王瀟 徐勛華

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）發(fā)病率和致死率均較高[1]。該病可急性發(fā)作，也可以隱匿發(fā)生；臨床上將發(fā)病時(shí)間＜2周定義為急性AD（AAD），2周～2個(gè)月定義為亞急性AD，＞2個(gè)月定義為慢性AD（CAD）[2]，其中AAD和CAD較為常見。典型的AAD表現(xiàn)包括劇烈的撕裂樣胸部和（或）腹部疼痛，可放射到背部[3]。但是AD也有非典型臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致臨床醫(yī)生很難判斷是AAD還是CAD。本研究比較AAD與CAD患者的多排螺旋CT血管造影（MSCTA）影像學(xué)特征，以期幫助臨床醫(yī)生進(jìn)行鑒別診斷、制定治療措施和評估預(yù)后，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取華潤武鋼總醫(yī)院2012年7月至2018年11月收治的80例AD患者為研究對象，其中AAD、CAD各40例。AAD組男23例，女17例；年齡（52.2±16.6）歲，病程（5.0±4.2）h；Stanford 分型：A 型 21 例，B型19例。CAD組男 25例，女15例；年齡（61.2±13.1）歲；病程（5.8±3.5）年；Stanford分型：A 型 6例，B 型 34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)外科、介入放射科檢查證實(shí)為AD；（2）入組前未接受手術(shù)治療；（3）影像學(xué)資料完整，均在急性期或慢性期接受MSCTA檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者檢查過程中不能配合，CT圖像難以評估；（2）合并非主動(dòng)脈引起的嚴(yán)重心、肺部基礎(chǔ)疾??；（3）合并嚴(yán)重的肝腎功能不全；（4）有精神病史，或有幽閉恐懼癥等影響檢查的心理疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過，所有患者或家屬知情同意。

1.2 MSCTA檢查方法 使用SIEMENS SOMATOM Definition AS 64排128層螺旋CT機(jī)進(jìn)行檢查，層厚8 mm，重建1 mm，掃描范圍自主動(dòng)脈弓上2 cm至第1骶椎上緣，對比劑使用優(yōu)維顯（300 mg/ml），流速2.5～3.0 ml/s，總劑量70～100 ml。采用CT閾值觸發(fā)掃描時(shí)間，經(jīng)前臂靜脈留置針團(tuán)注1次完成全部范圍掃描；運(yùn)用CT計(jì)算機(jī)工作站重建圖像，評估AD的病變部位、形態(tài)大小、延伸趨勢、分型、瓣膜厚度、瓣膜形狀、假腔長徑、假腔內(nèi)血栓、假腔外側(cè)壁鈣化及AD引起的并發(fā)癥等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

AAD與CAD在內(nèi)膜片厚度、假腔最大徑、內(nèi)膜片形態(tài)、假腔內(nèi)血栓、假腔外壁鈣化、主動(dòng)脈周圍滲出等MSCTA影像學(xué)特征方面，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其中AAD患者影像學(xué)特征主要有主動(dòng)脈內(nèi)膜片較薄且呈彎曲或不規(guī)則，主動(dòng)脈周圍滲出性改變；而CAD患者影像學(xué)特征主要有主動(dòng)脈內(nèi)膜片較厚且呈平直或較平直，假腔外壁易見鈣化，假腔較寬，假腔內(nèi)常見血栓；兩者在心包積液、胸腔積液等MSCTA影像學(xué)特征方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。典型病例MSCTA圖像見圖1-5。

3 討論

按照Stanford分型，AD可分為A型和B型；A型僅累及升主動(dòng)脈，B型僅累及左鎖骨下動(dòng)脈起始部遠(yuǎn)端的降主動(dòng)脈[4]。AD向近段擴(kuò)展可引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、冠狀動(dòng)脈供血不足及缺血；向主動(dòng)脈弓部擴(kuò)展可影響三大分支，致腦部和上肢缺血癥狀；向主動(dòng)脈降部擴(kuò)展可影響腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈或髂動(dòng)脈，引起相應(yīng)器官供血不足和缺血癥狀。AAD起病急，未經(jīng)治療的患者病死率很高，對于多數(shù)Stanford A型AAD患者，均應(yīng)采取及時(shí)緊急手術(shù)治療。與AAD相比，CAD患者行開放手術(shù)或血管介入修復(fù)治療后的病死率要低很多[5-6]。特別是Stanford B型CAD患者，往往可以采取藥物等保守治療方案[7]。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)AD非典型臨床表現(xiàn)時(shí)，正確鑒別AAD與CAD有助于臨床醫(yī)師制定合理的治療策略。MSCTA具有適用范圍廣、檢測快速、能評估AD遠(yuǎn)端范圍的特點(diǎn)，在顯示破口、真假腔、內(nèi)膜片、分支血管受累情況等方面與數(shù)字減影血管造影比較，具有較高的一致性，是目前臨床上最常用的檢查方式[8]。

圖1 60歲男性Stanford A型急性主動(dòng)脈夾層（AAD）患者T5椎體水平橫斷面多層螺旋CT血管成像（MSCTA）圖像[a：內(nèi)膜片較薄，呈不規(guī)則形狀（黑色箭頭所示），縱隔區(qū)主動(dòng)脈周圍可見片狀軟組織密度模糊影（白色箭頭所示），增強(qiáng)后滲出病變的CT值為49.1 Hu；b：平掃時(shí)滲出病變的CT值為39.2 Hu]

圖2 63歲男性Stanford A型急性主動(dòng)脈夾層（AAD）患者T8椎體水平橫斷面多層螺旋CT血管成像（MSCTA）圖像[內(nèi)膜片較薄，呈弧形（黑色箭頭所示）]

圖3 50歲男性StanfordB型慢性主動(dòng)脈夾層（CAD）患者（4.2年病史）T8椎體水平橫斷面多層螺旋CT血管成像（MSCTA）圖像[內(nèi)膜片較厚，呈平直（黑色箭頭所示），假腔較寬]

圖4 65歲女性Stanford B型慢性主動(dòng)脈夾層（CAD）患者（6.3年病史）T7椎體水平橫斷面多層螺旋CT血管成像（MSCTA）圖像[內(nèi)膜片較厚，呈平直（黑色箭頭所示），較寬的假腔內(nèi)少許血栓及外壁鈣化形成（白色箭頭所示）]

圖5 56歲男性Stanford B型慢性主動(dòng)脈夾層（CAD）患者（7.2年病史）T11椎體水平橫斷面多層螺旋CT血管成像（MSCTA）圖像[假腔內(nèi)對比劑充盈（黑色箭頭所示），假腔內(nèi)血栓形成（黑色箭頭所示），假腔外壁鈣化形成（白色箭頭所示）]

表1 AAD與CAD的MSCTA影像學(xué)特征比較

本研究利用MSCTA對AAD與CAD進(jìn)行鑒別診斷，比較了兩者的影像學(xué)特征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AAD與CAD在內(nèi)膜片厚度及形態(tài)方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[9-10]。這可能是由于CAD受損的內(nèi)膜片在長時(shí)間的修復(fù)過程中形成了纖維化及新生內(nèi)膜，從而導(dǎo)致內(nèi)膜片增厚、僵硬。假腔側(cè)壁的鈣化僅見于CAD患者，有14例患者病程均在5年以上，這可能是由于假腔需要較長時(shí)間才能內(nèi)皮化并產(chǎn)生鈣化[11]。Sueyoshi等[12]認(rèn)為假腔內(nèi)持續(xù)血流的存在是假腔擴(kuò)大最重要的因素，CAD患者易形成瘤樣擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤。LePage等[11]研究發(fā)現(xiàn)，由于擴(kuò)張假腔內(nèi)血流瘀滯及新內(nèi)膜的動(dòng)脈粥樣硬化，更易形成血栓，CAD假腔的平均直徑較AAD更大，且CAD假腔血栓的發(fā)生率更高，這與本研究結(jié)果基本相符。主動(dòng)脈周圍少量的滲出性病變有時(shí)是生理性的，而大量的滲出則考慮為病理性，本研究此征象多見于AAD，特別是Stanford A型AAD患者，其原因目前尚未明確。筆者認(rèn)為可能是由于AAD的假腔壓力大、外膜薄、致密性差、通透性高，所以易在主動(dòng)脈周圍脂肪層形成滲出性改變。有研究表明，AAD更易發(fā)生主動(dòng)脈破裂，并且可以根據(jù)主動(dòng)脈周圍滲出的程度來預(yù)測[13]。

綜上所述，AAD、CAD有不同的影像學(xué)特征，MSCTA檢查在兩者鑒別診斷中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。本研究也存在一定的局限性：一方面是患者樣本量偏小，特別是CAD患者中Stanford A型例數(shù)較少；另一方面是部分患者同時(shí)具有AAD和CAD的影像學(xué)特征，這對全面分析AAD和CAD的各種影像學(xué)特征可能產(chǎn)生誤差。