章煒 陳科威 葛玉英 楊湘英 湯阿毛 楊秀

腦卒中嚴(yán)重威脅人類的健康[1-2]，其致殘率高達(dá)86.5%[3]，這種高致殘率與腦卒中損傷部位、程度、病情穩(wěn)定后是否發(fā)生痙攣息息相關(guān)[4]。痙攣導(dǎo)致的肢體肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、疼痛等嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)功能，降低了患者日常生活自理能力，導(dǎo)致其生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[5]。研究顯示痙攣性偏癱最早出現(xiàn)在腦卒中后1周，發(fā)生率高達(dá)20%～40%；3周內(nèi)發(fā)生率約90%，6個(gè)月后約40%和15%的患者遺留偏癱上肢痙攣和下肢痙攣[6-8]。腦卒中發(fā)病的不同階段，患者臨床表現(xiàn)不同，治療護(hù)理要點(diǎn)也不同，根據(jù)病程的長(zhǎng)短分為6期4個(gè)階段：遲緩階段（即軟癱期），包含BrunnstromⅠ～Ⅱ期；痙攣階段，包含BrunnstromⅡ～Ⅳ期；恢復(fù)階段，包含BrunnstromⅤ～Ⅵ期；后遺癥階段。Brunnstrom技術(shù)是由瑞典物理治療師Signe Brunnstrom于70年代創(chuàng)立的一套中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后針對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙的治療方法，依據(jù)腦損傷后患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的各個(gè)不同階段，利用各種運(yùn)動(dòng)模式誘發(fā)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，再?gòu)漠惓＿\(yùn)動(dòng)模式中引導(dǎo)、分離出正常運(yùn)動(dòng)的成分，最終使患者恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)模式，達(dá)到獨(dú)立運(yùn)動(dòng)[9]。早期，特別在軟癱期進(jìn)行抗痙攣體位的擺放、關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練等能明顯降低痙攣的發(fā)生率，糾正異常運(yùn)動(dòng)模式，使腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力（activies of daily living，ADL）及生活質(zhì)量得到明顯改善[10-11]。ADL-修飾這一項(xiàng)訓(xùn)練中，對(duì)于一側(cè)肢體軟癱期的患者來(lái)說(shuō)傳統(tǒng)毛巾擰干的方法存在以下弊端：毛巾擰不干容易淋濕衣褲、健側(cè)手在擰毛巾時(shí)不方便帶動(dòng)患側(cè)手進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。為解決上述問(wèn)題，筆者設(shè)計(jì)了基于Brunnstrom技術(shù)的毛巾擰干裝置，將其應(yīng)用于腦卒中軟癱期的患者，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年6月至2019年6月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院ICU、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科收治的腦卒中軟癱期患者79例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組39例和觀察組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，首次發(fā)病，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診[12]。（2）入ICU者24～48 h后，符合以下標(biāo)準(zhǔn)[13]：意識(shí)清楚（格拉斯哥昏迷評(píng)分 15 分），心率 40～120 次/min；收縮壓 90～180 mmHg，和（或）舒張壓≤110 mmHg，平均動(dòng)脈壓 65～110 mmHg；呼吸頻率≤35次/min；血氧飽和度≥90%，機(jī)械通氣吸入氧濃度≤60%，呼氣末正壓≤10 cmH2O；在延續(xù)生命支持階段，小劑量血管活性藥支持，多巴胺≤10 μg/（kg·min）或去甲腎上腺素/腎上腺素≤0.1 μg/（kg·min）[14]。入普通病房者神志清，能配合者。（3）患者無(wú)空間忽略、偏盲及聽(tīng)理解障礙，能配合醫(yī)務(wù)人員引導(dǎo)語(yǔ)。（4）卒中后4周內(nèi)，一側(cè)肢體癱瘓，BrunnstromⅠ～Ⅱ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等重要臟器疾患者；（2）依從性差者；（3）實(shí)施治療施過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；（4）實(shí)施治療過(guò)程中，患者自行使用了有可能干擾本研究結(jié)果的其他治療藥物或治療方法；（5）由于其他原因中止或退出治療者；（6）死亡；（7）在研究期間轉(zhuǎn)院或出院而致失訪者，符合上述任意一條即可。兩組患者性別、年齡、卒中類型、病程等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)（2019-114-01），所有患者及家屬均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均由專業(yè)康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士進(jìn)行常規(guī)治療與康復(fù)護(hù)理。對(duì)照組在ADL-修飾這一項(xiàng)采用傳統(tǒng)的方法，讓患者將打濕的毛巾套于水龍頭、自己或他人一側(cè)手腕上，用健側(cè)手將其擰干。觀察組使用改良毛巾擰干裝置進(jìn)行ADL-修飾將毛巾擰干，其他治療、訓(xùn)練均一致。4周為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

1.2.2 基于Brunnstrom技術(shù)的毛巾擰干裝置的制作 該裝置由桶體、脫水籃、接水籃、驅(qū)動(dòng)軸、踏板、傳動(dòng)裝置、隔板和儲(chǔ)水抽屜等組成。桶體采用聚丙烯制成，外底部設(shè)置有一層橡膠防滑墊；踏板上設(shè)置有固定手環(huán)；接水籃用不銹鋼材料制成，設(shè)置在桶體的上部，中心穿過(guò)驅(qū)動(dòng)軸；脫水籃設(shè)置在接水籃內(nèi)，中心固定在驅(qū)動(dòng)軸的頂端，驅(qū)動(dòng)軸的下端連接傳動(dòng)裝置，傳動(dòng)裝置連接踏板，脫水籃的側(cè)壁和底部均勻設(shè)置有多個(gè)出水孔；傳動(dòng)裝置固定在桶體內(nèi)的隔板上；儲(chǔ)水抽屜設(shè)置在隔板的下方，接水籃的一側(cè)設(shè)置有下水管，下水管的下端口位于隔板上。毛巾擰干裝置具體結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖1。

圖1 基于Brunnstrom技術(shù)的毛巾擰干裝置結(jié)構(gòu)示意圖（1.桶體；2.脫水籃；3.接水籃；4.驅(qū)動(dòng)軸；5.踏板；6.傳動(dòng)裝置；7.隔板；8.儲(chǔ)水抽屜；9.橡膠防滑墊；10.出水孔；11.下水管；12.U 型手柄）

1.2.3 基于Brunnstrom技術(shù)的毛巾擰干裝置的使用方法 使用時(shí)將此裝置的橡膠防滑墊打濕，吸附于桌面或洗臉盆臺(tái)盆上，將患者患側(cè)手置于U型手柄內(nèi)，讓健側(cè)手帶動(dòng)患側(cè)手進(jìn)行按壓，將毛巾擰干，打開(kāi)下部抽屜水倒掉，清潔后復(fù)位。

1.3 效果評(píng)定 根據(jù)林淑芳等[15]研究推薦的常用評(píng)價(jià)量表分別于治療前、治療第4周和第8周進(jìn)行效果評(píng)定。

1.3.1 ADL評(píng)定 采用改良 Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI），包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走45 m、上下樓梯，由專業(yè)康復(fù)醫(yī)師、治療師和護(hù)士組成的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)定。最高分100分，最低分0分，分值越高表明獨(dú)立能力越高，分值越低則相反。

1.3.2 患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 采用上肢運(yùn)動(dòng)功能Fugl-Meyer評(píng)定法（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA），評(píng)定患側(cè)上肢、腕關(guān)節(jié)、手的反射活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)模式、協(xié)調(diào)能力等。上肢FMA總分=上肢分?jǐn)?shù)+腕分?jǐn)?shù)+手分?jǐn)?shù)+協(xié)調(diào)與速度分?jǐn)?shù)，總分66分。

1.3.3 患側(cè)上肢痙攣程度評(píng)定 采用改良Ashworth痙攣量表（modified Ashworth scale，MAS），共 6 個(gè)等級(jí)，分別為 0、1、1+、2、3、4 級(jí)，對(duì)應(yīng) 0、1、2、3、4、5 分，等級(jí)越高表示痙攣越嚴(yán)重，上肢MAS總分分?jǐn)?shù)=肩分?jǐn)?shù)+肘分?jǐn)?shù)+手腕分?jǐn)?shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者M(jìn)BI比較 治療前兩組患者M(jìn)BI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后第4周和第8周觀察組患者M(jìn)BI均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 治療前后兩組患者M(jìn)BI比較（分）

2.2 治療前后兩組患者FMA評(píng)分比較 治療前兩組患者FMA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后第4周和第8周觀察組患者FMA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 治療前后兩組患者FMA評(píng)分比較（分）

2.3 治療前后兩組患者M(jìn)AS評(píng)分比較 治療前兩組患者M(jìn)AS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后第4周和第8周觀察組患者M(jìn)AS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 治療前后兩組患者M(jìn)AS評(píng)分比較（分）

3 討論

3.1 基于Brunnstrom技術(shù)的毛巾擰干裝置對(duì)患者ADL能力的作用 本研究治療后兩組患者M(jìn)BI均升高，治療后第4周和第8周觀察組患者M(jìn)BI均高于對(duì)照組，說(shuō)明使用基于Brunnstrom技術(shù)的毛巾擰干裝置能提高患者ADL。但MBI包括非上肢功能的評(píng)定，如行走、大小便控制等，尚不能區(qū)分研究對(duì)象上肢功能的差異性。

3.2 基于Brunnstrom技術(shù)的毛巾擰干裝置對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能的作用 FMA是對(duì)偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的定量評(píng)定方法，是基于Brunnstrom評(píng)定法制定的更詳細(xì)的評(píng)定方法。本研究采用了上肢功能評(píng)定部分，彌補(bǔ)由于MBI評(píng)定無(wú)法排除非上肢功能的影響。本研究治療后兩組患者FMA評(píng)分均升高，觀察組治療后較對(duì)照組運(yùn)動(dòng)功能提高更顯著。這與該毛巾擰干裝置的設(shè)計(jì)基于Brunnstrom理論和技術(shù)的聯(lián)合反應(yīng)原理，使用時(shí)將患側(cè)手伸入U(xiǎn)型手柄，用健側(cè)手帶動(dòng)患側(cè)手進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，在毛巾擰干的同時(shí)能帶動(dòng)患手進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，刺激盡早喚醒仍在“睡眠”中的周圍組織及下級(jí)神經(jīng)功能，促進(jìn)肢體康復(fù)有關(guān)。

3.3 基于Brunnstrom技術(shù)的毛巾擰干裝置對(duì)患者痙攣程度的改善作用 Brunnstrom理論認(rèn)為卒中后需經(jīng)歷軟癱期、痙攣期，再到分離、隨意運(yùn)動(dòng)模式。本研究中兩組患者M(jìn)AS評(píng)分在8周內(nèi)均呈升高趨勢(shì)，原因是腦卒中后偏癱肢體的功能恢復(fù)分為6期4階段[16]，在進(jìn)程中可能停留于某一階段不再發(fā)展，但不會(huì)躍過(guò)某一階段進(jìn)入下一階段；楊宇琦等[17]報(bào)道病程1個(gè)月痙攣發(fā)病率為57.9%，病程3個(gè)月痙攣發(fā)病率為73.6%，因本研究患者均在發(fā)病8周內(nèi)，仍處于痙攣期，故兩組患者痙攣程度較入院時(shí)有所增加。本研究顯示觀察組患者較對(duì)照組痙攣程度低，提示使用毛巾擰干裝置訓(xùn)練時(shí)能夠誘發(fā)患者上肢的分離運(yùn)動(dòng)，提高拮抗肌肌力，因此能緩解痙攣，改善MAS評(píng)分。

綜上所述，基于Brunnstrom技術(shù)的毛巾擰干裝置在腦卒中軟癱期患者中有較好的應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。