左玉強 高志紅 柳青 程豪 馮文豐 王文政 馮平勇

良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤是一種發(fā)生于子宮以外其它部位的良性平滑肌瘤，臨床上較為罕見，多見于肺部，稱為肺良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤(Pulmonary Benign Metastasizing Leiomyoma, PBML)；其他部位如心臟、肝臟、食管、腹部淋巴結(jié)、骨骼肌、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等部位受累病例亦有文獻報道[1-2]。由于PBML罕見且無特異性臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，故其確診主要依靠病理學(xué)及免疫組化檢查[3-4]。本文搜集2014年1月-2018年12月間文獻報道的PBML 65例報告，加上本院近期收治的PBML1例，共計66例，對其臨床、影像及病理學(xué)表現(xiàn)進行總結(jié)、分析，以進一步提高對PBML的認(rèn)識。

資料與方法

一、搜集病例納入標(biāo)準(zhǔn) 搜集病例均選自國內(nèi)外公開發(fā)表論文，且臨床、影像(包括胸部CT影像)及病理學(xué)(包括免疫組化)資料完善。由于以往該病名稱不統(tǒng)一，筆者于萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國知網(wǎng)、Pubmed以關(guān)鍵詞“肺良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤”/“Pulmonary Benign Metastasizing Leiomyoma”進行檢索，檢索年限設(shè)定為2014年1月-2018年12月。從檢索結(jié)果中選出相關(guān)文獻進行全文下載及閱讀，并排除中英文重復(fù)發(fā)表病例。

二、本院1例PBML患者資料 患者，女，54歲，主因體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，入院預(yù)行子宮肌瘤切除術(shù)，術(shù)前胸部X線片檢查發(fā)現(xiàn)左肺下野類圓形結(jié)節(jié)，隨行胸部CT平掃+增強掃描，結(jié)果顯示左肺上葉舌段類圓形結(jié)節(jié)，邊界清楚，邊緣光滑，未見明顯分葉、毛刺征象，最大截面大小約1.70 X 1.60 cm，結(jié)節(jié)密度均勻，平掃CT值約32HU，增強掃描動脈期及靜脈期CT值分別約36HU、60HU?；颊邿o胸膜增厚、胸腔積液、縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大?；颊邿o胸痛、咳嗽、咳痰等肺部相關(guān)臨床癥狀。患者先行腹腔鏡下全子宮+雙側(cè)輸卵管切除+左側(cè)闊韌帶肌瘤剝除術(shù)，術(shù)后半月行胸腔鏡左肺上葉楔形切除術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果顯示多發(fā)漿膜下子宮肌瘤、左側(cè)闊韌帶子宮肌瘤與左肺上葉舌段結(jié)節(jié)病理形態(tài)相似，結(jié)合免疫結(jié)果均顯示：CD34(血管+)、Desmin(+)、ER(+)、PR(+)、SMA(+)、Vinentin(+)，SMMS-1(+)、Ki-67(+2%)，CD117(-)、HMB-45(-)、S-100(-)，ALK(-)；病理結(jié)果最終診斷為PBML。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、入組病例來源

自2014年1月至2018年12月，萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國知網(wǎng)、Pubmed共檢索到PBML論文70篇，共報道病例136例，其中重復(fù)病例10例，影像及病理結(jié)果不完善病例61例，最終納入病例數(shù)為65例，加之我院近期收治1例，共計66例。

二、入組病例臨床資料

所有患者均為女性，年齡28～76歲，平均(47.21±7.58)歲；50例患者既往有子宮肌瘤手術(shù)史，首次子宮肌瘤手術(shù)史距發(fā)現(xiàn)PBML時間間隔為1月～26年，平均(8.89±5.56)年，14例患者發(fā)現(xiàn)PBML時伴有子宮肌瘤，2例患者無子宮肌瘤病史。45例(68.18%)患者無肺部相關(guān)臨床癥狀，21例(31.82%)伴有呼吸系統(tǒng)癥狀，其中8例呼吸困難、7例咳嗽、4例氣短、3例胸痛、1例氣胸(見表1)。

三、入組病例影像資料

本院1例PBML患者CT影像示左肺上葉舌段類圓形結(jié)節(jié)、邊界清楚，邊緣光滑(圖1～4)，增強掃描示左肺上葉舌段病灶呈中度-明顯強化(圖3，4)。此次研究66例PBML患者中有54例(81.82%)表現(xiàn)為雙肺多發(fā)類圓形結(jié)節(jié)/腫塊、邊界清楚、邊緣光滑，其中6例(9.10%)部分結(jié)節(jié)/腫塊伴有空洞樣改變，6例(9.10%)表現(xiàn)為肺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊，4例(6.06%)表現(xiàn)為粟粒性結(jié)節(jié)，2例(3.03%)表現(xiàn)為雙肺內(nèi)多發(fā)囊腔樣病變。所有病灶均表現(xiàn)為邊界清楚，64例患者病灶(96.97%)邊緣光滑、另2例患者病灶(3.03%)邊緣可見淺分葉征。1例患者病灶(1.52%)內(nèi)可見點狀鈣化灶。66例患者中僅有1例伴有雙側(cè)胸腔積液及胸膜肥厚，1例伴有10R區(qū)淋巴結(jié)腫大，最大短徑約15 mm，1例伴有右肺門淋巴結(jié)腫大，最大短徑約12 mm。10例患者行增強CT檢查，其中有8例(80.00%)患者表現(xiàn)為中度-明顯強化，2例(20.00%)表現(xiàn)為輕度強化。15例患者接受PET-CT檢查，結(jié)果顯示所有病灶均無明顯放射性濃聚。

圖1～5 患者女，54歲。圖1 左肺上葉下舌段類圓形結(jié)節(jié)，邊界清楚，邊緣光滑，直徑約1.70 cm 圖2 CT平掃示結(jié)節(jié)密度均勻，邊界清楚，邊緣光滑，平掃CT值約32HU 圖3 CT增強掃描動脈期示結(jié)節(jié)呈輕度強化，CT值約36HU 圖4 CT增強掃描靜脈期示病灶呈明顯強化，CT值約60HU 圖5 HE染色光鏡下見梭形細胞呈束狀和編織狀排列，胞漿豐富、紅染，血管豐富，細胞異型性不大，核分裂不易見，未見壞死(HE×10)。

四、入組病例病理學(xué)特征

66例PBML患者中有46例行肺葉楔形切除并組織活檢，18例行CT引導(dǎo)下穿刺活檢，2例行支氣管鏡下穿刺活檢。病理學(xué)特征：光鏡下可見肺實質(zhì)內(nèi)境界清楚肺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)無正常肺組織結(jié)構(gòu)；結(jié)節(jié)內(nèi)可見梭形平滑肌細胞，未見核多形性、核分裂及壞死。所有患者PBML病理學(xué)免疫組化特征(見表1)。

表1 入組病例病理學(xué)免疫組化特征[n(%)]

討 論

子宮肌瘤(PBML)是育齡期女性最常見的平滑肌腫瘤[5]。平滑肌瘤通常是良性的，很少發(fā)生轉(zhuǎn)移[6]。Steiner 于1939年報道了第一例PBML[6]。

PBML在臨床上罕見，目前報道多見于有子宮肌瘤病史的生育期女性，平均診斷年齡47.3歲[2,6-8]。也有文獻報道[6,9]部分患者無子宮肌瘤病史或于患者絕經(jīng)后發(fā)現(xiàn)PBML。此次研究，66例患者平均年齡(47.21±7.58)歲，且64例(64/66,96.97%)患者有子宮肌瘤病史，僅2例無子宮肌瘤病史，該結(jié)果與Park等[9]報道基本一致。目前有關(guān)PBML的病理機制尚未明確，其可能的致病機制主要有以下幾種假說：1)激素敏感性平滑肌細胞的原位增殖；2)子宮平滑肌瘤轉(zhuǎn)移并在肺內(nèi)定植；3)低級別子宮平滑肌肉瘤轉(zhuǎn)移至肺；目前多數(shù)證據(jù)支持PBML為良性子宮平滑肌瘤的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移[2,10-11]。近兩年，有學(xué)者通過基因測序?qū)BML進行研究，其研究結(jié)果亦支持PBML與原發(fā)子宮肌瘤為同一克隆起源，在子宮肌瘤及PBML病灶中均發(fā)現(xiàn)BLMH、LRP2、MED12、SMAD2和UGT1A8基因突變，且這些基因突變位點也相同，但PBML的轉(zhuǎn)移機制尚不確定[12-14]。另外，部分患者在發(fā)現(xiàn)PBML時并無子宮肌瘤病史，這些病例尚不能用轉(zhuǎn)移學(xué)說來解釋。因此，有關(guān)PBML的病理機制有待進一步的研究。

PBML患者多無肺部相關(guān)臨床癥狀，多數(shù)患者為術(shù)前查體或體檢時發(fā)現(xiàn)，部分患者可有咳嗽、胸痛、咯血或呼吸困難[15]。此次研究中，68.18%(45/66)的患者無肺部相關(guān)癥狀，這與以往文獻報道[2,15-17]基本一致。

此次研究發(fā)現(xiàn)，66例PBML患者的影像學(xué)表現(xiàn)多為肺內(nèi)實性結(jié)節(jié)/腫塊或空洞型病灶，病灶大小從幾毫米到幾厘米，病灶邊界多較清晰，僅有2例病灶邊緣可見淺分葉征；66例病例中僅有1例伴有雙側(cè)胸腔積液及胸膜增厚，1例伴有右肺門淋巴結(jié)腫大，1例伴有10R區(qū)淋巴結(jié)腫大；15例行PET-CT檢查者，其結(jié)果顯示病灶多無放射性濃聚；該研究結(jié)果與以往文獻報道[15,17-18]結(jié)果基本一致，即肺內(nèi)病灶多無惡性特征。以往文獻報道PBML病灶在CT增強掃描時病灶強化程度不一，而此次研究中，10例行增強掃描病例中，有8例患者病灶呈中度-明顯強化，該結(jié)果與Abu Saadeh F[15]等報道結(jié)果相一致，但也有部分文獻報道[1,4]提示PBML病灶多無強化，導(dǎo)致此結(jié)果差異的原因可能為所有報道樣本量均較小，不能全面反映PBML病灶的強化特征或者由于不同PBML病灶的血供情況不同所致。此外，此次研究中有1例病灶內(nèi)有點狀鈣化灶，這一影像表現(xiàn)較為罕見，其作者徐曉娟等[19]根據(jù)病理結(jié)果推測其可能與病灶的生物學(xué)行為有關(guān)，但具體機制尚不確定。

此次研究中，所有PBML病理結(jié)果顯示病灶在光鏡下為梭形平滑肌細胞排列，核異型性較小、核分裂象較少，結(jié)合病理形態(tài)及免疫組化結(jié)果可以確診PBML。在此次研究中，ER、SMA、Desmin陽性率為100%，HMB-45、S-100陰性率為100%，PR陽性率為94.29%(56/57)，Ki-67(<5%)陽性率91.67%(22/24)；該結(jié)果與原發(fā)子宮肌瘤的組織學(xué)特征一致(除外兩例無子宮肌瘤病例)。SMA及Desmin陽性支持平滑肌細胞來源，ER、PR陽性支持子宮平滑肌來源，ER、PR陽性有助于區(qū)別肺內(nèi)孤立性纖維瘤及肺的原發(fā)性平滑肌瘤等其他間葉組織來源腫瘤；S-100陰性基本可以除外神經(jīng)源性來源，比如神經(jīng)鞘瘤等，Ki-67(<5%)低表達提示細胞低增殖，該特點有助于與轉(zhuǎn)移性平滑肌肉瘤相鑒別，HMB-45陽性有助于除外肺淋巴管肌瘤病。

由于目前報道PBML病例較少，故尚無標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。PBML病灶的發(fā)展依賴于雌激素和孕激素的水平，雌激素可以促進病灶進展，而孕激素則可以使病灶消退，所以臨床可以采取相應(yīng)的激素治療[20]。目前，臨床采用的策略主要包括：隨訪觀察、手術(shù)切除、卵巢切除、黃體酮治療及使用芳香酶抑制劑和促性腺激素釋放激素的化學(xué)閹割方法[1]。

綜上所述，PBML的臨床、CT影像表現(xiàn)無明顯特異性，PET-CT顯示其無明顯放射性濃聚，有助于與肺部惡性轉(zhuǎn)移瘤相鑒別，但其確診需要密切結(jié)合病理及免疫組化結(jié)果。由于目前報道PBML病例較少，其治療方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，建議根據(jù)患者肺部相關(guān)癥狀、病灶具體情況及其進展情況綜合考慮，選擇最佳治療方案。