王秋霞 朱履昌 張晨美

自2019年底以來(lái)，我國(guó)發(fā)生了新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus2，SARS-CoV-2）感染流行。2020年2月11日，WHO正式將SARS-CoV-2感染引起的疾病命名為新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）。雖然兒童病例不多，但也有陸續(xù)報(bào)道?，F(xiàn)報(bào)道浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院確診嬰兒SARS-CoV-2感染1例，分享臨床診治經(jīng)驗(yàn)。

患兒女，3個(gè)月22d；浙江嘉興人。因“發(fā)熱1 d”于2020年1月30日住院。由于接觸確診COVID-19家人，1月29日出現(xiàn)發(fā)熱（體溫最高達(dá)37.5℃），伴少許清涕，無(wú)咳嗽、氣喘氣促、口唇發(fā)紺、聲嘶、皮疹、嘔吐、腹瀉，吃奶好，精神反應(yīng)可，哭聲響，大小便正常，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，胸部X線(xiàn)片檢查提示支氣管炎，檢測(cè)SARS-CoV-2核酸陽(yáng)性。為進(jìn)一步隔離診治，1月30日至本院就診并收住入院?；純和庾娓改搁L(zhǎng)期在武漢經(jīng)商，1月18日回嘉興后與患兒及其父母、哥哥一同居?。?月24日患兒父親、外祖父母先后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽癥狀并確診為COVID-19，于嘉興市第一醫(yī)院隔離治療。

患兒系其母第2胎第2產(chǎn)，足月順產(chǎn)，生后母乳喂養(yǎng)，生長(zhǎng)發(fā)育正常，既往體健，無(wú)基礎(chǔ)疾病，否認(rèn)有重大疾病和治療史，已接種卡介苗及乙肝疫苗。入院體格檢查：體溫36.0℃，心率 150次 /min，呼吸32次/min，血壓108/75 mmHg，體重8.3 kg。神志清，精神可，全身皮膚黏膜完整，無(wú)皮疹，口唇紅，咽無(wú)充血，呼吸平穩(wěn)，兩肺呼吸音粗、對(duì)稱(chēng)，未及明顯干濕性啰音，心音有力，心律齊，心前區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平軟，肝肋下2 cm，質(zhì)軟，脾肋下未及，四肢肌力和肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查結(jié)果見(jiàn)表1。肝功能檢查結(jié)果見(jiàn)表2。降鈣素原0.221 μg/L，血培養(yǎng)陰性，弓形蟲(chóng)抗體、風(fēng)疹病毒抗體、巨細(xì)胞病毒抗體、單純皰癥病毒抗體均陰性，血電解質(zhì)、心肌酶譜、ESR、凝血譜均在正常范圍。心臟超聲檢查正常，胸部X線(xiàn)片檢查：2月1日兩肺紋理增粗，見(jiàn)圖1a；2月4日兩肺紋理稍粗，見(jiàn)圖1b。2月11日胸部CT檢查：兩肺未見(jiàn)明顯異常，見(jiàn)圖1c。

患兒于1月30日入住傳染病區(qū)隔離負(fù)壓病房，予配方奶喂養(yǎng)。入院后體溫一直正常，一般狀況良好，奶量正常，臨床分型屬于輕型，血象等未提示合并其他病原體感染。采取密切臨床觀(guān)察監(jiān)護(hù)與精心護(hù)理，未給予抗病毒藥物和抗菌藥物。2月9至13日每天檢測(cè)咽拭子SARS-CoV-2核酸均為陰性，2月19日檢測(cè)糞便SARSCoV-2核酸陽(yáng)性，SARS-CoV-2核酸檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表3。2月20日患兒治愈出院，建議出院后居家隔離2周。

討論根據(jù)患兒流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、流清涕、無(wú)氣促發(fā)紺等）、外周血WBC不高、胸部X線(xiàn)片示肺紋理增粗、咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測(cè)陽(yáng)性，診斷為SARS-CoV-2感染成立；根據(jù)《兒童2019 SARS-CoV-2感染的診斷與防治建議（試行第一版）》，該患兒臨床分型屬于輕型[1]。本例患兒有明確的流行病學(xué)接觸史，其父親、外祖父母均為COVID-19確診患者?；純涸诮佑|后第11天發(fā)病，潛伏期長(zhǎng)，臨床癥狀輕微，若無(wú)相關(guān)流行病學(xué)史，極易漏診。目前已有10歲無(wú)癥狀感染的家族聚集性病例報(bào)道[2]，也有3月齡患兒無(wú)相關(guān)流行病學(xué)接觸史的散發(fā)病例報(bào)道[3]。由此可見(jiàn)，兒童病例數(shù)可能被低估。臨床上應(yīng)注意呼吸道癥狀不是確診SARS-CoV-2感染的必要條件。若有流行病學(xué)史、發(fā)熱癥狀，需警惕SARS-CoV-2感染，建議行病原學(xué)檢測(cè)，必要時(shí)行血常規(guī)及胸部高分辨率CT檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)、早期隔離治療，避免輕癥或無(wú)癥狀感染者成為傳染源。根據(jù)目前的相關(guān)報(bào)道，兒童感染SARS-CoV-2者臨床分型多為輕型和普通型，截止目前，尚無(wú)兒童死亡病例的報(bào)道[4-5]。研究表明，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶 2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）蛋白是 SARS-CoV-2 結(jié)合的受體[6-7]。它是廣泛存在于人體中的一種蛋白，是肺泡上皮細(xì)胞在內(nèi)的多種人體細(xì)胞表面表達(dá)的重要分子之一，西湖大學(xué)周強(qiáng)研究團(tuán)隊(duì)率先解鎖出SARS-CoV-2病毒表面S蛋白受體結(jié)合結(jié)構(gòu)域與細(xì)胞表面受體ACE2全長(zhǎng)蛋白的復(fù)合物冷凍電鏡結(jié)構(gòu)[8]。兒童對(duì)SARS-CoV-2的易感性低，是否與兒童的ACE2蛋白表達(dá)較成人低有關(guān)？?jī)和疉CE2蛋白的結(jié)合力或ACE2誘導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)反應(yīng)是否較成人低下？這些問(wèn)題有待進(jìn)一步研究探討。本例患兒生化檢查結(jié)果提示有輕度的肝功能損害，考慮與SARS-CoV-2感染有關(guān)，肝細(xì)胞表面或許也有ACE2蛋白高表達(dá)。但目前尚無(wú)輕型患者肝功能損害的相關(guān)報(bào)道及研究。治療上未給予抗病毒治療及護(hù)肝治療，本例患兒于確診第12天（2月11日）復(fù)查肝功能恢復(fù)正常；提示輕癥患兒即使有肝功能損害，通過(guò)肝臟自我修復(fù)亦可恢復(fù)；是否發(fā)展為嚴(yán)重的肝功能損害甚至肝衰竭，有待大樣本的臨床追蹤觀(guān)察和研究?；純涸诖_診第20天檢測(cè)糞便SARS-CoV-2核酸仍陽(yáng)性，提示消化系統(tǒng)是SARS-CoV-2感染的潛在路徑[9]。值得注意的是，患兒在恢復(fù)期依然可能排泄病毒并具有傳染性。目前臨床指南中解除隔離出院的標(biāo)準(zhǔn)為體溫正常3 d以上，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，連續(xù)兩次咽拭子呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性。那么，同時(shí)添加連續(xù)兩次糞便病原核酸檢測(cè)陰性是否更為保險(xiǎn)，值得進(jìn)一步探討。本例患兒2月5日核酸檢測(cè)顯示N基因陰性，2月7、8日核酸檢測(cè)顯示ORFlab基因陰性，這可能與各試劑商在短時(shí)間內(nèi)完成核酸檢測(cè)試劑盒的生產(chǎn)以及不同廠(chǎng)商不同批次試劑盒質(zhì)量參差不齊有關(guān)。一項(xiàng)對(duì)國(guó)產(chǎn)6種試劑盒檢測(cè)陽(yáng)性率的研究結(jié)果表明，有些試劑盒能同時(shí)檢出SARS-CoV-2 ORFlab基因和N基因，有些試劑盒只能檢測(cè)出其中一個(gè)或出現(xiàn)假陰性[10]。因此，對(duì)于有流行病學(xué)史、有臨床癥狀的患者，即使SARS-CoV-2核酸檢測(cè)陰性，仍需高度警惕SARS-CoV-2感染。

表1 血常規(guī)檢查結(jié)果

表2 肝功能檢查結(jié)果

圖1 胸部影像學(xué)檢查所見(jiàn)（a：2月1日X線(xiàn)片；b：2月4日X線(xiàn)片；c：2月11日CT）

表3 SARS-CoV-2核酸檢測(cè)結(jié)果