張瑩 張競文 楊楊

肺癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率最高、致死率最高的惡性腫瘤，并發(fā)骨轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致肺癌患者骨骼結(jié)構(gòu)病變和骨代謝異常，極易導(dǎo)致疼痛、骨折、脊椎壓迫，不僅給肺癌患者生活質(zhì)量帶來影響，也是肺癌患者致死的重要原因[1]。骨轉(zhuǎn)移一般發(fā)生在肺癌中晚期，但臨床癥狀表現(xiàn)并不明顯，常規(guī)全身影像學(xué)顯影的檢出率相對較低，如X線、CT、MRI等的診斷敏感性均較低，且CT、MRI、PET-CT還具有全身顯影檢測成本較高等缺點(diǎn)[2-3]。當(dāng)骨骼結(jié)構(gòu)病變和骨代謝異常等臨床癥狀表現(xiàn)明顯時(shí)，肺癌患者大都已經(jīng)處于骨轉(zhuǎn)移晚期，因此對肺癌骨轉(zhuǎn)移進(jìn)行早期診斷，在提升患者生活質(zhì)量和降低死亡率等方面具有重要作用。研究證實(shí)，血清Ca2+、堿性磷酸酶(ALP)、甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、細(xì)胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)、糖基抗原125(CA125)、糖基抗原15-3(CA15-3)、糖基抗原19-19(CA19-9)等指標(biāo)與肺癌骨轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[4-5]，但全面評估這些指標(biāo)在肺癌骨轉(zhuǎn)移預(yù)測中的價(jià)值仍未見報(bào)道。鑒于此，本研究以本院近期收治的中晚期肺癌病例為研究對象，觀察血清Ca2+、ALP及腫瘤標(biāo)志物(常規(guī)6項(xiàng)：AFP、CEA、CYFRA21-1、CA125、CA15-3、CA19-9)水平對肺癌骨轉(zhuǎn)移的預(yù)測價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

選取中晚期肺癌病例(本院2016年1月至2018年12月收治)作為研究對象。病例符合國際肺癌研究協(xié)會(IASLC)肺癌TMN分期[6]和《2010中國肺癌臨床指南》肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，均單純行NP或GP或TP或DP的第三代含鉑藥物化療方案治療，以21d為一個(gè)治療周期持續(xù)治療。排除已有癌細(xì)胞骨轉(zhuǎn)移病例，排除糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)病、甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病等影響骨代謝的內(nèi)分泌疾病病例，排除入組前3月內(nèi)曾服用鈣劑、激素、雙磷酸鹽等藥物病例，排除妊娠或哺乳期病例，排除病死病例。共236例病例納入研究，性別分布：男性/女性=124例/112例；年齡分布(歲)：51.8±2.4(范圍分布：34～76)。

二、研究方法

所有中晚期肺癌病例均采集空腹不抗凝靜脈血5mL，采用德國全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑行血清Ca2+、ALP及AFP、CEA、CYFRA21-1、CA125、CA15-3、CA19-9等指標(biāo)檢測。各血清指標(biāo)檢測操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。以各血清指標(biāo)正常值為參考標(biāo)準(zhǔn)，不屬于參考值均預(yù)測為骨轉(zhuǎn)移陽性。各指標(biāo)正常參考值范圍：Ca2+正常參考值：2.2～2.63mmol/L；ALP正常參考值：42～240U/L；AFP正常參考值：0～20ng/mL；CEA正常參考值：0～5ng/mL；CYFRA21-1正常參考值：0～3.3 ng/mL；CA125正常參考值：0 ～35U/mL；CA15-3正常參考值：0～25U/mL；CA19-9正常參考值：0～27U/mL。

三、觀察內(nèi)容

統(tǒng)計(jì)所有病例1年時(shí)病理檢查肺癌細(xì)胞骨轉(zhuǎn)移情況，分析非骨轉(zhuǎn)移與骨轉(zhuǎn)移病例，不同骨轉(zhuǎn)移soloway程度分級病例的血清Ca2+、ALP及常規(guī)6項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物水平差異，并分析骨轉(zhuǎn)移soloway程度與血清Ca2+、ALP及常規(guī)6項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物水平表達(dá)之間的相關(guān)性。肺癌細(xì)胞骨轉(zhuǎn)移判定標(biāo)準(zhǔn)：全身骨顯像掃描檢查顯示存在病灶轉(zhuǎn)移，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)為溶骨性骨轉(zhuǎn)移或混合性骨轉(zhuǎn)移。骨轉(zhuǎn)移soloway程度分級(三級)：M1級：骨顯像輕度異常(骨轉(zhuǎn)移病灶小于6個(gè))；M2級：骨顯像明顯異常(骨轉(zhuǎn)移病灶在6～20個(gè)之間)；M3級骨顯像極度異常(骨轉(zhuǎn)移病灶大于20個(gè))。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、236例病例的骨轉(zhuǎn)移情況分析及預(yù)測結(jié)果分析

236例肺癌中晚期病例中，158例(66.95%)未發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，78例(33.05%)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。參照骨轉(zhuǎn)移soloway程度分級，78例發(fā)生骨轉(zhuǎn)移中，M1級共39例(16.53%)、M2級共21例(8.90%)、M3級18例(7.62%)(見圖1)。

圖1 236例病例的骨轉(zhuǎn)移情況統(tǒng)計(jì)圖

二、非骨轉(zhuǎn)移與骨轉(zhuǎn)移病例的Ca2+、ALP及常規(guī)6項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物水平分析

數(shù)據(jù)：非骨轉(zhuǎn)移病例的Ca2+、ALP及6項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物(AFP、CEA、CYFRA21-1、CA125、CA15-3、CA19-9)均低于骨轉(zhuǎn)移病例，差異具有顯著性(P<0.05)(見表1)。

表1 非骨轉(zhuǎn)移與骨轉(zhuǎn)移病例的Ca2+、ALP及常規(guī)6項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物水平分析表

三、不同骨轉(zhuǎn)移soloway程度分級病例的血清Ca2+、ALP及常規(guī)6項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物水平分析

數(shù)據(jù)：隨著骨轉(zhuǎn)移soloway程度分級提升(M1級、M2級、M3級)，Ca2+、ALP及6項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物(AFP、CEA、CYFRA21-1、CA125、CA15-3、CA19-9)均提升，差異具有顯著性(P<0.05)；M2級、M3級病例的Ca2+、ALP及6項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物(AFP、CEA、CYFRA21-1、CA125、CA15-3、CA19-9)高于M1級病例，M2級病例的Ca2+、ALP及6項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物(AFP、CEA、CYFRA21-1、CA125、CA15-3、CA19-9)高于M1級病例，差異具有顯著性(P<0.05)(見表2)。

表2 不同骨轉(zhuǎn)移soloway程度分級病例的血清Ca2+、ALP及常規(guī)6項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物水平表

四、血清Ca2++、ALP及常規(guī)6項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物在骨轉(zhuǎn)移預(yù)測中的效能分析

以各血清指標(biāo)正常值為參考標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行骨轉(zhuǎn)移預(yù)測，Ca2+預(yù)測86例發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，ALP預(yù)測88例發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，AFP預(yù)測90例發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，CEA預(yù)測91例發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，CYFRA21-1預(yù)測84例發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，CA125預(yù)測92例發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，CA15-3預(yù)測103例發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，CA19-9預(yù)測99例發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，8項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測76例發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。與病理檢查骨轉(zhuǎn)移情況為金標(biāo)準(zhǔn)，采用SPSS軟件血清Ca2+、ALP及常規(guī)6項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物在骨轉(zhuǎn)移預(yù)測中的ROC曲線顯示(圖2、表3)：Ca2+、ALP、6項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物(AFP、CEA、CYFRA21-1、CA125、CA15-3、CA19-9)的ROC曲線均位于參考線之上，CYFRA21-1是各單項(xiàng)指標(biāo)中預(yù)測敏感性(86.15%)、預(yù)測特異性(88.91%)、預(yù)測準(zhǔn)確率(88.12%)最高的，且8項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合的預(yù)測敏感性(90.17%)、預(yù)測特異性(92.18%)、預(yù)測準(zhǔn)確率(94.18%)均高于各單項(xiàng)指標(biāo)的預(yù)測敏感性(73.15%～86.15%)、預(yù)測特異性(73.86%～88.91%)、預(yù)測準(zhǔn)確率(73.14%～88.12%)(P<0.05)(見表3，圖2)。

圖2 血清Ca2+、ALP及常規(guī)6項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物在骨轉(zhuǎn)移預(yù)測的ROC曲線

表3 血清Ca2+、ALP及常規(guī)6項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物的骨轉(zhuǎn)移預(yù)測ROC曲線數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表

討 論

肺癌是全球范圍惡性腫瘤相關(guān)死亡的首要原因，全球每年約180萬人被診斷為肺癌，其中150萬人被確診時(shí)已經(jīng)為中晚期肺癌，中晚期肺癌的3年生存率不到20%[8]。當(dāng)肺癌惡性腫瘤細(xì)胞通過血液或淋巴途徑侵襲到骨骼時(shí)，就會發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。尤其是非小細(xì)胞肺癌的最常見轉(zhuǎn)移部位是骨骼，約30%的中晚期非小細(xì)胞肺癌患者可發(fā)生骨轉(zhuǎn)移[9]。

本研究236例肺癌中晚期病例中，158例(66.95%)未發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，78例(33.05%)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，與上述中晚期肺癌患者骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率相吻合。癌細(xì)胞之所以對骨骼有較高親和力，其原因在于：骨髓有大量血流量，而肺癌腫瘤細(xì)胞的高表達(dá)粘附分子極易粘附于骨髓間質(zhì)細(xì)胞上生長，從而導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)移[10]。肺癌骨轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致嚴(yán)重的骨痛，對肺癌患者運(yùn)動功能也會產(chǎn)生影響，也可導(dǎo)致病理性骨折的重要原因。在國外一項(xiàng)前瞻性研究中顯示，骨轉(zhuǎn)移中晚期肺癌患者3年存活率不到10%，遠(yuǎn)低于未骨轉(zhuǎn)移中晚期肺癌患者的20%[11]，可見骨轉(zhuǎn)移不僅可影響肺癌患者生活質(zhì)量，也可導(dǎo)致肺癌患者生存率降低。

目前，骨X線全身顯像、骨MRI全身顯像、骨CT全身顯像等是骨轉(zhuǎn)移臨床診斷和臨床評估的常見方法，但這些影像學(xué)方法均有其應(yīng)用局限性。如骨X線全身顯像的靈敏度較低，通常只有在骨含量丟失50%以上時(shí)骨轉(zhuǎn)移才會顯示出來[12]。而對于骨MRI全身顯像、骨CT全身顯像而言，雖然具有較高的顯像效果，骨轉(zhuǎn)移評估敏感度也較高，但全身骨顯像成本較高，且只有在骨轉(zhuǎn)移明顯時(shí)才行影像學(xué)檢查，這可能錯(cuò)過肺癌骨轉(zhuǎn)移最佳治療時(shí)機(jī)[13]。因此找尋實(shí)用性較高的早期肺癌骨轉(zhuǎn)移預(yù)測方法具有重要的意義。血清指標(biāo)可能是一種較為實(shí)用的早期肺癌骨轉(zhuǎn)移預(yù)測方法。肺癌骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的骨損傷是溶骨性損傷，即當(dāng)肺癌骨轉(zhuǎn)移時(shí)，可導(dǎo)致骨代謝失衡，導(dǎo)致骨中鈣離子異常[14]。ALP主要由成骨細(xì)胞分泌產(chǎn)生，也可由腎臟、腸胃道等器官分泌產(chǎn)生，ALP已經(jīng)被作為癌癥患者骨轉(zhuǎn)移檢測的重要指標(biāo)[15]。資料顯示：肺癌骨轉(zhuǎn)移與骨代謝紊亂密切相關(guān)，Ca2+及ALP在發(fā)生骨轉(zhuǎn)移肺癌患者血清中呈高表達(dá)水平，且骨轉(zhuǎn)移程度越高，Ca2+及ALP越呈高表達(dá)[16]，這與本研究結(jié)果一致，提示血清Ca2+、ALP與肺癌骨轉(zhuǎn)移具有密切的相關(guān)性，可能在肺癌骨轉(zhuǎn)移預(yù)測中具有重要價(jià)值。本研究分析血清Ca2+、ALP在預(yù)測肺癌骨轉(zhuǎn)移效能顯示：Ca2+及ALP在肺癌骨轉(zhuǎn)移中的預(yù)測敏感性、預(yù)測特異性、預(yù)測準(zhǔn)確率均達(dá)到70%以上，尤其是Ca2+的預(yù)測敏感性、預(yù)測特異性、預(yù)測準(zhǔn)確率達(dá)到80%以上，提示血清Ca2+，ALP均在肺癌骨轉(zhuǎn)移預(yù)測中具有重要的價(jià)值。

腫瘤標(biāo)志物多由腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生并分泌到體液和組織中，可反映惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程，不僅是有效的、實(shí)用的肺癌診斷輔助指標(biāo)，而且在肺癌骨轉(zhuǎn)移預(yù)測中也具有重要意義。AFP作為人體胎兒期就可出現(xiàn)的特殊蛋白質(zhì)，可由胎兒肝細(xì)胞合成，但出生后到成人期肝細(xì)胞會逐漸失去這種合成能力，健康成年人血清中AFP含量極低，不超過105U/L，然而80%以上的肺癌患者血清中AFP呈現(xiàn)高表達(dá)，尤其是骨轉(zhuǎn)移肺癌患者血清中AFP表達(dá)水平更高，可高達(dá)200U/L以上[17]。CEA作為觸發(fā)機(jī)體免疫應(yīng)答的糖蛋白，在多種腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移中呈高表達(dá)，尤其是多病灶性肺癌骨轉(zhuǎn)移患者的CEA水平可異常高表[18]。CYFRA21-1是來源于上皮腫瘤組織細(xì)胞蛋白的片段，可在骨轉(zhuǎn)移肺鱗狀細(xì)胞癌血清中呈高表達(dá)[19]。CA125是腫瘤細(xì)胞單克隆抗體125合成的一種癌癥相關(guān)糖蛋白，常見于卵巢上皮性腫瘤，但也可在肺癌、肝癌等多種腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移侵襲過程中有所表達(dá)[20]。CA15-3是一種糖類特異性抗原，在肺癌臨床預(yù)后預(yù)測和骨轉(zhuǎn)移診斷中具有重要的價(jià)值，60%以上的復(fù)發(fā)或骨轉(zhuǎn)移肺癌患者的CA15-3表達(dá)水平明顯升高，有報(bào)道認(rèn)為當(dāng)CA15-3表達(dá)水平高于70U/L時(shí)，肺癌患者有很高的骨轉(zhuǎn)移性病變風(fēng)險(xiǎn)[21]。CA19-9常見于有腹膜種植傾向惡性腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移過程中，如肺癌、胃癌等，其可隨著惡性腫瘤細(xì)胞侵襲轉(zhuǎn)移釋放到血液及組織中，是臨床已經(jīng)證實(shí)的肺癌轉(zhuǎn)移預(yù)測的輔助指標(biāo)之一[22]。從上述分析結(jié)果來看，AFP、CEA、CYFRA21-1、CA125、CA15-3、CA19-9是目前臨床常規(guī)6項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物，且這些標(biāo)志物與肺癌骨轉(zhuǎn)移有著密切的關(guān)系，本研究也證實(shí)了這個(gè)結(jié)果，即非骨轉(zhuǎn)移病例的AFP、CEA、CYFRA21-1、CA125、CA15-3、CA19-9均低于骨轉(zhuǎn)移病例(P<0.05)。同時(shí)，隨著骨轉(zhuǎn)移soloway程度分級提升(M1級、M2級、M3級)，肺癌骨轉(zhuǎn)移患者的AFP、CEA、CYFRA21-1、CA125、CA15-3、CA19-9均提升(P<0.05)，提示肺癌患者骨轉(zhuǎn)移程度越高，AFP、CEA、CYFRA21-1、CA125、CA15-3、CA19-9越呈高表達(dá)，可見這6項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物也可能在肺癌骨轉(zhuǎn)移預(yù)測中具有重要價(jià)值。本研究分析這6項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物預(yù)測肺癌骨轉(zhuǎn)移效能分析顯示，這6項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物在肺癌骨轉(zhuǎn)移中的預(yù)測敏感性、預(yù)測特異性、預(yù)測準(zhǔn)確率均達(dá)到70%以上，尤其是CYFRA21-1的預(yù)測敏感性、預(yù)測特異性、預(yù)測準(zhǔn)確率達(dá)到80%以上。但是綜合Ca2+、ALP及6項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物的預(yù)測效能來看，部分指標(biāo)的預(yù)測效能較低(均不到80%)，但8項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合的預(yù)測敏感性(90.17%)、預(yù)測特異性(92.18%)、預(yù)測準(zhǔn)確率(94.18%)均高于各單項(xiàng)指標(biāo)的預(yù)測敏感性(73.15%～86.15%)、預(yù)測特異性(73.86%～88.91%)、預(yù)測準(zhǔn)確率(73.14%～88.12%)(P<0.05)，提示，8項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用在肺癌骨轉(zhuǎn)移預(yù)測中具有較高的價(jià)值。

綜上所述，本研究顯示，血清Ca2+、ALP及常規(guī)6項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物均在肺癌骨轉(zhuǎn)移預(yù)測中具有重要的價(jià)值，且8項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步提升預(yù)測敏感性、預(yù)測特異性和預(yù)測準(zhǔn)確性。這不僅可為肺癌骨轉(zhuǎn)移臨床預(yù)測提供有益參考，同時(shí)血清Ca2+、ALP及常規(guī)6項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物作為與肺癌骨轉(zhuǎn)移密切相關(guān)的指標(biāo)，臨床肺癌治療中以此為治療靶向可能也會起到降低骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率的效果，但這仍需后續(xù)研究證實(shí)。