薛菊琴 戴莉 韓瑤華 趙青 張輝

手術體位是指患者為適應醫(yī)療需要而采取的一種強迫姿勢，是暴露手術視野，保證手術順利進行的重要措施[1]。正確的體位擺放，能提高手術的成功率，同時也應盡可能避免軟組織和神經等損傷，減輕術后患者的不適和對功能的影響。側臥位是一種臨床上較為常見的手術體位，胸腔鏡下肺切除手術通常以90℃?zhèn)扰P位為主，但這種體位也存在著不足之處，上肢的擺放和固定是側臥位中擺放的重點及難點，隨著手術時間的增加，外科操作的不當或者護理人員擺放的不當，均會造成患者神經損傷等一系列的并發(fā)癥，從而影響患者的舒適度和功能狀況[2]。為此，我們對胸腔鏡肺切除手術患者進行了改良后90℃?zhèn)扰P位擺放的前瞻性臨床實驗，研究不同手臂擺放方式對于患者術后疼痛和功能狀況的影響。

資料與方法

一、對象

本研究為前瞻性隨機對照臨床試驗，對2018年6月至9月在上海市胸科醫(yī)院胸外科單個醫(yī)療組中行胸腔鏡肺切除術患者按照用計算機產生隨機數(shù)來進行隨機化，分為兩組，入選研究組100例+對照組100例進行對照研究。納入標準：1)首次肺癌手術患者；2)手術方式為胸腔鏡下肺切除；3)患者具有小學及以上文化程度，溝通能力正常；4)年齡≤75歲。排除標準：1)手臂外傷史，肩周炎，類風濕，骨性關節(jié)炎等患者；2)營養(yǎng)不良；3)無法有效溝通的患者?；颊呔炇鹆酥橥鈺?。

二、方法

1 用物準備

(1)對照組 手架×1，擱手架×1，胸枕×1，骨盆固定架×2，會陰墊×1，固定帶×1，軟墊×2

(2)研究組 胸枕×1，骨盆固定架×2，會陰墊×1，固定帶×1，軟墊×2，大軟枕×1，插板×1

2 手臂擺放方法

(1) 對照組 按常規(guī)90°側臥手術體位(健側手臂置于手架上，患側手臂置于擱手架)。麻醉方法：靜脈全身麻醉。全麻后，由手術室護工，手術室巡回護士以及麻醉醫(yī)生三方共同進行患者體位的擺放，根據(jù)患者的病情，給予患者左側臥位或者右側臥位，健側在下，患側在上，90°側臥位，在患者腋下5 cm處墊胸枕，頭部墊枕頭，防止頭頸的懸空，健側手臂前伸固定于手架上，術側手臂外展固定于擱手架上，注意手臂外展不超過90°，同時注意手臂不要直接接觸金屬類東西，防止電灼傷，下腿伸直，上腿呈屈膝狀態(tài)，兩膝之間墊一軟墊，腳后跟墊一軟墊，會陰部及臀部用會陰保護墊進行保護，再用骨盆固定架固定，最后用固定帶再次進行固定，防止患者移動[3-4]。

(2)研究組 常規(guī)90°側臥位+雙手自然抱枕法(健側手臂自然彎曲放于頭側，術側手臂自然放于健側手臂的上方，雙臂之間墊軟枕)。具體方法：麻醉完成后，由手術室衛(wèi)生員、手術室護士以及麻醉醫(yī)生同時進行體位的擺放，根據(jù)患者病情選擇左側或是右側臥位，腋下5 cm處墊胸枕，與腋窩保持一拳的距離，理清心電圖導線，防止受壓，頭頸下方放置大小合適的枕頭，取消手架和擱手架，讓患者的術側手臂呈自然狀態(tài)，健側手臂自然彎曲放于頭側，術側手臂自然放于健側手臂的上方，兩臂之間墊一大小適中的軟枕，呈抱枕狀，用紗布條固定雙上肢，再用插板固定手臂，下腿的放置和對照組一樣(見圖1)。

圖1 研究組擺放方式：90°側臥位+雙手自然抱枕法擺放后的體位

三、觀察指標

1)手術時間；2)術中大出血例數(shù)以及術中中轉開胸例數(shù)；3)術后24 h患者的疼痛度；疼痛按照數(shù)字分級法(NRS)：此法是有0～10共11個數(shù)字組成，代表不同程度的疼痛，病人用0～10這11個數(shù)字來描述自身的疼痛程度，數(shù)字越大代表疼痛強度越強。疼痛程度分級標準為:0：無痛；1～3：輕度疼痛(活動無障礙)；4～6：中度疼痛，能夠忍受；7～9：重度疼痛(嚴重活動受限)；10:劇痛(完全不能活動)[5]。4)術后術側手臂自主活動度：術后第1 d對患者進行隨訪，記錄患者術后術側手臂酸痛等情況,隨訪患者術后第1 d術側手臂能否做到以下動作；摸頭，摸對側腋窩和繞過頭摸對側耳朵。

四、統(tǒng)計方法分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料如年齡和手術時間采用t檢驗，計數(shù)資料采用四格表卡方檢驗或者采用wilcoxon秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、200例手術患者均在胸腔鏡下行肺切除術，兩組患者的年齡、性別、肺切除方式，手術時間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

二、200例手術患者均順利完成肺病灶切除，術中均未發(fā)生大出血，其中對照組和研究組各有2例因胸膜腔嚴重粘連而導致中轉開胸。

三、對照組與研究組兩組患者術后24 h疼痛度比較，研究組顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者術后疼痛度比較

四、對照組與研究組兩組患者術后手臂自主活動情況的比較，研究組明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組患者術后手臂自主活動度比較

討 論

一、兩組體位擺放的優(yōu)缺點

患者術側手臂的酸痛是側臥位術后常見并發(fā)癥之一。其原因大多為擺放不當，手臂過度外展或者術中外科操作不當造成。本實驗中所有手術均是全麻，患者均在無意識狀態(tài)下由醫(yī)護人員被動的進行體位擺放，對照組的患者由于術側上臂是放置于擱手架上，下臂前伸于手架上，常常為滿足術野的充分暴露，致患者手臂肌肉過度伸展，各關節(jié)和韌帶過度牽扯，加之手術過程中有時出現(xiàn)外科醫(yī)生無意識將手放在患者身上，均有可能造成患者術后手臂酸痛，甚至導致臂叢神經損傷[6]。本研究結果顯示對照組患者無痛為70例，輕度疼痛為16例,中度2例,重度疼痛為6例，劇痛為6例；而研究組側臥位的擺放是將術側手臂呈最自然的狀態(tài)進行擺放，不會造成手臂過度外展，更不會引起臂叢神經的損傷，數(shù)據(jù)顯示研究組無痛為82例，輕度疼痛為16例，中度為1例，重度疼痛為1例，劇痛例數(shù)為0，與對照組相比研究組的疼痛評分顯著減輕。

二、兩組手術體位安放的注意點

手術體位的擺放既要考慮到外科操作時手術野能夠充分的暴露，使手術能順利進行，又必須考慮到患者肢體關節(jié)和神經組織受壓迫而引起的一系列術后并發(fā)癥。本研究顯示患者術后手臂活動度的范圍也是研究組顯著優(yōu)于對照組(見表3)。對照組側臥位的擺放是基于以往胸外科開放肺切除體位的擺放，對于選擇切口位置較高的手術，更要求患者手臂外展靠近頭側，此類患者術后的手臂活動度會更受影響。研究組手臂位置的擺放呈雙手自然抱枕的狀態(tài)，不會造成術側手臂的過度牽拉，避免術后手臂活動度受限，提高患者術后舒適度。

三、自然抱枕法對手術視野暴露的影響

側臥位時合理的手臂擺放，要求能充分暴露手術視野的同時減少對患者手臂活動度的影響，避免臂叢神經損傷。Xiao[7]等報道，患者在良好的人體工程學姿勢下[8]，手術醫(yī)生對于手術操作會有更好的突破，能加快手術的進程，減少不必要的并發(fā)癥的發(fā)生。本實驗中研究組的手臂擺放采用雙手抱枕自然垂放狀態(tài)，滿足被動體位的擺放，但是相對于腫瘤位置偏上切口偏高的患者，可能存在暴露不夠充分的問題。這就要求我們護理人員在臨床過程中不斷的改進和摸索，可以提前和主刀醫(yī)生溝通，對于術中切口位置偏高的患者，可以考慮在患者兩臂之間墊大一點的抱枕，術側手臂盡量向前屈曲，盡可能的擴大兩手臂之間的距離，在保證患者安全的同時，盡可能滿足外科醫(yī)生的要求，使手術順利安全進行。

四、側臥位擺放注意事項

對照組中側臥位的擺放上肢活動明顯受限，極易發(fā)生肢體損傷等并發(fā)癥，在1990年美國有關麻醉索賠的資料表明，15%是神經損傷，其中臂叢神經損傷最為常見。因此我們在擺放體位時，必須評估好患者的自身情況，掌握其手臂擺放及固定的注意要點，術側手臂切勿過度外展和抬高，保持患者的手臂呈自然下垂狀態(tài)。尤其是對于肩膀手臂有外傷史的患者，術前更應做好保護工作，墊好軟枕，合理使用約束帶固定，松緊適宜，術中及時提醒外科醫(yī)生的不當操作，減少對患者手臂的壓迫。本研究中研究組的擺放，明顯降低了患者術后手臂酸痛情況的發(fā)生，顯著提高了患者術后手臂活動范圍，大大提高了患者術后的生活質量。

五、本研究的不足之處在于，術中手術切口的位置取決于外科醫(yī)生的手術習慣及腫瘤位置，故難免存在一定的混雜偏移，同時對于上葉和下葉的暴露差異并沒有做進一步的分析，但是在臨床工作中嚴格按照改良體位的擺放要求，均能達到滿意的效果，鑒于本組200例患者的一般情況、手術方式及腫瘤分期較為匹配，故不會對結果造成影響。鑒于迄今為止，國內文獻未見類似報道，本研究的結果對今后臨床護理工作具有一定的借鑒意義。

結 論

胸腔鏡肺切除手術患者常規(guī)90°側臥位+雙手自然抱枕法的體位擺放更合乎人體工程學，大大的降低了患者術后手臂疼痛、活動障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，顯著改善了患者的術后功能狀況，同時也未對術中的外科操作產生不利的影響，具有較好的臨床應用價值。