揭國輝 周春蘭

胸膜結(jié)核瘤(pleural tuberculoma, PTM)是指發(fā)生在胸膜上的結(jié)核感染，它不是腫瘤，但有時(shí)會(huì)與胸膜腫瘤相混淆，臨床需要認(rèn)真鑒別，胸膜結(jié)核瘤是全身結(jié)核病表現(xiàn)的一部分[1]。胸膜結(jié)核瘤形成有兩種：一種為結(jié)核菌經(jīng)淋巴系統(tǒng)到達(dá)胸膜的臟層或壁層形成結(jié)核性肉芽組織，而后發(fā)生干酪樣壞死，干涸局限性包裹和纖維包繞形成胸膜結(jié)核瘤；另一種為結(jié)核性胸膜炎在吸收過程中形成包裹，進(jìn)一步吸收濃縮、干涸并被纖維組織包繞而成的干酪性球形病灶。本文24例有明確結(jié)核性胸膜炎病史23例，無結(jié)核性胸膜炎病史1例，有同于以上兩種學(xué)說觀點(diǎn)，但較多地支持后者。由于抗結(jié)核藥物難以滲入胸膜結(jié)核瘤病灶內(nèi)，單純靠藥物全身化療療效較差。為了提高確診率、減少并發(fā)癥，改善療效，本院對(duì)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺在胸膜結(jié)核瘤中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2012年4月至2019年4月在我院住院的24例胸膜結(jié)核瘤患者，其中男性11例,女性13例;20歲以內(nèi)3例，平均年齡40.9歲。主要臨床表現(xiàn)：胸膜局部腫塊大小(2cm×2.2cm～6cm×6.5cm)；病灶位于右胸膜18例，左胸膜6例，有明確結(jié)核性胸膜炎病史23例，合并肺結(jié)核患者15例；同時(shí)伴肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎4例，無肺結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎病史1例。按照隨機(jī)法分為治療組12例：全身抗癆治療，并采取CT引導(dǎo)下注射抗癆藥物；對(duì)照組12例：?jiǎn)渭內(nèi)砜拱A治療。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)(PTM)

①胸部CT多表現(xiàn)為緊連胸壁向肺內(nèi)隆起的軟組織影，其形態(tài)可呈扁丘狀、半圓形、乳頭狀等，邊緣光滑，密度均勻，部分可見鈣化;②經(jīng)皮肺穿刺組織活檢，病理提示肉芽腫性炎或干酪樣壞死;③經(jīng)抗結(jié)核治療后，隨訪胸部CT提示病灶吸收或明顯縮小。符合上述第一條與第二條或第一條與第三條即可診斷 PTM。結(jié)核性胸膜炎和肺結(jié)核亦符合《臨床診療手冊(cè)指南：結(jié)核病分冊(cè)》[2]制定的診療標(biāo)準(zhǔn)。

三、 治療方法

全部病例均給予2HRZE/10HR方案抗癆，強(qiáng)化期治療2月，口服異煙肼，0.3 g/次，1 次/d；利福平0.45 g/次，1 次/d；吡嗪酰胺0.75 g次，2次/d，乙胺丁醇0.75 g次，1次/d；鞏固期治療10月，口服異煙肼，0.3 g/次，1 次/d；利福平0.45 g/次，1 次/d；總療程為1年。

全部病例均在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢，治療組12例加用注射抗癆藥物。所有患者穿刺部位皮膚無破潰、凝血功能正常,無嚴(yán)重心肺功能損害及精神疾病等，均簽署了知情同意書，試驗(yàn)符合醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前做好充分準(zhǔn)備,細(xì)心與患者溝通，交流操作流程及操作目的,消除其恐懼心理，取得患者同意及積極配合。采用在CT下檢查、定位和引導(dǎo) Plastic hub 18G×150mm介入穿刺針進(jìn)行穿刺?；颊呷?cè)臥位或俯臥位后，在低劑量CT引導(dǎo)下，將針頭刺入胸膜結(jié)核瘤中心，取腫塊內(nèi)組織涂片找抗酸桿菌及病理找癌細(xì)胞，有膿液的患者將膿液盡量抽取干凈后，向其中注入 0.2 g 異煙肼+0.2 g阿米卡星。然后對(duì)穿刺點(diǎn)及針道局部進(jìn)行按壓，按壓時(shí)間控制在15 min左右。12例患者強(qiáng)化期內(nèi)堅(jiān)持每周1次，八次為一個(gè)療程。

四、療效判定標(biāo)準(zhǔn)

兩組病例分別在0月、2月、6月、12月、24月時(shí)間復(fù)查胸部CT，強(qiáng)化期每15天，鞏固期每月查血常規(guī)、肝、腎功能、尿常規(guī)，并記錄患者的不良反應(yīng)。觀察患者癥狀改善、病灶吸收等情況。顯效：患者經(jīng)過治療后臨床癥狀及體征完全消失，胸膜腫塊縮小消失，停藥2年后未見復(fù)發(fā)；有效：患者經(jīng)過治療后臨床癥狀及體征明顯改善，胸膜腫塊縮小 50%以上；無效：患者經(jīng)過治療后臨床癥狀及體征未緩解甚至加重，胸膜腫塊縮小 50%以下。典型病例見圖1。男,27歲,胸部CT平掃顯示:右胸腔見緊貼側(cè)胸壁向肺野突出的類圓形影, 病初3.5 cm×6.5 cm。治療一月大小1.5 cm×5.2 cm,密度尚均勻(見圖2)。

圖1 病初3.5cm×6.5cm；圖2 治療一月大小1.5cm×5.2cm

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,兩組等級(jí)數(shù)據(jù)的比較采用秩和檢驗(yàn)的方法，以P<0.05 代表有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

治療組患者療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032，Z=-2.145)(見表1)。

表1 兩組胸膜結(jié)核瘤治療后CT病灶吸收情況比較比較[n(%)]

隨訪2年，治療組6例患者胸膜腫塊全部吸收，5例胸膜腫塊縮小 50%以上，1例胸膜腫塊吸收不明顯，觀察組1例患者胸膜腫塊全部吸收，8例胸膜腫塊縮小 50%以上，3例腫塊吸收不明顯，胸外科手術(shù)治療。穿刺針道均無竇道形成，皮膚無破潰，未出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)及鄰近臟器損傷,術(shù)后無咯血、氣胸等并發(fā)癥。

涂片找到抗酸桿菌陽性：7例(陽性率29.2%)，17例病理提示：肉芽腫炎及干酪樣壞死。

討 論

胸膜結(jié)核瘤是位于臟層與壁層胸膜之間的干酪性團(tuán)塊，成一個(gè)孤立的球形或結(jié)節(jié)性病變。研究發(fā)現(xiàn),大多有明確的結(jié)核性胸膜炎病史，由于治療不及時(shí)、治療方案不規(guī)范以及合并糖尿病、腫瘤及其他免疫系統(tǒng)疾病者約占半數(shù)以上，少數(shù)患者使用激素不規(guī)范。由于結(jié)核瘤形成后,可能影響抗結(jié)核藥物在病變組織的滲透,也有人嘗試在全身抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上,在胸膜結(jié)核瘤內(nèi)穿刺注藥,以加快殺滅結(jié)核菌,起到縮短病程的作用[3]

我們采用CT定位下進(jìn)行穿刺具有以下優(yōu)點(diǎn)：1) CT下肺部病灶及胸膜腔成像，更直觀、更精確，CT值可知道胸膜結(jié)核瘤密度的高低，定位精確，減少穿刺可能出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)生。2) 穿刺后及時(shí)復(fù)查CT掃描，可進(jìn)一步觀察藥物注入后情況以及能及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無出現(xiàn)氣胸、出血等并發(fā)癥。

異煙肼被稱為“全效殺菌藥“，對(duì)各型結(jié)核分枝桿菌都有殺菌作用，對(duì)細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌均有殺菌作用，是目前抗結(jié)核藥物中具有最強(qiáng)的殺菌藥，且局部注射是口服藥物濃度的20倍以上，即便在耐藥情況下，高濃度異煙肼仍具有殺菌作用[4]。阿米卡星為二線注射用結(jié)核藥，對(duì)耐藥結(jié)核菌也有較強(qiáng)殺菌作用。局部注射劑量小，濃度高，殺菌強(qiáng)，副反應(yīng)小[5]。異煙肼及阿米卡星對(duì)于結(jié)核菌均有不同的殺菌及抑菌作用，提高胸膜結(jié)核瘤的藥物濃度增強(qiáng)抗結(jié)核作用。有直接減少結(jié)核菌的作用。

本研究在CT引導(dǎo)下將異煙肼、阿米卡星通過經(jīng)皮肺穿刺術(shù)局部注射入胸膜結(jié)核瘤內(nèi)，同時(shí)配合全身正規(guī)抗結(jié)核方案治療，與單純?nèi)砜菇Y(jié)核相比，

能明顯促進(jìn)胸膜結(jié)核瘤的吸收、縮小，證明將結(jié)核藥物直接注入結(jié)核瘤的內(nèi)部，局部藥物濃度高，可殺死結(jié)核瘤內(nèi)結(jié)核桿菌，引起組織壞死、液化，吸收。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢技術(shù)相對(duì)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、安全、患者痛苦小、并發(fā)癥少。本組患者中,未出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)及鄰近臟器損傷,術(shù)后無咯血、胸痛加重、呼吸困難等并發(fā)癥。

綜上所述，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢，并發(fā)癥少而輕微 ,并可提供病理學(xué)依據(jù)。在全身規(guī)范抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)皮穿刺治療胸膜結(jié)核瘤，不僅提高病灶局部抗結(jié)核藥物濃度，有利于病灶縮小吸收，縮短病程，而且安全系數(shù)大，可反復(fù)進(jìn)行，并發(fā)癥少，在胸膜結(jié)核瘤的治療中具有重要的臨床價(jià)值。