王麗玉 劉曉波 郜元軍 金曙 雷玉娥 郭艷 李勝保 童強

結直腸隆起性病變是消化系統(tǒng)常見的腸道疾病，其治療方案包括外科手術和內鏡下治療。外科手術治療創(chuàng)傷較大、患者術后并發(fā)癥較多、住院時間較長，且高齡及有心腦血管疾病患者手術風險較高，不宜作為其治療首選。目前，內鏡下治療已成為結直腸隆起性病變的常規(guī)治療方式。內鏡下黏膜剝離術(ESD)治療結直腸隆起性病變的整體切除率較高，局部復發(fā)率較低[1-2]，對于直徑>2 cm的病變，ESD已成為其首選治療方法[3]，但ESD可能引起出血及穿孔等并發(fā)癥。本研究收集我科近期收治的結直腸隆起性病變患者的臨床資料，分析可能導致并發(fā)癥的危險因素，以期提高臨床醫(yī)師認識，減少相關并發(fā)癥發(fā)生。

對象與方法

1.對象：納入2016年10月～2018年12月于我院經腸鏡檢查發(fā)現結直腸隆起性病變并行ESD的患者93例。排除標準：合并其他部位腫瘤、腸道外科手術史、嚴重肝腎功能不全、無法耐受手術的患者。根據有無術后并發(fā)癥將其分為術后并發(fā)癥組15例和術后無并發(fā)癥組78例，其中術后并發(fā)癥組男11例，女4例，年齡51～72歲，平均年齡(61.27±7.28)歲；術后無并發(fā)癥組男55例，女23例，年齡2～79歲，平均年齡(49.63±18.78)歲。兩組患者的性別、年齡、既往病史等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會審核批準，術前均充分告知患者及家屬手術風險及可能出現的并發(fā)癥，患者及家屬均簽署手術同意書。

2.方法：收集所有患者的臨床資料，包括年齡、性別、既往病史、術前檢查、病變部位、病變數量、術后標本大小、病理類型、術后并發(fā)癥，并進行比較。

結 果

1.兩組患者一般資料與臨床資料比較：93例患者中有15例發(fā)生術后并發(fā)癥，其中術后出血5例、穿孔4例、感染9例(含4例穿孔患者)。術后并發(fā)癥組患者病理類型為惡性腫瘤和腺瘤、術后標本最大長徑為2.0～2.5 cm的比例明顯高于術后無并發(fā)癥組，術后標本最大長徑<2.0 cm的比例明顯低于術后無并發(fā)癥組(P<0.05)，而兩組患者的性別、年齡、既往病史、吸煙史、飲酒史、術前超聲腸鏡、病變部位、病變數量之間的比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料與臨床資料比較[例，(%)]

2.患者不同病變部位ESD術后感染率比較：病變部位位于右半結腸+橫結腸的患者術后感染率(5/20,25.0%)高于病變部位位于左半結腸+直腸的患者(4/73,5.5%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.793，P=0.029)。

3.ESD術后標本最大長徑與術后并發(fā)癥的ROC曲線分析：結果顯示，術后最大長徑與術后并發(fā)癥呈正相關，術后標本最大長徑的ROC曲線下面積為0.694，P=0.017。見圖1。

圖1 ESD術后標本最大長徑與術后并發(fā)癥的ROC曲線

討 論

本研究結果顯示，病理類型、術后標本最大長徑可能是患者ESD術后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素，病變部位位于右半結腸及橫結腸者可能是ESD術后感染的高危因素。結直腸隆起性病變是消化系統(tǒng)常見的腸道疾病，而其中腺瘤性息肉發(fā)展為結直腸癌的比例約為70%[4]。因此，應盡早對隆起性病變進行干預和治療，從而降低結直腸癌的發(fā)生率。隨著內鏡技術的發(fā)展，尤其是超聲內鏡、放大內鏡、窄帶成像術(NBI)內鏡等在臨床的應用，消化內鏡技術在結直腸癌的臨床分期評估上發(fā)揮重要作用，對病變良惡性、浸潤深度、組織來源判斷的準確率明顯升高，有利于臨床醫(yī)生制定最佳治療方案。

目前對于結直腸微小息肉(直徑≤5 mm)或小息肉(直徑6～9 mm)內鏡下治療主要包括鉗夾活檢術、息肉圈套切除術、氬離子凝固術、金屬夾結扎術、尼龍圈套扎術、激光灼燒法、熱電極治療法、微波凝除法；對于較大的結直腸病變(直徑≥10 mm)內鏡下治療主要采用內鏡下黏膜切除術、ESD、腹腔鏡聯合內鏡手術[5]。Draganov等[6]發(fā)現ESD可提高病變的整體切除率，降低復發(fā)率，成為大多數無黏膜下浸潤或晚期腫瘤跡象的結直腸腫瘤患者首選治療方案。目前ESD治療結直腸隆起性病變在各地區(qū)廣泛開展，但ESD存在引起手術穿孔及出血等并發(fā)癥的風險，其發(fā)生可能與手術時間、病變浸潤深度、標本大小等有關[7]。本研究中，手術中切除標本最長徑越大，其術后并發(fā)癥發(fā)生率越高，這與De Ceglie等[7]的研究結果一致。此外，本研究中病變部位位于右半結腸及橫結腸的患者術后感染率較其他部位高，這與戴金芬等[8]的研究結果一致。Ito等[9]研究發(fā)現，病變位于盲腸、黏膜下纖維化為結直腸病變ESD術后并發(fā)癥的高危因素，最重要的原因可能是直腸位于骨盆內，直腸病變周圍的炎癥不易播散至腹腔內；其次，盲腸、升結腸、橫結腸的腸壁通常比直腸和乙狀結腸的腸壁薄，更易引起感染擴散[10]。

綜上所述，術后標本大小、病理類型等可能為結直腸隆起性病變ESD術后并發(fā)癥的危險因素，其中病變部位位于右半結腸及橫結腸的患者術后感染發(fā)生率較其他部位高，提示術者在進行該部位手術操作時需仔細、嚴謹，加強術中及術后監(jiān)護，促進患者術后恢復，減少住院天數，提高患者生活質量。