沈敏強(qiáng) 廖解志 楊榮華

隨著醫(yī)療設(shè)備的日益改進(jìn)和醫(yī)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的提升，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)已取代開(kāi)放手術(shù)成為治療腎結(jié)石的主要術(shù)式。但是，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后出血是最常見(jiàn)也是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥[1]。極少數(shù)患者需要采取介入栓塞止血。隨著介入技術(shù)的發(fā)展和介入醫(yī)生水平的提高，超選擇性腎動(dòng)脈栓塞已成為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后出血介入栓塞的主流術(shù)式，具有止血確切、創(chuàng)傷小、能最大限度地保留正常腎組織的優(yōu)勢(shì)[2]。本研究對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后出血而行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2008年1月至2020年2月在湖州市中心醫(yī)院行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的150例腎結(jié)石患者（均經(jīng)B超、腹部X線平片、泌尿系統(tǒng)CT等檢查證實(shí)）為研究對(duì)象，其中男 105 例，女 45 例；年齡 25～82（54.71±12.55）歲；結(jié)石直徑 1.50～3.10（2.15±0.49）cm。排除已行體外碎石或輸尿管軟鏡碎石失敗者、妊娠婦女及兒童。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法 （1）經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)：所有患者留置輸尿管導(dǎo)管。取俯臥位，在C型臂X線機(jī)或彩超引導(dǎo)下穿刺；穿刺成功后放置“J”形導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器沿“J”形導(dǎo)絲逐步擴(kuò)張穿刺通道，擴(kuò)張到F20，留置Peel-away鞘；腎鏡進(jìn)入集合系統(tǒng)，超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)（EMS）進(jìn)行碎石、取石；結(jié)束后留置雙J管、腎造瘺管，術(shù)畢。（2）超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)：患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局麻。采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，經(jīng)鞘送入5F Cobra導(dǎo)管于患側(cè)腎動(dòng)脈處，顯示腎動(dòng)脈主干及各級(jí)分支，找到動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺，用微彈簧圈和（或）明膠海綿進(jìn)行栓塞，再次腎動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）未見(jiàn)病變血管對(duì)比劑外溢，表示栓塞成功。

1.3 觀察指標(biāo) （1）收集所有患者性別、年齡、結(jié)石直徑、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。?、尿培養(yǎng)結(jié)果、術(shù)中通道數(shù)、穿刺引導(dǎo)設(shè)備、腎集合系統(tǒng)損傷情況、手術(shù)時(shí)間等一般臨床資料。（2）記錄介入組患者出血類(lèi)型（急性出血：術(shù)后早期即出現(xiàn)大出血；間歇性出血：術(shù)后出血，能通過(guò)止血藥物、輸血、絕對(duì)臥床休息等保守治療緩解，但反復(fù)發(fā)作；持續(xù)性出血：血尿通過(guò)保守治療改善不明顯，血常規(guī)提示Hb水平進(jìn)行性下降）、介入栓塞前Hb水平、介入間隔時(shí)間（術(shù)后當(dāng)天至介入栓塞前）、輸血量、腎動(dòng)脈DSA表現(xiàn)、栓塞材料及隨訪情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用單因素非條件logistic回歸分析性別、年齡、結(jié)石直徑、基礎(chǔ)疾病、尿培養(yǎng)、術(shù)中通道數(shù)等對(duì)介入的影響，將單因素分析結(jié)果P＜0.05的變量納入多因素非條件logistic回歸分析。計(jì)量資料用表示，多組間比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素非條件logistic回歸分析 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后因上述3種出血類(lèi)型而必須行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療23例（15.3%），為介入組；未行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞止血127例（84.7%），為非介入組?；颊咝詣e、年齡、結(jié)石直徑、有無(wú)基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿?。?、尿培養(yǎng)結(jié)果、手術(shù)時(shí)間等與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后因出血須行介入栓塞止血均無(wú)關(guān)（均P＞0.05），術(shù)中通道數(shù)、穿刺引導(dǎo)設(shè)備、有無(wú)腎集合系統(tǒng)損傷與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后因出血須行介入栓塞止血有關(guān)（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 多因素非條件logistic回歸分析 將單因素分析P＜0.05的3個(gè)變量納入多因素非條件logistic回歸分析，結(jié)果顯示術(shù)中通道數(shù)為雙通道、穿刺引導(dǎo)設(shè)備為C型臂X線機(jī)、有腎集合系統(tǒng)損傷是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后因出血須行介入栓塞止血的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 介入組不同出血類(lèi)型患者Hb水平、介入間隔時(shí)間及輸血量比較 介入組出血類(lèi)型為急性出血型3例，間歇性出血型12例，持續(xù)性出血型8例。不同出血類(lèi)型患者Hb、介入間隔時(shí)間及輸血量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05），見(jiàn)表 3。

2.4 介入組腎動(dòng)脈DSA表現(xiàn) 23例患者介入栓塞前，DSA表現(xiàn)為假性動(dòng)脈瘤16例，見(jiàn)圖1a；動(dòng)靜脈瘺5例，見(jiàn)圖2a；假性動(dòng)脈瘤合并動(dòng)靜脈瘺2例。栓塞材料使用微彈簧圈18例，微彈簧圈合并明膠海綿5例；均一次超選擇性腎動(dòng)脈栓塞止血成功，見(jiàn)圖1b、2b。隨訪6～12個(gè)月，均未再發(fā)腎出血。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)已成為治療腎結(jié)石的主要手段，其高效的清石率在處理鹿角形結(jié)石中尤為明顯。但術(shù)后出血一直是臨床醫(yī)師面臨的棘手問(wèn)題，這也是部分泌尿外科醫(yī)生放棄該技術(shù)而過(guò)度依賴(lài)輸尿管軟鏡碎石的主要原因。大部分出血患者可通過(guò)保守治療自愈，極少數(shù)患者需要通過(guò)介入栓塞才能止血。臨床上通過(guò)DSA顯示腎內(nèi)血管縱向及動(dòng)脈出血，基于DSA的超選擇性腎動(dòng)脈栓塞止血能最大程度地保護(hù)腎組織[3]；具有起效快、適應(yīng)證廣、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，能明顯改善出血癥狀[4]。

表1 單因素非條件logistic回歸分析結(jié)果[例（%）]

表2 多因素非條件logistic回歸分析

表3 介入組不同出血類(lèi)型患者Hb水平、介入間隔時(shí)間及輸血量比較

圖1 右腎動(dòng)脈分支假性動(dòng)脈瘤栓塞前后DSA表現(xiàn)（a：栓塞前；b：栓塞后）

通常需要介入止血的出血表現(xiàn)有3種類(lèi)型：（1）急性出血型；（2）間歇性出血型；（3）持續(xù)性出血型。臨床上對(duì)急性出血的診斷較為明確，急診行DSA檢查及超選擇性腎動(dòng)脈栓塞，但對(duì)于后2種類(lèi)型患者介入治療的時(shí)機(jī)選擇是目前臨床醫(yī)生面臨的主要困難[5]。臨床醫(yī)生往往不能及時(shí)判斷出血類(lèi)型，加上對(duì)醫(yī)患糾紛的擔(dān)憂(yōu)等社會(huì)因素，可能導(dǎo)致DSA檢查及介入栓塞不能及時(shí)進(jìn)行而使患者錯(cuò)失治療機(jī)會(huì)。Chakraborty等[6]認(rèn)為及早進(jìn)行DSA檢查及介入栓塞是治療的首要原則。近年來(lái)隨著雙腎增強(qiáng)CT檢查的應(yīng)用，在介入前能評(píng)估出血原因，了解腎動(dòng)脈瘤和（或）動(dòng)靜脈瘺的位置、數(shù)目以及腎血管數(shù)目、分支走行，更好地指導(dǎo)介入栓塞。為此，本科室聯(lián)合放射科、介入科成立了介入診療小組，泌尿外科醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后出血保守治療失敗的患者后，行雙腎增強(qiáng)CT檢查，請(qǐng)放射科、介入科醫(yī)生會(huì)診，三方共同閱片，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變部位并探討介入術(shù)中可能遇到的問(wèn)題及解決方案。泌尿外科醫(yī)生全程參與介入手術(shù)，術(shù)后再次閱片，總結(jié)本次經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中存在的不足，探討在手術(shù)改進(jìn)方案。

動(dòng)脈瘤的形成主要由于穿刺擴(kuò)張損傷腎段或葉間動(dòng)脈壁后形成搏動(dòng)性血腫、血腫周?chē)w維包裹與動(dòng)脈相通所致。動(dòng)靜脈瘺的形成主要由于術(shù)中同時(shí)損傷相鄰動(dòng)靜脈、動(dòng)脈血直接進(jìn)入靜脈所致[7]。動(dòng)脈瘤DSA表現(xiàn)為對(duì)比劑外溢，局限在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，且有與腎動(dòng)脈分支相通的圓形、橢圓形、葫蘆狀的對(duì)比劑染色。動(dòng)靜脈瘺DSA表現(xiàn)為瘺口多較小，受損分支動(dòng)脈增粗、不規(guī)則，其遠(yuǎn)端腎動(dòng)脈分支顯影較淡或不顯影[8]。常用的栓塞材料有微彈簧圈、明膠海綿等。彈簧圈的臨床效果較為確切，但應(yīng)注意彈簧圈移位的問(wèn)題。Giusti等[9]報(bào)道了1例經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后彈簧圈栓塞患者的隨訪情況，5年后該患者出現(xiàn)了血尿、腰痛，CT檢查發(fā)現(xiàn)彈簧圈游走且形成了腎盂結(jié)石，予經(jīng)皮腎鏡取出結(jié)石和彈簧圈。

圖2 左腎動(dòng)靜脈瘺栓塞前后DSA表現(xiàn)（a：栓塞前；b：栓塞后）

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中通道數(shù)為雙通道、穿刺引導(dǎo)設(shè)備為C型臂X線機(jī)、有腎集合系統(tǒng)損傷是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后出血介入的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Arora等[10]研究發(fā)現(xiàn)，多通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后出血發(fā)生率明顯高于單通道，與本研究結(jié)果相符。近年來(lái)，本科室開(kāi)展斜仰臥位下單通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡處理復(fù)雜性腎結(jié)石。輸尿管軟鏡鏡頭可上下雙向彎曲180°/160°，能輕松到達(dá)穿刺盞的平行盞。在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下穿刺，術(shù)中無(wú)法顯示腎實(shí)質(zhì)的血管，術(shù)中易誤傷腎段或葉間動(dòng)脈或靜脈。而彩超能顯示穿刺平面血管血流分布情況，使術(shù)者在穿刺過(guò)程中盡可能避開(kāi)富含血管的穿刺部位，同時(shí)能較清楚地顯示腎盞穹窿部，特別是積水的腎盞[11]。術(shù)前彩超預(yù)定位有助于術(shù)者更好地選擇穿刺盞，了解穿刺的角度、深度及穿刺腎盞周?chē)难芊植?。本科室?014年起開(kāi)展彩超引導(dǎo)下的經(jīng)皮腎鏡穿刺。為了與患者術(shù)中體位更符合，本研究采取了腹墊抬高的俯臥位。孫忠凱等[12]采用六線四區(qū)超聲定位法精準(zhǔn)定位目標(biāo)腎盞，有效減少了腎出血的發(fā)生。通道的擴(kuò)張應(yīng)遵循“寧淺勿深”的原則，在擴(kuò)張過(guò)程中保持導(dǎo)絲不移位。擴(kuò)張過(guò)深易損傷對(duì)側(cè)腎盞黏膜及腎竇內(nèi)血管，形成動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺。在碎石過(guò)程中，腎鏡擺動(dòng)角度不應(yīng)過(guò)大，同時(shí)要密切觀察盞頸的完整性。氣壓彈道探針輕觸結(jié)石，掌握擊打、退桿的節(jié)奏。EMS超聲碎石保持液體灌注與吸附間的壓力平衡，抵住結(jié)石時(shí)應(yīng)把握好力度，避免黏膜破裂。

綜上所述，對(duì)于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中采取雙通道、C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下穿刺、有腎集合系統(tǒng)損傷的患者，應(yīng)警惕術(shù)后出血。對(duì)于出血保守治療失敗患者，超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療創(chuàng)傷小、安全、效果可靠，可作為首選方法。