徐子琴 陳志輝 張雪良

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator-associated pneumonia， VAP）是ICU機(jī)械通氣患者最常見的并發(fā)癥之一。文獻(xiàn)報(bào)道有10%的機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP，發(fā)病率為0.9～13.1例/千機(jī)械通氣日，病死率達(dá)20%～50%；同時，發(fā)生VAP的患者機(jī)械通氣時間及住院時間明顯延長，治療費(fèi)用增加[1-3]。近年來，VAP發(fā)病率已成為反映ICU臨床診療、感染防控管理質(zhì)量的一個重要指標(biāo)，目前國內(nèi)外非常重視VAP的控制[4-5]。本研究利用回歸模型構(gòu)建并驗(yàn)證了VAP發(fā)病風(fēng)險預(yù)測評分系統(tǒng)，以期為客觀評估VAP發(fā)生風(fēng)險提供幫助，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取溫州市人民醫(yī)院2017年1月至2018年12月行機(jī)械通氣的595例住院患者為研究對象，其中男 413 例，女 182 例；年齡 18～96（65.23±18.40）歲。同時符合以下3個條件者納入本項(xiàng)研究：（1）入院時年齡≥18周歲；（2）入住 ICU 時間≥48h；（3）機(jī)械通氣時間≥48h。排除轉(zhuǎn)入ICU時已發(fā)生VAP、數(shù)據(jù)收集時仍在院的患者?；诔喑匦畔⒘繙?zhǔn)則構(gòu)建預(yù)測模型，取75%的研究對象為建模組（445例），剩余研究對象為驗(yàn)證組（150例）。兩組患者臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過。

表1 兩組患者一般情況比較[例（%）]

1.2 資料收集 收集患者社會人口學(xué)特征、病原菌特點(diǎn)、住院時間、肺部基礎(chǔ)疾病、慢性肺外基礎(chǔ)疾病、抗菌藥物使用、多重耐藥菌檢出情況[耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CRAB）、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPA）、耐碳青霉烯類腸桿菌科（CRE）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRSN）]、入住ICU時間、呼吸機(jī)使用時間、呼吸道侵襲性操作、導(dǎo)管留置、人工氣道類型等臨床資料。

1.3 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) VAP是指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎。胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影，同時滿足以下至少2項(xiàng)即可診斷VAP：（1）體溫＞38℃或＜36℃；（2）外周血 WBC＞10×109/L 或＜4×109/L；（3）氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物；（4）排除肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病[5-7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用R3.4.3統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。經(jīng)單因素分析后，將P＜0.05的變量納入logistic回歸模型進(jìn)行獨(dú)立影響因素篩選；再根據(jù)回歸系數(shù)進(jìn)行賦值（四舍五入取整數(shù)），構(gòu)建發(fā)病風(fēng)險預(yù)測評分系統(tǒng)。利用ROC曲線分析建模組、驗(yàn)證組判別風(fēng)險評分系統(tǒng)的分辨度，利用靈敏度、特異度評估其真實(shí)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響機(jī)械通氣患者（建模組）發(fā)生VAP的單因素分析 595例患者發(fā)生VAP46例，發(fā)生率為7.73%。年齡≥65歲、連續(xù)發(fā)熱≥2 d、手術(shù)、曾檢出CRE、曾檢出CRAB、曾檢出CRPA、呼吸機(jī)使用≥5 d、腦血管意外史、降鈣素原升高是機(jī)械通氣患者（建模組）發(fā)生VAP的影響因素（均P＜0.05），見表2。

2.2 影響機(jī)械通氣患者（建模組）發(fā)生VAP的多因素logistic回歸分析 年齡≥65歲、連續(xù)發(fā)熱≥2 d、手術(shù)、曾檢出CRE、曾檢出CRAB、曾檢出CRPA、腦血管意外史、血降鈣素原升高是機(jī)械通氣患者（建模組）發(fā)生VAP的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05），見表3。

2.3 發(fā)病風(fēng)險預(yù)測評分系統(tǒng)的建立 利用回歸系數(shù)對上述獨(dú)立影響因素進(jìn)行賦值，得出各因素對應(yīng)的風(fēng)險分值（≥3分為高危人群）：年齡≥65歲（1分）、連續(xù)發(fā)熱≥2 d（2分）、手術(shù)（-1分）、曾檢出 CRE（2分）、曾檢出CRAB（2分）、曾檢出CRPA（2分）、腦血管意外史（1分）、血降鈣素原升高（1分）。

2.4 發(fā)病風(fēng)險預(yù)測評分系統(tǒng)的驗(yàn)證 以機(jī)械通氣患者（建模組）是否發(fā)生VAP為結(jié)果變量、以風(fēng)險總得分為自變量繪制ROC曲線，結(jié)果顯示AUC、靈敏度、特異度、約登指數(shù)分別為 0.938、1.000、0.694、0.694。以機(jī)械通氣患者（驗(yàn)證組）是否發(fā)生VAP為結(jié)果變量、以風(fēng)險總得分為自變量繪制ROC曲線，結(jié)果顯示AUC、靈敏度、特異度、約登指數(shù)分別為 0.855、0.769、0.891、0.660，見圖1。

表2 影響機(jī)械通氣患者（建模組）發(fā)生VAP的單因素分析[例（%）]

表3 影響機(jī)械通氣患者（建模組）發(fā)生VAP的多因素logistic回歸分析

圖1 驗(yàn)證發(fā)病風(fēng)險預(yù)測評分系統(tǒng)的ROC曲線

3 討論

國外報(bào)道的VAP發(fā)病率，美國為0.9例/千機(jī)械通氣日，而包括中國在內(nèi)的發(fā)展中國家為13.1例/千機(jī)械通氣日[2]。李六億等[8]根據(jù)全國49所醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)數(shù)據(jù)，報(bào)道VAP干預(yù)前后發(fā)病率分別為9.52例/千機(jī)械通氣日、8.42例/千機(jī)械通氣日。游燦青等[9]報(bào)道貴州地區(qū)VAP發(fā)病率在7.62例/千機(jī)械通氣日。總的來看，國內(nèi)報(bào)道的VAP發(fā)病率高于國外，需要進(jìn)一步完善防治策略。

目前關(guān)于VAP發(fā)病率相關(guān)危險因素的研究很多。Fitch等[10]對成人心臟外科患者發(fā)生VAP的危險因素進(jìn)行分析，認(rèn)為圍術(shù)期輸血、機(jī)械通氣時間延長、再次插管、機(jī)械通氣時間＞96 h、臟器衰竭指數(shù)＞3、機(jī)械循環(huán)支持（主動脈球囊反搏或心室輔助裝置）、再次介入、升主動脈手術(shù)、年齡≥60歲或＞70歲、患過中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙或潰瘍性疾病、使用過抗菌藥物、俯臥位、緊急手術(shù)、心臟手術(shù)史、術(shù)中強(qiáng)心治療、血肌酐水平等均為獨(dú)立危險因素。Khezri等[11]認(rèn)為2型糖尿病與成人創(chuàng)傷患者發(fā)生VAP相關(guān)。Karatas等[12]認(rèn)為急性生理和慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ）及查爾森合并癥指數(shù)較高、住院時間及機(jī)械通氣時間較長、曾住院或使用過抗菌藥物、再次插管、腸內(nèi)營養(yǎng)、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病、糖尿病、器官衰竭是ICU患者發(fā)生VAP的高危因素。但以上研究多停留在是否為獨(dú)立危險因素的探討，并未進(jìn)一步評價其對VAP發(fā)生風(fēng)險的影響。

目前，預(yù)測VAP病死率的危險因素評分系統(tǒng)已相對成熟。Larsson等[13]對VAP現(xiàn)有的7種病死率預(yù)測評分系統(tǒng)進(jìn)行了比較，認(rèn)為APACHEⅡ、臨床肺部感染評分（CPIS）、序貫器官衰竭評分（SOFA）、簡化急性生理評分Ⅱ（SAPⅡ）、APACHEⅢ等預(yù)測的準(zhǔn)確度相近，只是有些評分系統(tǒng)計(jì)算過于復(fù)雜、費(fèi)時。建立評分系統(tǒng)預(yù)測發(fā)病率有助于后續(xù)根據(jù)危險程度的不同，采取針對性強(qiáng)化控制措施。馮潔惠等[14]根據(jù)氣道分級管理評分結(jié)果，采用不同頻次胸部物理治療進(jìn)行干預(yù)。張麗偉等[15]利用ICU住院時間、呼吸機(jī)使用時間、口腔護(hù)理次數(shù)、未使用聲門下吸引、氣管切開、APACHEⅡ建立VAP風(fēng)險評分系統(tǒng)，＞10分為高風(fēng)險人群。與上述研究不同的是，本研究僅針對綜合ICU患者并納入了多重耐藥菌攜帶、高危年齡等危險因素，結(jié)果顯示年齡≥65歲、連續(xù)發(fā)熱≥2 d、手術(shù)、曾檢出CRE、曾檢出CRAB、曾檢出CRPA、腦血管意外史、血降鈣素原升高是機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的獨(dú)立影響因素。風(fēng)險評分系統(tǒng)模型評價顯示，建模組AUC、靈敏度、特異度、約登指數(shù)分別為 0.938、1.000、0.694、0.694，驗(yàn)證組 AUC、靈敏度、特異度、約登指數(shù)分別為 0.855、0.769、0.891、0.660。

本研究建立并驗(yàn)證了ICU住院患者VAP發(fā)病風(fēng)險預(yù)測評分系統(tǒng)，該風(fēng)險評估系統(tǒng)有助于監(jiān)測高?；颊?。但也存在一些不足，如僅進(jìn)行單中心內(nèi)部驗(yàn)證、未納入連續(xù)性定量指標(biāo)分析VAP的危險因素等。