趙亞娥 王麗君 羅 冉 鄔昊婷 徐長青 汪登斌

乳腺黏液癌（mucinous breast carcinoma，MBC）是一種少見類型的浸潤性癌，病理特點為細(xì)胞巢漂浮在黏液湖中，并由纖細(xì)的富含毛細(xì)血管的纖維分隔[1]。MBC 好發(fā)于55歲以上女性，占所有乳腺癌的2%[1]。根據(jù)是否伴有其他成分，MBC 可分為單純型（黏液癌成分＞90%）和混合型（常伴有浸潤性癌）[1]?；旌闲责ひ喊┯捎诨旌辖櫺猿煞?，MRI 上多表現(xiàn)為不規(guī)則或毛刺狀邊緣，T2 呈稍低信號，表觀擴散系數(shù)（apparent diffusion coefficient， ADC）較低，時間-信號強度曲線（time-signal intensity curve，TIC）為流出型曲線，容易診斷[2-3]。而單純?nèi)橄兖ひ喊╬ure mucinous breast carcinoma， PMBC）在MRI 上多表現(xiàn)為邊緣清楚腫塊，T2WI 上呈顯著高信號，ADC 較高，TIC 多為上升型曲線，容易誤診為良性病變[4-5]。因此，需要進一步對乳腺單純黏液癌的MRI 特征進行分析，加深對本病的認(rèn)識，提高診斷準(zhǔn)確率。

方 法

1. 臨床資料

將2012 年9 月至2019 年9 月期間在我院手術(shù)病理確診的97例MBC患者納入研究，其中單純型56例，但僅24例有術(shù)前乳腺MRI 檢查資料，最終這24例患者入組本研究，包括23例女性和1例男性，年齡39 ～85歲，平均62±12歲。24例中6例伴有少許導(dǎo)管原位癌成分。

2. 檢查方法及圖像分析

2.1.檢查設(shè)備和參數(shù)：8例患者采用GE 3.0 T Signa HDXT MRI 機、16例 采 用Philips 3.0T Ingenia MRI 機進行掃描?；颊呔「┡P位，雙乳下垂，均行雙側(cè)乳腺區(qū)及雙側(cè)腋窩區(qū)MR 平掃及動態(tài)增強掃描。對比劑均采用釓噴酸葡胺注射液（Gd-DTPA，北陸，中國），劑量為0.1mmol／kg 體重，采用高壓注射器經(jīng)手背靜脈注入，流率為2.0 ml/s，然后再以相同流率注射15 ml 生理鹽水。

GE 3.0TMRI 掃描序列包括：①橫斷面短時反轉(zhuǎn) 恢 復(fù)（short time inversion recovery， STIR）序列，TR 7060ms，TE 35.2ms，TI 170ms，層厚4mm，層間距1mm；②橫斷面DWI，層厚4mm，層 間 距1mm。1例b=0，600s/mm2，TR 5950ms，TE 64.6ms；6例b=0，800s/mm2，TR 5125ms，TE 66.4ms；1例b=0，1000s/mm2，TR 4425ms，TE 65.2ms；③7例動態(tài)增強掃描采用乳腺容積成 像（volume imaging for breast assessment，VIBRANT）序列：采用頻率選擇脂肪抑制技術(shù)，先獲取平掃圖像，注入對比劑后連續(xù)無間隔采集5個 時 相，TR 4.3ms， TE 2.1ms，TI 14ms，層厚1.2mm。每個時相掃描54 秒。1例男性乳腺增強掃描橫斷面、矢狀面及冠狀面T1WI 壓脂序列，TR 3.4ms，TE 1.5ms，層厚4mm，層間距2mm。Philips 3.0 TMRI 掃描序列包括：①橫斷面T2 加權(quán)成像，TR 5000ms，TE 65ms，層厚4mm，層間距0mm；②橫斷面DWI，層厚4mm，層間距1mm。11例b=0，800s/mm2，TR 5100ms，TE70ms；3例b=0，10，20，50，100，200 和800s/mm2，TR 5100ms，TE69ms；2例b=0、500、1000、1500 和2000s/mm2，TR 5089ms，TE93ms；③橫斷面動態(tài)增強序列，先獲取平掃圖像，注入對比劑后連續(xù)無間隔采集5個時相，TR 4.3ms，TE 2.1ms， 層厚2mm，層間距1mm，每個時相掃描65.4 秒。

2.2.圖像后處理：圖像TIC 及ADC 值測量在由1 名從事乳腺影像診斷的影像科醫(yī)師在后處理工作站上完成。繪制TIC 的具體方法如下：在動態(tài)增強掃描的第2 期圖像上，選取病灶強化最顯著、最均勻處作為感興趣區(qū)（ROI），測得病灶的TIC。測量病灶b=0 及800s/mm2，或b=0 及600s/mm2，或b=0及1000s/mm2時ADC 值。測量方法如下：在DWI圖像上，選取病灶信號最均勻處作為ROI，參考增強圖像，選擇有強化區(qū)域，在ADC 圖上測量病灶的ADC 值。1例男性患者未進行動態(tài)增強掃描，由2 名醫(yī)師目測估計TIC 類型，討論達成一致意見。該患者DWI 偽影顯著，不測量ADC 值。

2.3.圖像分析：所有病例MRI 表現(xiàn)由2 名從事乳腺影像診斷的放射科醫(yī)師共同閱片，討論達成一致意見。參考美國放射學(xué)會MRI 的BI-RADS 分類標(biāo)準(zhǔn)[6]，分析病灶形態(tài)學(xué)特征及TIC 類型。本研究還探究病灶其他特征如下：①內(nèi)部分隔：在T2WI 上，病灶內(nèi)部可見線樣低或高信號；②內(nèi)部出血灶：T1WI平掃呈高信號，T2WI 上呈高或低信號，增強無強化的區(qū)域；③導(dǎo)管擴張：T1WI 平掃圖像上的線樣及分支樣T1WI 高信號；④病灶動態(tài)早期及延遲期強化類型：a) 早期邊緣強化，伴或不伴延遲期向心填充改變；b）早期不均勻強化，伴或不伴延遲期向心填充改變；c）囊實性腫塊。

3.統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件包，當(dāng)數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布時，用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，否則，用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。

結(jié) 果

1. PMBC 的形態(tài)特征及平掃信號特征

24例患者術(shù)前MRI BI-RADS 分類為：4A 類2例，4B 類 5例，4C 類 4例，5 類13例；病 灶 長徑1.4 ～6.2cm，中位數(shù)2.8cm（1.8cm，4.6cm）。23例病灶表現(xiàn)為腫塊，其中2例腫塊周圍伴有少量非腫塊強化灶，1例表現(xiàn)為非腫塊。腫塊為圓形或類圓形15例（65.2%），不規(guī)則形8例（34.8%）；邊緣清楚11例（47.8%），不清楚12例（52.2%）。非腫塊增強表現(xiàn)為線樣分布強化，內(nèi)部強化呈集簇狀，術(shù)前誤診為導(dǎo)管原位癌。

23例 腫 塊 在T2WI 均 表 現(xiàn) 為 高 信 號，14例（60.9%）可見內(nèi)部分隔，其中13例為低信號分隔，1例為高信號分隔，7例（50%）增強見分隔線樣強化（圖1）。23例測得ADC 值，范圍為（1.14 ～2.5）×10-3mm2/s，平均（1.95±0.38）×10-3mm2/s。

6例（25.0%）病灶伴有周圍導(dǎo)管擴張，7例（29.2%）病灶伴內(nèi)部出血灶。

2. PMBC 的動態(tài)增強特征

圖1 女性51歲，單純?nèi)橄兖ひ喊?。A.橫斷位STIR 示右乳外上象限見一類圓形腫塊，邊緣清楚，STIR 上呈高信號，內(nèi)部見線樣低信號間隔（箭）；B.橫斷位增強早期圖像（增強第2 期）顯示腫塊緩慢邊緣強化；C.橫斷位延遲期圖像（增強第5 期）顯示向心填充改變，內(nèi)部見線樣強化分隔（箭）。

圖2 女性52歲，單純?nèi)橄兖ひ喊┌樯倭繉?dǎo)管原位癌。A.橫斷位STIR 示右乳內(nèi)上象限見一圓形腫塊，邊緣清楚，STIR上呈高信號，內(nèi)部見線樣低信號間隔（箭）；B.橫斷位增強早期圖像（增強第2 期）顯示腫塊快速邊緣強化，內(nèi)部見線樣強化分隔（箭）；C.橫斷位延遲期圖像（增強第5 期）顯示向心填充改變，內(nèi)部分隔持續(xù)強化（箭）。

23例腫塊動態(tài)增強特征如下：①早期邊緣強化9例（39.1%），其中8例伴有延遲期向心填充改變（圖2），1例未見向心填充，術(shù)前被誤診為血腫；②早期不均勻強化12例（52.2%），其中8例伴有延遲期向心填充改變（圖3），4例未見明確向心填充（圖4）；③囊實性腫塊2例（8.7%）（圖5），延遲期未見向心填充改變，術(shù)前均誤診為包裹性乳頭狀癌。23例腫塊延遲期均表現(xiàn)為不均勻強化。24例病灶，TIC曲線類型為早期：緩慢3例（12.5%），中等2例（8.3%），快速19例（79.2%）；延遲期：上升型18例（75.0%），平臺型5例（20.8%），流出型1例（4.2%）。

圖3 女性39歲，單純?nèi)橄兖ひ喊┌樯倭繉?dǎo)管原位癌。A.橫斷位T2WI 示右乳外上象限見一圓形腫塊，邊界不規(guī)則，T2WI 上呈不均勻高信號；B.增強早期（增強第2 期圖像）圖像示腫塊快速不均勻強化，內(nèi)部見弱強化區(qū)（箭）；C.橫斷位延遲期圖像（增強第4 期）弱強化區(qū)持續(xù)填充改變（箭）。

圖4 女性63歲，單純?nèi)橄兖ひ喊┌樯倭繉?dǎo)管原位癌。A.橫斷位T2WI 示左乳內(nèi)側(cè)一不規(guī)則形腫塊，邊界不清楚，T2WI 上呈高信號；B.橫斷位T1WI 平掃上，腫塊呈等信號（黑箭），腫塊前方見導(dǎo)管擴張（白箭）；C.增強第2 期減影圖像顯示腫塊呈快速不均勻強化，延遲期未見向心填充強化，前方導(dǎo)管擴張增強線樣強化（白箭）。

圖5 女性64歲，單純?nèi)橄兖ひ喊?。A.橫斷位T2WI 示右乳外下見一圓形腫塊，邊界清楚，T2WI 上見高信號黏液變區(qū)（箭）及低信號出血區(qū)（星）；B.橫斷位T1WI 平掃示黏液變區(qū)呈低信號（箭），出血區(qū)呈高信號（星）；C.增強第2 期減影圖像顯示腫塊呈囊實性，黏液變區(qū)可見結(jié)節(jié)樣強化（箭），延遲期未見向心填充強化，出血區(qū)未見強化（星）。

討 論

PMBC 總體預(yù)后較好，5 年無病生存率幾乎為100%，10 年無病生存率為80%～100%[1]。根據(jù)黏液及腫瘤細(xì)胞的豐富程度，PMBC 可分為少細(xì)胞型（A型）和富細(xì)胞型（B 型）[7]。A 型PMBC 黏液豐富，腫瘤細(xì)胞形成漂浮于黏液中的實性細(xì)胞簇、小團巢、腺管或篩狀結(jié)構(gòu)[7]。B型PMBC種，腫瘤細(xì)胞形成大團、巢或成片分布，腫瘤細(xì)胞巢片內(nèi)多可見呈網(wǎng)狀分布的纖細(xì)纖維血管性間質(zhì)[7]。

PMBC 在MRI 上多表現(xiàn)為腫塊性病灶，少數(shù)病例表現(xiàn)為非腫塊強化，本研究結(jié)果與文獻相符[8]。本組PMBC 病例中，T2WI 均表現(xiàn)為高信號，病理基礎(chǔ)為內(nèi)黏液含量較高，水分子較多，與文獻報道一致[3-5，7-11]。本研究數(shù)據(jù)顯示，60.9%的病例T2WI 可見內(nèi)部分隔，39.1%的PMBC 未見分隔可能是由于病理上纖維分隔較為纖細(xì)或腫瘤細(xì)胞含量較多，目前T2WI 圖像分辨率不足以分辨。PMBC 的內(nèi)部纖維分隔富含血管，理論上增強延遲強化。然而，本組數(shù)據(jù)中，僅有50%的PMBC 內(nèi)部分隔可見強化。筆者推測原因可能是，在少細(xì)胞型PMBC 中，黏液含量多，增強強化程度較低，內(nèi)部持續(xù)強化的纖維分隔中容易被發(fā)現(xiàn)，而對于富細(xì)胞型黏液癌，黏液含量少，細(xì)胞豐富，血供豐富，增強顯著強化，纖維分隔被掩蓋而不易顯示[12]。Guo 等[3]研究顯示，當(dāng)b= 0、1000s/mm2，時，A 型PMBC 的平均ADC 為1.978×10-3mm2/s，顯著高于B 型PMBC（平均ADC 為1.645×10-3mm2/s）。B 型PMBC 較A 型細(xì)胞豐富，可能是其ADC 值較A 型低的原因。本組中，PMBC 的ADC值范圍為較廣，為（1.14 ～2.5）×10-3mm2/s，筆者推測PMBC 的ADC 差異較大的主要原因是腫瘤細(xì)胞密度差異所致。

PMBC 動態(tài)增強方式與腫瘤內(nèi)黏液含量、腫瘤細(xì)胞含量、纖維分隔血管密度及其分布等相關(guān)。文獻報道，PMBC增強多表現(xiàn)為向心性強化及不均勻強化，TIC 以上升型為主[3-4，8-9]。本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果相仿。本研究中，筆者將PMBC 增強表現(xiàn)歸納為三種類型：①早期邊緣強化，占39.1%。早期緩慢或快速邊緣強化伴延遲期向心填充，此為PMBC 比較典型的強化方式。此種強化類型的病理基礎(chǔ)可能是由于腫瘤內(nèi)黏液含量較多，腫瘤細(xì)胞較少，對比劑由病灶邊緣向中心緩慢滲入。本組還有1例表現(xiàn)有早期邊緣強化，延遲期未見向心填充，可能是由于掃描時間內(nèi)，對比劑仍未滲入病灶。②早期不均勻強化，延遲期伴或不伴有向心填充改變，占52.2%。此種強化類型的病理基礎(chǔ)可能是病灶內(nèi)部腫瘤細(xì)胞成分及間質(zhì)血管相對豐富，黏液含量相對較少且分布不均，早期整個病灶不均勻強化，延遲期持續(xù)填充改變。③囊實性腫塊，占8.7%。此種強化類型的病理基礎(chǔ)可能是由于腫瘤出現(xiàn)較大范圍出血壞死，或腫瘤整體含量黏液較高，細(xì)胞稀疏，而在腫瘤周邊局部區(qū)域，腫瘤細(xì)胞較為密集，血管豐富，增強表現(xiàn)為囊性伴壁結(jié)節(jié)樣強化。

PMBC首先需要與纖維腺瘤伴間質(zhì)黏液變鑒別。首先，前者發(fā)病年齡較后者高[3]。第二，兩者發(fā)病率也不同。李芳芳等[5]收集了同期PMBC 及纖維腺瘤間質(zhì)黏液變的患者分別40例和26例，由此推測前者發(fā)病率較后者高。第三、兩者增強動態(tài)強化方式不同，PMBC 增強多表現(xiàn)為早期邊緣強化及不均勻強化，隨時間推移持續(xù)向心填充改變，延遲期仍不均勻，而纖維腺瘤增強多表現(xiàn)為均勻或不均勻強化，延遲期均勻強化，未見明確向心填充改變。Igarashi 等[10]及Qu等[11]多因素回歸分析顯示，延遲期不均勻強化是兩種疾病鑒別的獨立因素。PMBC內(nèi)部分隔增強有強化，而纖維腺瘤內(nèi)部分隔為膠原帶，增強多無強化。內(nèi)部強化分隔對于兩者診斷特異性較高，但由于PMBC中強化分隔陽性率不高，致使該征象對兩者的鑒別診斷敏感性較低。

本組PMBC 中，8.7%的病例表現(xiàn)為囊實性腫塊，25.0%病例伴有導(dǎo)管擴張，29.2%的病例內(nèi)部可見出血信號，因此PMBC 還需和包裹性乳頭狀癌及葉狀腫瘤鑒別。乳腺包裹性乳頭狀癌血供豐富，增強早期腫瘤快速強化，迅速流出改變，延遲期可見強化包膜結(jié)構(gòu)[13]，與PMBC 不同，可資鑒別。葉狀腫瘤尤其是交界性及惡性葉狀腫瘤，內(nèi)部多可出現(xiàn)出血信號，但葉狀腫瘤臨床多有腫塊迅速增大病史，T2WI 上腫瘤實質(zhì)多呈稍高信號，增強早期不均勻強化為主，未見向心填充改變。而PMBC 臨床多無癥狀，T2WI 上呈顯著高信號，增強多可見向心填充改變，可資鑒別。

本研究存在一些不足。首先，本單位DWI 掃描采用了不同的b 值，對ADC 存在一定的影響。其次，未進行影像病理對照研究，未根據(jù)黏液含量、細(xì)胞含量及纖維血管分隔特征與MRI 影像特征進行對照。因此，需進一步進行多中心研究，探究PMBCMRI特征的病理基礎(chǔ)。

綜上所述，PMBC 典型表現(xiàn)T2WI 上高信號的圓形或類圓形腫塊，T2WI 上可見內(nèi)部分隔，增強部分隔多伴有強化，ADC 較高，動態(tài)增強早期邊緣強化或不均勻強化，延遲期向心填充改變。少數(shù)PMBC表現(xiàn)為囊實性腫塊。結(jié)合MRI 各序列特征有助于PMBC 的術(shù)前準(zhǔn)確診斷。