許亞男 吳龍奇 趙中松

胃結(jié)石是消化系統(tǒng)常見疾病，多發(fā)于我國北方地區(qū)和秋冬季節(jié)，有明顯的地域性和季節(jié)性。胃結(jié)石患者常出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，并可能出現(xiàn)胃黏膜糜爛、胃潰瘍、消化道出血、腸梗阻等并發(fā)癥[1]。目前治療方法主要包括內(nèi)鏡下治療、藥物治療及外科手術(shù)治療，其中外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、花費(fèi)高，常作為前兩種治療方案失敗后的補(bǔ)救方案[2]。我們選取我院2014年6月～2018年6月收治的胃結(jié)石患者76例，根據(jù)首選治療方案將其分為試驗(yàn)組(首選內(nèi)鏡治療方案)和對照組(首選藥物保守治療方案)，比較兩組患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

對象與方法

1.對象：選取我院2014年6月～2018年6月診治的76例胃結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有進(jìn)食山楂、柿子、黑棗等可疑食物史；(2)存在上腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀；(3)經(jīng)內(nèi)鏡或上消化道造影檢查診斷胃結(jié)石形成。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重心臟、腦、肺等重要器官疾病或精神病史無法配合治療；(2)胃結(jié)石下排已造成腸道梗阻；(3)存在其他無法配合治療的情況。依據(jù)患者病情、機(jī)體狀態(tài)及個(gè)人意愿選擇首選治療方案。結(jié)石>5cm及病程>7天者首選內(nèi)鏡治療，存在內(nèi)鏡禁忌證的患者首選藥物保守治療。將其分為試驗(yàn)組(首選內(nèi)鏡治療方案，40例)和對照組(首選藥物保守治療方案，36例)。診斷胃結(jié)石時(shí)間為進(jìn)食可疑食物后1天～2個(gè)月，平均時(shí)間(6.0±2.2)天。試驗(yàn)組男17例，女23例，年齡24～63歲，平均年齡(42.73±5.25)歲，其中山楂胃結(jié)石21例(52.5%)，柿子胃結(jié)石17例(42.5%)，原因不明2例(5.0%)。對照組男15例，女21例，年齡21～57歲，平均年齡(38.52±7.06)歲，其中山楂胃結(jié)石19例(52.8%)，柿子胃結(jié)石14例(38.9%)，黑棗胃結(jié)石2例(5.6%)，原因不明1例(2.8%)。兩組患者性別、年齡及病情比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過，入選患者均簽署知情同意書。

2.方法

(1)試驗(yàn)組患者治療方法：試驗(yàn)組患者均于發(fā)現(xiàn)胃結(jié)石24 h內(nèi)行內(nèi)鏡下碎石治療。根據(jù)患者意愿及機(jī)體情況選擇普通或無痛胃鏡：患者術(shù)前禁食水4～6 h，服用達(dá)克羅寧膠漿麻醉咽部、西甲硅油乳劑及鏈霉蛋白酶消除胃內(nèi)泡沫及黏液。治療過程中自胃鏡活檢孔插入圈套器，選擇合適角度把胃結(jié)石套入并收緊到圈套器內(nèi)，然后將胃結(jié)石切開，并進(jìn)行反復(fù)切割，直至胃結(jié)石直徑在2 cm以下。如胃結(jié)石表面質(zhì)地較硬，則使用5%碳酸氫鈉不同部位注射，并使用鱷口鉗或鼠齒鉗對其反復(fù)鉗咬后再用圈套器切割。在胃結(jié)石鉗咬或切割過程中應(yīng)注意操作輕柔，避免對患者胃黏膜造成二次損傷或損壞器械。碎石術(shù)后常規(guī)進(jìn)食流食，給予患者泮托拉唑40 mg靜脈滴注，每日1次。40例患者中有37例接受內(nèi)鏡治療1次，3例接受內(nèi)鏡治療2次(分別在確診胃結(jié)石24 h和48 h內(nèi))。

(2)對照組患者治療方法：對照組患者確診胃結(jié)石后給予短時(shí)間禁食或流食，24 h內(nèi)口服5%碳酸氫鈉100 ml每日3次、莫沙必利5 mg每日3次、康復(fù)新液(主要成份為美洲大蠊提取物，內(nèi)服用于胃痛出血及消化道潰瘍的輔助治療)10 ml每日3次，泮托拉唑40 mg靜脈滴注每日1次。

(3)觀察指標(biāo)：觀察兩組患者臨床癥狀完全緩解時(shí)間、住院時(shí)間，2周后復(fù)查胃鏡胃結(jié)石殘存率(胃鏡下仍存留小塊結(jié)石未完全排出或胃結(jié)石較前無變化為胃結(jié)石殘存)，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率(包括消化道梗阻、消化道出血等)。

結(jié) 果

1.兩組患者治療前的臨床癥狀：試驗(yàn)組患者中有37例出現(xiàn)不同程度的上腹痛，26例出現(xiàn)腹脹、噯氣，19例出現(xiàn)惡心、嘔吐，6例出現(xiàn)反酸、燒心。對照組患者中有31例出現(xiàn)不同程度的上腹痛，25例出現(xiàn)腹脹、噯氣，15例出現(xiàn)惡心、嘔吐，10例出現(xiàn)反酸、燒心。小部分患者先經(jīng)上消化道造影或腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)胃結(jié)石，最終所有患者均完善胃鏡檢查確診胃結(jié)石。胃鏡下觀察胃結(jié)石多位于胃體及胃底部，少數(shù)位于胃竇，多為單發(fā)、呈卵圓形或莖塊狀，且常合并胃黏膜充血糜爛和胃潰瘍(胃角常見)。

2.兩組患者臨床癥狀完全緩解時(shí)間、住院時(shí)間、胃結(jié)石殘存率及并發(fā)癥發(fā)生率比較：試驗(yàn)組患者臨床癥狀完全緩解時(shí)間、住院時(shí)間、胃結(jié)石殘存率及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表 1。

表1 兩組患者臨床癥狀完全緩解時(shí)間、住院時(shí)間、胃結(jié)石殘存率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

討 論

按照組成成分，胃結(jié)石大致分為4類，即植物性、動(dòng)物性、藥物性及混合性胃結(jié)石，以植物性胃結(jié)石為主[3]。山楂、柿子及黑棗等食物含有大量鞣酸、果膠、樹膠，可在胃酸作用下與食物纖維有效粘聚，形成大塊胃結(jié)石，反復(fù)摩擦胃黏膜后可導(dǎo)致糜爛性胃炎、胃潰瘍、幽門梗阻、消化道出血及穿孔，如下排進(jìn)入腸道則可能導(dǎo)致小腸梗阻。

胃結(jié)石患者常出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、反酸等非特異性癥狀，易與其他消化系統(tǒng)疾病混淆，從而導(dǎo)致誤診和漏診。胃結(jié)石治療方法主要包括內(nèi)鏡下治療、藥物治療、外科手術(shù)治療，3種方法各有利弊。內(nèi)鏡治療常用的器械包括異物鉗、鼠咬鉗、鱷口鉗及網(wǎng)籃、圈套器等。胃結(jié)石可直接用網(wǎng)籃或圈套器取出，不能通過幽門的較大結(jié)石可采用機(jī)械碎石法，用鼠咬鉗、鱷口鉗等咬碎表層，或配合不同部位碳酸氫鈉注射[4]，再用碎石網(wǎng)籃絞碎、圈套器切割等方法，取出較大者，小塊結(jié)石多可自行排出[5]。內(nèi)鏡治療操作難度較小，內(nèi)鏡醫(yī)師易于掌握。但由于患者的畏懼心理和內(nèi)鏡操作本身的風(fēng)險(xiǎn)，存在一定禁忌證，且治療成本相對較高，因此內(nèi)鏡的治療作用常受到限制。藥物治療在胃結(jié)石治療中占有重要地位，因胃結(jié)石患者常伴有胃黏膜糜爛、潰瘍甚至出血，質(zhì)子泵抑制劑作為其首選治療藥物，不僅可提高患者胃內(nèi)pH值、破壞鞣酸成分、促進(jìn)胃結(jié)石溶解變小，還可促進(jìn)胃黏膜修復(fù)，減少潰瘍出血和穿孔的并發(fā)癥[6]。5%碳酸氫鈉口服可在胃酸作用下釋放二氧化碳，促進(jìn)胃結(jié)石松軟和崩解[7]。即使已行內(nèi)鏡下碎石治療的患者，其結(jié)石仍有再次聚合成團(tuán)的可能，也需要藥物輔助治療。藥物治療簡便易行，花費(fèi)較低，可有效規(guī)避胃鏡操作的風(fēng)險(xiǎn)，對輕癥患者可門診治療觀察，尤其適用于存在內(nèi)鏡操作禁忌證者。手術(shù)治療可直接取出胃結(jié)石，其中腹腔鏡應(yīng)用廣泛[8]，但因其創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、住院時(shí)間長、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，更適用于保守治療無效的消化道大出血、消化道穿孔、腸梗阻或合并惡性病變的患者。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，確診胃結(jié)石后首選內(nèi)鏡下碎石治療的患者臨床癥狀完全緩解時(shí)間、住院時(shí)間、2周后復(fù)查胃鏡顯示的胃結(jié)石殘存率及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，提示胃結(jié)石形成后首選內(nèi)鏡下碎石治療可盡快改善患者上腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、反酸等癥狀，并可以縮短患者的住院時(shí)間。保守治療患者2周后復(fù)查胃鏡時(shí)如發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘存，則提示藥物保守治療無效，需追加內(nèi)鏡下碎石治療，但此時(shí)結(jié)石質(zhì)地往往較硬，增加了碎石治療的難度。因此，推薦內(nèi)鏡下治療作為胃結(jié)石患者首選的治療方法，治療后可配合質(zhì)子泵抑制劑、碳酸氫鈉等藥物治療，安全性高，效果明顯。目前，胃結(jié)石大小、數(shù)量、部位、成石時(shí)間等因素是否會影響治療方案的選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，期待更深入的研究能深入了解結(jié)石要素對治療方案的影響。此外，本研究未比較不同治療方案的費(fèi)用，有一定的局限性，有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步探討。