量的影響，以及遠期生存情況，以期為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2014-01至2016-03于我院行支撐喉鏡下微創(chuàng)治療的83例早期聲門型喉癌患者病理資料進行研究，所有患者均符合研究納入標準。病理分期根據(jù)UICC和AJCC聯(lián)合制定的喉癌分期標準。依據(jù)治療方式不同將行低溫等離子射頻消融術(shù)的45例設為觀察組，行CO2激光術(shù)的38例設為對照組。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情。兩組患者一般資料具有可比性(P>0.05，表1)。

表1 早期聲門型喉癌83例患者一般資料對比

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)經(jīng)影像學及病理學確診為早期聲門型喉癌；(2)術(shù)前頸部CT及超聲檢查未見頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移；(3)無既往咽喉部手術(shù)及放射治療；(4)Tis-T2期；(5)資料完整，可耐受手術(shù)。排除標準：(1)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移及周圍組織侵犯；(2)合并其他嚴重系統(tǒng)疾病及心肺、肝腎功能不全；(3)行手術(shù)治療者；(4)既往行放射治療，臨床分期>T2期；(5)精神、認知異常者；(6)術(shù)前接受任何抗腫瘤治療病例等。

1.3 方法 觀察組：采用低溫等離子射頻消融系統(tǒng)(美國Artrocare公司，型號Coblator П，射頻刀頭ReFlex UltraTM7070#)，預先調(diào)整低溫等離子射頻消融功率為7檔，止血功率為3檔。患者取仰臥位，氣管插管全身麻醉。常規(guī)消毒鋪巾，置入支撐喉鏡，顯露聲門區(qū)。內(nèi)鏡下探查腫瘤范圍，牽拉提起聲門區(qū)病變側(cè)聲帶，暴露病變腫物組織。采用低溫等離子刀頭在距腫瘤邊緣3～5 mm處緊貼聲帶表面消融切除腫瘤組織。術(shù)中依據(jù)腫瘤浸潤范圍進行個體化切除，至聲帶黏膜下肌肉層表面Tis期癌深至聲韌帶暴露，T1期癌深至聲帶肌層；侵犯聲帶突時切除病變杓狀軟骨，侵犯前聯(lián)合時完整切除前聯(lián)合至甲狀軟骨板內(nèi)側(cè)。選取腫瘤切緣上、下、前、后、基底五個點組織術(shù)中快速送冰凍病理檢查，腫瘤邊緣若為陽性則擴大切除范圍至切緣陰性。對照組：采用美國Lumenis40C型CO2激光器，功率6～16 W，光斑直徑270 μm。術(shù)前禁飲食8 h，患者取平臥位，充分暴露頸部，采用全身麻醉插管靜脈復合麻醉。常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)口氣管插管置入支布置于聲門下方，氣囊內(nèi)注入生理鹽水；連接CO2激光和顯微鏡，調(diào)整功率及焦距，距腫瘤3撐喉鏡，充分暴露聲門區(qū)，顯微鏡下探查腫瘤邊界。據(jù)腫瘤2～3 mm 處正常組織表面激光標記預切除范圍，采用CO2激光點狀連續(xù)徹底切除腫瘤及病灶，腫瘤邊緣確定、切除范圍深度及冷凍病理同射頻消融組。

1.4 觀察指標 (1)觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥情況。(2)采用HNQOL量表[7]評估兩組患者術(shù)后喉功能， 81～100分基本恢復正常(CR)；60～80分好轉(zhuǎn)(PR)；<60分無效或加重(NR)，總改善率=CR+PR。(3)于術(shù)前、術(shù)后1個月通過喉鏡檢查評估兩組聲帶形態(tài)損傷情況并進行評分，主要觀察聲帶及黏膜情況，總分0～3分，分值越高聲帶形態(tài)損傷越嚴重。(4)評估兩組嗓音障礙指數(shù)(VHI)，包含生理、情感及功能三大方面，總分120分，≤10分正常；10～30分輕度障礙；31～60分中度障礙；>60分重度障礙。(5)采用改良版SF-36生活質(zhì)量量表評估兩組術(shù)后生活質(zhì)量，包含生理功能、生理職能、軀體疼痛及總體健康四個維度，評分越高生活質(zhì)量越好。(6)術(shù)后進行為期3年隨訪，觀察兩組復發(fā)率、局部控制率及生存率情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥情況 觀察組手術(shù)時間[(8.5±1.4)vs(12.4±2.3)min]短于對照組(P<0.05)，術(shù)中出血[(10.6±5.3)vs(11.2±3.8)ml]兩組無明顯差異(P>0.05)。術(shù)中兩組均未行氣管切開術(shù)或改開放手術(shù)，未留置胃管，術(shù)后次日所有患者均可進食，無術(shù)后出血、嗆咳、呼吸困難、咯血等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 喉功能恢復情況對比 術(shù)后觀察組喉功能總恢復率稍優(yōu)于對照組但組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組喉癌微創(chuàng)治療后喉功能恢復情況 (n；%)

2.3 聲帶形態(tài)學評分及VHI指數(shù)對比 術(shù)后觀察組聲帶形態(tài)學評分及VHI指數(shù)優(yōu)于對照組(P<0.05，表3)。

表3 兩組喉癌微創(chuàng)治療后聲帶形態(tài)學評分及VHI對比

2.4 兩組術(shù)后生活質(zhì)量對比 術(shù)后1個月觀察組生活質(zhì)量各維度評分高于對照組(P<0.05，表4)。

表4 兩組喉癌微創(chuàng)治療后術(shù)后生活質(zhì)量評估情況

2.5 預后生存情況 83例術(shù)后均獲得為期3年隨訪，時間截至2019年3月，共失訪5例(觀察組3例，對照組2例)，復發(fā)3例(觀察組2例，對照組1例)。Kaplan-Meier分析顯示，術(shù)后3年觀察組無病生存率、總生存率分別為95.6%、93.3%，對照組分別為97.3%、92.1%，兩組復發(fā)率、無病生存率及總生存率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

早期喉癌徹底切除病灶的同時更好地完整保留喉功能，提高術(shù)后生活質(zhì)量是微創(chuàng)治療的重點及目標[4]。CO2激光術(shù)是一種波長為10 600 nm的不可見光束，具有能量集度高、發(fā)散角小、相干性強等生物學效應，易被生物組織吸收進而產(chǎn)生不同程度熱效應；其隨溫度不同可產(chǎn)生光凝固、光碳化、光汽化作用，致使靶組織凝固性壞死，達到切割組織、止血等目的，操作簡便，精確切割性高、極大地保留了喉功能，具有出血少、恢復快、熱損傷小、對深部相關重要的血管和神經(jīng)影響小等優(yōu)勢[8-9]；然其線性切割不能到達隱匿病灶部位，腫瘤侵及前聯(lián)合時徹底不切除，且易發(fā)生熱損傷，其在喉癌治療中的應用受到限制[10]。

低溫等離子射頻消融術(shù)是利用低溫等離子射頻能量在組織與刀頭之間形成等離子薄層，將所產(chǎn)生能量傳遞給靶組織，致使靶組織凝固、壞死，直至脫落或產(chǎn)生瘢痕收縮，達到靶組織減容或切割的效果[11]。該手術(shù)較CO2激光術(shù)損傷更低、出血更少，無灼傷等并發(fā)癥發(fā)生，是集切割、止血于一體的安全術(shù)式，其刀頭的可彎曲及角度的有效調(diào)節(jié)對處理隱蔽病灶及前聯(lián)合暴露困難具有優(yōu)勢，為早期喉癌的治療提供了新的手術(shù)選擇。有研究證實，低溫等離子術(shù)及CO2激光術(shù)安全性近似，患者均可耐受，在手術(shù)時間及喉功能保留率方面低溫等離子術(shù)更具優(yōu)勢[12,13]。然而，隨著微創(chuàng)術(shù)的完善，喉癌治療患者更多的追求術(shù)后保留喉功能和提高生活質(zhì)量。因此研究這兩種微創(chuàng)手術(shù)對早期聲門型喉癌患者喉功能及術(shù)后生存質(zhì)量改善和遠期療效具有積極意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，低溫等離子射頻消融術(shù)手術(shù)時間更短，術(shù)后聲帶形態(tài)學評分、VHI指數(shù)及生活質(zhì)量更優(yōu)，而在術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥、喉功能恢復及術(shù)后復發(fā)、生存方面與CO2激光術(shù)無異。分析低溫等離子射頻消融術(shù)同時吸引和止血的雙重功能，避免了術(shù)中煙霧對術(shù)野的影響，其低溫(40～70 ℃)環(huán)境下對靶組織進行凝固、壞死、切割，無焦炭化形成，減少了對周圍組織的損傷及熱損傷，更好地保護了喉腔黏膜，降低對聲帶的損傷[14]；提示低溫等離子射頻消融術(shù)更能縮短術(shù)時、保護聲帶及嗓音、提高術(shù)后生存質(zhì)量，其他方面與CO2激光術(shù)療效近似。然而，低溫等離子射頻消融術(shù)等離子刀頭(直徑5.0 mm)較粗，喉腔內(nèi)操作不便，其面切割對安全界限的確認不及CO2激光手術(shù)(激光光斑直徑270 μm)點切割精準。因此，行早期喉癌治療時應對患者的病變浸潤深度及范圍進行準確評估，明確前聯(lián)合侵及狀況，根據(jù)患者具體情況及手術(shù)適應癥選擇適合的治療方式或可將兩者結(jié)合使用，發(fā)揮各自優(yōu)勢，以獲得最佳療效。

總之，低溫等離子射頻消融術(shù)和CO2激光術(shù)均為治療早期聲門型喉癌的安全、有效方式，而低溫等離子射頻消融術(shù)在術(shù)后生活質(zhì)量及聲帶/嗓音保護方面較CO2激光手術(shù)更具優(yōu)勢，值得推廣。