梁永輝，李永軍，顧鋒，李新天，郭文杰，劉申，梁勃冉，唐政杰，何宜蓁，韋興

(航天中心醫(yī)院骨科，北京 100049)

隨著社會(huì)老齡化的加劇，脆性骨折發(fā)病率逐年增加[1]。除椎體壓縮骨折、髖部骨折和橈骨遠(yuǎn)端骨折外，肱骨近端骨折是老年患者的第四大常見(jiàn)骨折，占全身骨折的6%，尤以老年女性為多[2]。保守治療肱骨近端骨折需長(zhǎng)期制動(dòng)，容易造成關(guān)節(jié)功能障礙；而手術(shù)治療可以通過(guò)有效內(nèi)固定使肩關(guān)節(jié)早期得到功能鍛煉。經(jīng)傳統(tǒng)胸三角肌入路鋼板固定治療是肱骨近端骨折的主要手術(shù)方式，但老年患者的并發(fā)癥較多且大多伴有骨質(zhì)疏松，手術(shù)耐受性差，創(chuàng)傷大的手術(shù)并不適合老年肱骨近端骨折患者。近年來(lái)，隨著骨科新器械的研發(fā)，經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)開(kāi)始被用于治療肱骨近端Neer 2、3、4部分骨折，其中以鎖定鋼板結(jié)合微創(chuàng)鋼板接骨(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)技術(shù)和髓內(nèi)釘固定治療應(yīng)用最為廣泛，但哪種手術(shù)方法更優(yōu)目前仍存在一些爭(zhēng)議[3,4]。筆者旨在對(duì)比上述兩種治療方法對(duì)老年肱骨近端骨折患者的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2018年1月至2019年1月期間在航天中心醫(yī)院骨科手術(shù)治療的老年移位肱骨近端骨折患者51例的臨床資料，年齡65～85(75.8±9.4)歲，其中女性36例，男性15例?；颊呤軅颍鹤呗坊顾?9例，車(chē)禍傷11例，墜落傷1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)≥65歲；(2)閉合性骨折；(3)Neer 2、3、4部分骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心肺功能不全及代謝紊亂；(2)無(wú)法耐受手術(shù)。依據(jù)治療方法分為2組：MIPO組(n=29)和髓內(nèi)釘組(n=22)。

1.2 方法

1.2.1 MIPO組 麻醉成功后，患者仰臥于手術(shù)床，患側(cè)保持射線可透的沙灘椅體位，肩后方墊起，常規(guī)消毒，不使用巾鉗。采用縫合法固定無(wú)菌巾，細(xì)克氏針穿刺皮膚，透視下確定肱骨頭正中并標(biāo)記，位于肩峰下約0.5 cm處；沿標(biāo)記線做前外側(cè)縱行直切口，切口長(zhǎng)度約為5.0 cm，沿三角肌纖維方向縱行鈍性剝離直至肱骨近端滑囊，縱向劈開(kāi)滑囊，縫線標(biāo)記滑囊底緣，切開(kāi)長(zhǎng)度不應(yīng)超過(guò)距離尖峰5.0 cm處，避免損傷腋神經(jīng)；分別向內(nèi)外側(cè)牽開(kāi)三角肌及滑囊，顯露肱二頭肌長(zhǎng)頭肌肌腱、大小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間溝，5號(hào)肌腱縫線縫合大小結(jié)節(jié)；根據(jù)患者骨折移位方向，牽引復(fù)位骨折遠(yuǎn)端，盡量恢復(fù)肱骨近端后傾角及頸干角，對(duì)粉碎近端骨塊以結(jié)節(jié)間溝為解剖標(biāo)志進(jìn)行縫線縫合固定，使肱骨近端形成一整體。術(shù)中盡量少剝離，保護(hù)好關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊及肩袖，建立骨膜外滑囊內(nèi)隧道，將縫合肌腱線穿過(guò)鋼板縫合孔，于肱骨遠(yuǎn)端做2.0 cm小切口，后于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下0.8 cm、結(jié)節(jié)間溝外側(cè)0.8 cm處，置入肱骨近端鎖定鋼板，C型臂X線透視機(jī)判斷骨折復(fù)位情況滿(mǎn)意后，遠(yuǎn)端置入1枚普通螺釘，使內(nèi)固定物貼服于肱骨，近端置入鎖定螺釘4枚，遠(yuǎn)端置入1枚鎖定螺釘，對(duì)大小結(jié)節(jié)縫線系于PHILOS鋼板針孔處。術(shù)中對(duì)合并有肩袖損傷患者給予縫合固定，沖洗后可吸收線縫合滑囊，注意預(yù)防粘連。

1.2.2 髓內(nèi)釘組 全身麻醉后，患者仰臥于手術(shù)床，患側(cè)保持射線可透的沙灘椅體位，肩后方墊起，以確?；贾谑中g(shù)操作中可充分后伸，避免肩峰阻擋。標(biāo)記肩峰前角、肩峰后角、喙突、鎖骨等重要的骨性標(biāo)記后，在肩峰前角處向遠(yuǎn)端前外側(cè)作約4.0 cm小切口，沿三角肌前中束間隙劈開(kāi)三角肌直至肩峰滑囊，縱向劈開(kāi)滑囊，縫線標(biāo)記滑囊底緣，切開(kāi)長(zhǎng)度不應(yīng)超過(guò)距離尖峰5.0 cm處，避免損傷腋神經(jīng)；分別向內(nèi)外側(cè)牽開(kāi)三角肌及滑囊，顯露大小結(jié)節(jié)及判斷肱二頭肌腱走形方向，5號(hào)肌腱縫線縫合大小結(jié)節(jié)或使用帶螺釘克氏針作為遙桿，根據(jù)患者骨折移位方向，牽引復(fù)位骨折遠(yuǎn)端，盡量恢復(fù)肱骨近端后傾角及頸干角，在肱二頭肌長(zhǎng)頭腱后外側(cè)、大結(jié)節(jié)與肱骨頭之間的間溝偏內(nèi)側(cè)(肱骨頭最頂端)置入導(dǎo)針。若術(shù)中探查有肩袖撕裂，可通過(guò)適當(dāng)延長(zhǎng)肩袖破裂口來(lái)選擇進(jìn)針點(diǎn)；若肩袖完整，可沿岡上肌肌腱纖維方向做一長(zhǎng)約1.5 cm的小切口，避免損傷肱二頭肌長(zhǎng)頭腱盂內(nèi)部分；插入導(dǎo)針后在C型臂X線透視機(jī)輔助下檢查復(fù)位情況及導(dǎo)針的位置及方向，確認(rèn)后使用空心鉆頭開(kāi)槽，插入組裝髓內(nèi)釘，使近端埋于骨內(nèi)約2.0 mm。在近端瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下分別作皮膚切口、分離軟組織，置入套管、鉆孔、測(cè)深；依骨折類(lèi)型，選用2～3枚4.5 mm螺釘，適當(dāng)角度加用3.5 mm的釘中釘以增加對(duì)肱骨頭及肱骨后內(nèi)側(cè)區(qū)域的把持力；根據(jù)解剖和復(fù)位需要，選用4.0 mm的Calcar螺釘對(duì)肱骨距進(jìn)行支撐，將縫合大、小結(jié)節(jié)的強(qiáng)生5號(hào)肌腱線穿過(guò)螺釘孔以提高穩(wěn)定性。同樣在遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下擰入遠(yuǎn)端鎖釘2枚。術(shù)中對(duì)合并有肩袖損傷患者給予縫合固定，沖洗后可吸收線縫合滑囊，注意預(yù)防粘連。

2組患者術(shù)畢均逐層關(guān)閉切口，不放置引流，預(yù)防性使用抗生素1 d。使用頸腕吊帶保護(hù)4周。對(duì)比2組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后12 h切口疼痛程度。采用視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)價(jià)疼痛程度。

1.3 隨訪

出院時(shí)囑患者術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月定期到門(mén)診復(fù)查，觀察骨折愈合情況及指導(dǎo)患者功能鍛煉。分別于術(shù)后3、6、12個(gè)月，采用Constant-Murley評(píng)分對(duì)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較

MIPO組年齡65～84(75.1±8.3)歲，男性10例，女性19例；骨折Neer分型：2部分20例，3部分9例。髓內(nèi)釘組年齡65～85(76.8±9.7)歲，男性7例，女性15例；骨折Neer分型：2部分15例，3部分7例。2組患者一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2組患者的切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)耗時(shí)、術(shù)后12 h切口VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。2組典型患者術(shù)后切口照片如圖1所示，肩關(guān)節(jié)術(shù)后X線檢查如圖2 所示。

表1 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

圖1 典型病例術(shù)后切口圖片 圖2 典型病例術(shù)后X線檢查

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

MIPO組患者術(shù)后共出現(xiàn)5例并發(fā)癥：2例內(nèi)翻畸形、1例螺釘切出、2例肩峰撞擊癥，骨折愈合后手術(shù)取出內(nèi)固定物。髓內(nèi)釘組患者術(shù)后共出現(xiàn)2例并發(fā)癥：1例肩峰撞擊癥，術(shù)中大結(jié)節(jié)位置復(fù)位良好，因早期功能鍛煉強(qiáng)度過(guò)大，大結(jié)節(jié)上移，給予二期手術(shù)治療；1例螺釘過(guò)長(zhǎng)，極度外旋引起疼痛，給予保守治療，骨折愈合后移除螺釘。2組患者術(shù)后均未出現(xiàn)肱骨頭局部缺血性壞死。MIPO組和髓內(nèi)釘組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為17.24%(5/29)和9.09%(2/22)，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 隨訪結(jié)果

51例患者全部獲得隨訪，隨訪率100%。所有患者的肱骨近端骨折均在術(shù)后16周內(nèi)愈合。

術(shù)后3、6、12個(gè)月的Constant-Murley評(píng)分結(jié)果顯示，患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況隨時(shí)間推移逐步好轉(zhuǎn)，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；各時(shí)間點(diǎn)組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表2)。

表2 2組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月Constant-Murley評(píng)分比較

3 討 論

老年肱骨近端骨折患者多合并不同程度的骨質(zhì)疏松，且手術(shù)耐受力差，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療已經(jīng)無(wú)法滿(mǎn)足老年患者的需求。經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)可以最大限度地降低血供損害，促進(jìn)骨折愈合。近年來(lái)，可用于微創(chuàng)治療的一些角度穩(wěn)定內(nèi)固定物(鎖定鋼板系統(tǒng)和髓內(nèi)釘系統(tǒng)等)的研發(fā)應(yīng)用顯著提高了肱骨近端骨折的手術(shù)療效[3-5]。

肱骨近端鎖定加壓鋼板系統(tǒng)具有有良好的角穩(wěn)定性及抗扭轉(zhuǎn)性能，固定牢靠，利于早期功能鍛煉，適應(yīng)證也較廣泛，但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，尤其對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重和肱骨距缺損的患者，因其局部骨密度降低、肱骨頭缺血、殘余的內(nèi)翻移位、肱骨內(nèi)側(cè)柱缺乏支撐及非解剖復(fù)位等，均可能造成內(nèi)固定失敗[6,7]。為避免傳統(tǒng)入路術(shù)的弊端(需廣泛切開(kāi)關(guān)節(jié)囊及剝離軟組織)，筆者采用經(jīng)三角肌外側(cè)入路，從三角肌前中肌纖維間鈍性分離進(jìn)入，該入路術(shù)中無(wú)需橫行切斷三角肌纖維，不影響肩關(guān)節(jié)外展、前屈等功能，有利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且該入路結(jié)合MIPO技術(shù)，按照骨折生物學(xué)內(nèi)固定原則，術(shù)中不廣泛剝離骨塊周?chē)浗M織，能保護(hù)骨折端血供，有利于骨折端愈合及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[8]。本研究結(jié)果顯示，采用鎖定鋼板結(jié)合MIPO技術(shù)治療的老年肱骨近端骨折患者，手術(shù)切口較小、術(shù)中出血量較少、手術(shù)耗時(shí)較短、術(shù)后疼痛感較低，術(shù)后共出現(xiàn)5例并發(fā)癥(2例內(nèi)翻畸形、1例螺釘切出、2例肩峰撞擊癥)，且術(shù)后12個(gè)月的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

新一代直形鎖定髓內(nèi)釘，沿肱骨干生物力學(xué)軸方向插入髓腔，其螺釘?shù)牧Ρ坌∮谄墓潭ǖ匿摪迓葆?；通過(guò)小切口間接復(fù)位骨折，術(shù)中軟組織剝離少，且一旦插入的方法及位置準(zhǔn)確，肩峰下內(nèi)植物相關(guān)性的撞擊將明顯少于鋼板[9]。由于髓內(nèi)釘特有的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)以及不斷改進(jìn)的設(shè)計(jì)，目前采用其治療肱骨近端Neer 2、3、4部分骨折均可獲得較好的臨床療效，嚴(yán)重的并發(fā)癥如內(nèi)翻畸形以及大結(jié)節(jié)移位或畸形愈合并不多見(jiàn)[10]。本研究結(jié)果顯示，采用髓內(nèi)釘固定治療的老年肱骨近端骨折患者，手術(shù)切口較小、術(shù)中出血量較少、手術(shù)耗時(shí)較短、術(shù)后疼痛感較低，術(shù)后共出現(xiàn)2例并發(fā)癥(1例肩峰撞擊癥、1例螺釘過(guò)長(zhǎng))，且術(shù)后12個(gè)月的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。針對(duì)技術(shù)層面，我們總結(jié)了髓內(nèi)釘固定操作中需要注意的幾個(gè)問(wèn)題：(1)肩袖切開(kāi)過(guò)程中要保護(hù)好肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱，避面損傷；(2)術(shù)中保護(hù)好肩袖外的滑囊組織，術(shù)畢給予縫合，可以減少粘連；(3)開(kāi)髓前一定先復(fù)位，髓釘通道一旦擴(kuò)髓，位置很難調(diào)整。

本研究對(duì)比了鎖定鋼板結(jié)合MIPO技術(shù)和髓內(nèi)釘固定兩種術(shù)式治療老年肱骨近端骨折的療效，結(jié)果表明，兩種術(shù)式的切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)耗時(shí)、術(shù)后12 h切口VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且術(shù)后3、6、12個(gè)月2組患者的Constant-Murley評(píng)分差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但MIPO組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于髓內(nèi)釘組[17.24%(5/29)和9.09%(2/22)，P<0.05]?？梢?jiàn)髓內(nèi)釘固定在控制并發(fā)癥發(fā)生方面仍然要比鎖定鋼板結(jié)合MIPO技術(shù)更具優(yōu)勢(shì)；但髓內(nèi)釘?shù)膬r(jià)格相對(duì)于鎖定鋼板要高出許多[11]。

綜上，鎖定鋼板結(jié)合MIPO技術(shù)和髓內(nèi)釘固定兩種術(shù)式治療老年肱骨近端骨折都能獲得較好療效，髓內(nèi)釘固定在控制并發(fā)癥發(fā)生方面仍然要比鎖定鋼板結(jié)合MIPO技術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，但價(jià)格較高，提示臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)骨折情況及患者經(jīng)濟(jì)條件綜合加以選擇。經(jīng)皮微創(chuàng)術(shù)式對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高，骨科醫(yī)師應(yīng)不斷提高自身專(zhuān)業(yè)水平，從而為患者帶來(lái)更大的臨床獲益。