周春婷 宋偉

小兒?jiǎn)慰赘骨荤R手術(shù)常采用氣管插管全麻，但是小兒氣道與成年人相比差異較大，具有舌體較大、聲門(mén)位置較高、會(huì)厭粗短且形態(tài)各異等解剖特點(diǎn)[1-2]。這對(duì)氣管導(dǎo)管置入造成了一定的困難，而且氣管插管的刺激易誘發(fā)氣道高反應(yīng)性，增加呼吸道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。加上兒童機(jī)體自身氧儲(chǔ)備能力差，短時(shí)間缺氧即可能對(duì)腦組織產(chǎn)生不可逆損傷，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的后果[5-6]。因此，減少人工氣道置入對(duì)兒童呼吸道的刺激、降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是保證麻醉安全的關(guān)鍵措施。因此，本研究就小兒腹腔鏡腹股溝疝術(shù)中ProSeal喉罩對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后呼吸道感染的影響作一探討，并與氣管插管進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年6月至2019年5月在衢州市婦幼保健院擇期行全麻下單孔腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)的160例患兒為研究對(duì)象，其中男93例，女67例；年齡（6.9±2.2）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；無(wú)心肺功能異常、肝腎功能障礙、急性呼吸道感染。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，即喉罩組和氣管插管組，每組80例。兩組患兒性別、年齡、ASA分級(jí)、體重、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有患兒家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 患兒入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度等指標(biāo)，開(kāi)放一側(cè)上肢靜脈通路。采用6%七氟醚（100 ml/瓶，魯南貝特制藥有限公司）吸入、羅庫(kù)溴銨（50 mg∶5 ml，德國(guó) Hameln Pharmaceuticals GmbH 公司）0.6 mg/kg 靜脈注射、舒芬太尼（50 μg∶1 ml，湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司）0.5 μg/kg靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。喉罩組置入ProSeal喉罩，氣管插管組行經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管。插管成功后行機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)：潮氣量 8～10 ml/kg，呼吸頻率 16～22 次/min，吸呼比 1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓35～40 mmHg。采用持續(xù)吸入七氟醚+持續(xù)泵注羅庫(kù)溴銨、瑞芬太尼進(jìn)行麻醉維持。然后行單孔腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)，術(shù)畢送患兒至麻醉恢復(fù)室，拔除喉罩或氣管導(dǎo)管。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患兒麻醉誘導(dǎo)前（T0）、插管前（T1）、插管后即刻（T2）、出室前（T3）、拔管后即刻（T4）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（收縮壓、舒張壓、心率）以及插拔管情況（一次插管成功率、拔管時(shí)間、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率）、術(shù)后呼吸道感染相關(guān)癥狀（感染、發(fā)熱、咳痰、喘鳴、肺部啰音、低氧血癥等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 在T0、T1及T3，兩組患兒收縮壓、舒張壓、心率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；在T2及T4，喉罩組患兒收縮壓、舒張壓、心率均明顯低于氣管插管組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05），見(jiàn)表 2。

2.2 兩組患兒插拔管情況比較 喉罩組、氣管插管組一次插管成功率分別為96.3%、97.5%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.206，P＞0.05）；喉罩組拔管時(shí)間為（9.8±3.2）min，明顯短于氣管插管組的（12.6±3.7）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.120，P＜0.05）。兩組患兒人工氣道置入相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，喉罩組導(dǎo)管染血、聲音嘶啞發(fā)生率均明顯低于氣管插管組（均P＜0.05）；而兩組惡心嘔吐、胃脹氣、喉痙攣等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組患兒術(shù)后呼吸道感染相關(guān)癥狀比較 兩組患兒均未發(fā)生反流誤吸。喉罩組發(fā)生感染、發(fā)熱、咳痰、肺部啰音、低氧血癥等術(shù)后呼吸道感染相關(guān)癥狀的比例均低于氣管插管組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組發(fā)生喘鳴的比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是保證小兒圍術(shù)期安全的重要因素之一。研究顯示，術(shù)中劇烈血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)可能影響重要臟器灌注[7]，而重要臟器缺血缺氧可能導(dǎo)致不可逆性損害。在本研究中，喉罩組患兒T2及T4舒張壓、收縮壓、心率均低于氣管插管組，提示ProSeal喉罩在維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面優(yōu)于氣管插管。

由于小兒解剖結(jié)構(gòu)特殊，因此氣管插管操作較成人困難；然而，反復(fù)插管極易導(dǎo)致黏膜出血水腫，甚至引起喉痙攣等嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。本研究氣管插管組有2例患兒發(fā)生喉痙攣，而喉罩組未見(jiàn)，這提示ProSeal喉罩在預(yù)防喉痙攣方面較氣管插管更有效。另外，導(dǎo)管染血及聲音嘶啞能反映人工氣道對(duì)患兒氣管的損傷程度，本研究發(fā)現(xiàn)喉罩組導(dǎo)管染血、聲音嘶啞發(fā)生率明顯低于氣管插管組，證實(shí)喉罩對(duì)患兒損傷較小。有研究表明，喉罩可能增加患兒反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)嚴(yán)重肺部并發(fā)癥甚至死亡[9]。但是喉罩結(jié)構(gòu)在不斷改進(jìn)，ProSeal喉罩的特殊結(jié)構(gòu)能更好地與患兒喉部解剖結(jié)構(gòu)吻合，同時(shí)管壁能任意彎曲，實(shí)現(xiàn)與咽喉壁盡量貼合，不僅能提供良好的封閉效果，有效避免術(shù)中胃脹氣的發(fā)生，還能降低誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。

表2 兩組患兒手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

表3 兩組患兒人工氣道置入相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

表4 兩組患兒術(shù)后呼吸道感染相關(guān)癥狀比較[例（%）]

反流誤吸是術(shù)后呼吸道感染的主要危險(xiǎn)因素之一。由于氣管導(dǎo)管較喉罩對(duì)患兒呼吸道造成的刺激更大，導(dǎo)致患兒局部分泌物增多，進(jìn)而影響氣管纖毛活動(dòng)，影響排痰功能，最終導(dǎo)致呼吸道感染的發(fā)生率增高[12-13]。本研究?jī)山M患兒均未發(fā)生反流誤吸；兩組術(shù)后呼吸道感染相關(guān)癥狀比較發(fā)現(xiàn)，喉罩組發(fā)生感染、發(fā)熱、咳痰、肺部啰音、低氧血癥等術(shù)后呼吸道感染相關(guān)癥狀的比例均低于氣管插管組，而發(fā)生喘鳴的比例兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，與氣管插管相比，小兒腹腔鏡腹股溝疝術(shù)中采取ProSeal喉罩置入對(duì)患兒術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，對(duì)呼吸道損傷程度較低，能有效降低術(shù)后呼吸道感染率且不增加反流誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。