王沖 莊震 李月紅

患者，女，45歲，因“納差、乏力半年，加重伴黑矇1周”于2018年9月4日就診于我院?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)納差、乏力，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“貧血(具體不詳)”，予鐵劑口服1個月后因癥狀未緩解自行停用，上述癥狀進(jìn)行性加重。1周前出現(xiàn)黑矇，呈反復(fù)發(fā)作，否認(rèn)心悸、胸悶、胸痛、暈厥等癥狀。既往有“甲狀腺功能減退”病史，未用藥及監(jiān)測甲狀腺功能。月經(jīng)婚育史：初潮16歲，月經(jīng)周期28～30天，月經(jīng)期2～3天，末次月經(jīng)時間2018年8月22日，平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)量偏少，色鮮紅。22歲結(jié)婚，孕1產(chǎn)1，丈夫及女兒身體健康。家族史：母親30歲左右患“貧血(具體不詳)”，仍健在。入院體格檢查：T 36.3 ℃，R 16次/分，P 68次/分，Bp 128/72 mmHg，神志清楚，精神可，瞼結(jié)膜、口唇及甲床蒼白，舌質(zhì)淡紅，舌邊緣可見齒痕，甲狀腺Ⅰ度腫大，質(zhì)韌，未觸及壓痛、結(jié)節(jié)及震顫，心、肺、腹體格檢查未見明顯異常。實(shí)驗室檢查結(jié)果：血紅蛋白36.0 g/L(115～150 g/L，括號內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同)，平均紅細(xì)胞體積62.6 fl(82～100 fl)，平均血紅蛋白含量15.3 pg(27～34 pg)，紅細(xì)胞體積分布寬度46.3 fl(39.0～46.0 fl)；網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比2.28%(0.80%～2.00%)；大便潛血陰性；血清鐵13.9 μg/dl(50.0～170.0 μg/dl)，總鐵結(jié)合力408.1 μg/dl(300.0～430.0 μg/dl)，血清鐵飽和度3.41%(20%～50%)，鐵蛋白4.27 μg/L(4.63～204.00 μug/L)；血清葉酸9.8 μg/L(3.1～20.5 μg/L)，維生素B12180.3 ng/L(187.0～883.0 ng/L)；胃壁細(xì)胞抗體(PCA)(+)，內(nèi)因子抗體(-)，血清胃泌素-17 3.18 pmol/L(1.00～15.00 pmol/L)；游離甲狀腺素11.71 pmol/L(11.50～22.70 pmol/L)，游離三碘甲腺原氨酸3.61 pmol/L(2.80～7.10 pmol/L)，促甲狀腺激素6.876 mIU/L(0.270～4.200 mIU/L)，甲狀腺球蛋白抗體186.1 KU/L(<60.0 KU/L)，甲狀腺髓過氧化物酶抗體>1 300.0 KU/L(<60.0 KU/L)；地中海貧血(α/β)基因檢測未見缺失及突變；血細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析提示小細(xì)胞低色素貧血(圖1)；骨髓細(xì)胞形態(tài)檢查提示缺鐵性貧血(圖2)。心電圖、胸部X線片、腹部超聲檢查未見異常，甲狀腺超聲檢查提示甲狀腺腫大并彌漫性病變。胃鏡檢查提示慢性萎縮性胃炎(圖3)，胃鏡下取活組織行病理檢查示：胃體黏膜輕度慢性炎癥(圖4)，幽門螺桿菌(Hp)(-)。最終診斷：重度缺鐵性貧血(IDA)，自身免疫性胃炎(AIG)，自身免疫性甲狀腺病。給予蔗糖鐵注射液0.2 g(3次/周)靜脈滴注，間斷輸注懸浮紅細(xì)胞(共6個單位)等治療。治療10天后復(fù)查血紅蛋白88.0 g/L，平均紅細(xì)胞體積76.7 fl，平均血紅蛋白含量21.8 pg，患者貧血改善，食欲恢復(fù)，乏力、黑矇較前明顯好轉(zhuǎn)。出院后規(guī)律輸注鐵劑，2周后復(fù)診上述癥狀消失，復(fù)查血常規(guī)示：血紅蛋白108.0 g/L，平均紅細(xì)胞體積84.1 fl，平均血紅蛋白含量22.5 pg。

討 論

本例患者為中年女性，有半年貧血病史，無化學(xué)物品及有毒有害物質(zhì)接觸史，無偏食及特殊飲食習(xí)慣，無慢性失血因素，曾口服鐵劑治療癥狀無改善。因納差、乏力、黑矇、重度貧血就診，入院后完善胃鏡、病理等相關(guān)檢查后，診斷為AIG、重度IDA，予靜脈補(bǔ)充鐵劑、輸血等治療，貧血明顯改善?；颊逷CA陽性，胃鏡和病理檢查發(fā)現(xiàn)胃體黏膜萎縮，AIG診斷成立?；颊邿o顯性或隱性失血，無鐵攝入不足，口服補(bǔ)鐵無效，鐵缺乏原因考慮與AIG引起胃酸減少致胃腸道鐵吸收不良有關(guān)。

鐵缺乏是全世界導(dǎo)致貧血的首位原因，187個國家1990～2010年疾病負(fù)擔(dān)的數(shù)據(jù)證實(shí)鐵缺乏影響了全世界超過20億人[1]。因此，鐵缺乏的診斷、預(yù)防和治療是重大的公共衛(wèi)生目標(biāo)，尤其在中低收入國家。近年來，隨著生活水平的提高及醫(yī)療保健服務(wù)的改善，我國IDA患病率較前明顯下降[2]，且低于全球平均水平[3]，因鐵缺乏導(dǎo)致的重度貧血在臨床中更為少見。IDA是一種臨床表現(xiàn)，往往隱藏著其他疾病[4]。鐵缺乏的病因診斷尤為重要，明確病因，IDA才可能根治。鐵缺乏的主要原因為顯性或隱性失血[5]。顯性失血是指明顯的、易于發(fā)現(xiàn)的失血，通過病史可發(fā)現(xiàn)，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、嘔血、黑便、咯血、月經(jīng)量過多等；隱性失血一般很難被發(fā)現(xiàn)，通常因胃腸道丟失，由隱匿性腫瘤或出血性腸道病變所致；另外，飲食中鐵攝入不足和胃腸道鐵吸收減少也可引起鐵缺乏。本例患者無顯性或隱性失血表現(xiàn)，無飲食中鐵攝入不足，鐵缺乏原因難以解釋。對于這種尋找臨床線索較為困難的鐵缺乏患者，應(yīng)考慮可能是胃腸道的原因所致，特別是口服鐵劑治療無效時[6]。胃腸道鐵吸收不良(如AIG、Hp感染、乳糜瀉)是鐵缺乏不常見的病因，需引起臨床醫(yī)師足夠的重視[7-8]。胃酸通過將三價鐵轉(zhuǎn)換為更易吸收的亞鐵，以及將與膳食鐵結(jié)合的蛋白質(zhì)消化變性，促進(jìn)鐵的吸收；患者的胃酸過少/無胃酸及消化活動減弱可降低鐵的生物利用度，導(dǎo)致鐵吸收不良和鐵缺乏。該患者AIG診斷成立，口服補(bǔ)鐵無效，故鐵缺乏考慮與AIG引起胃酸減少，導(dǎo)致胃腸道鐵吸收不良有關(guān)。

AIG又稱A型慢性萎縮性胃炎，是以胃黏膜炎癥和萎縮為病理特征的胃炎，是由CD4+T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病，發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。AIG在我國并不少見[9]，但尚缺乏大規(guī)模臨床流行病學(xué)資料，其臨床發(fā)病過程概括為[10]：各種有害因素引起胃黏膜損傷，壁細(xì)胞抗原釋放并致敏免疫細(xì)胞引起免疫反應(yīng)，造成胃黏膜慢性炎癥，繼而通過體液免疫產(chǎn)生PCA，PCA的靶點(diǎn)為壁細(xì)胞H+-K+ATP酶α和β亞基；因胃體腺和壁細(xì)胞被破壞，胃泌酸功能明顯降低甚至無胃酸分泌，引起血清胃泌素水平反饋性升高；胃底、胃體黏膜萎縮，可出現(xiàn)腸化生或異型增生，胃腺癌的發(fā)生率增高；胃酸缺乏影響鐵的吸收，導(dǎo)致IDA；部分患者可檢出內(nèi)因子抗體，內(nèi)因子缺乏影響維生素B12的吸收，最終導(dǎo)致惡性貧血。主細(xì)胞的破壞可致胃蛋白酶原Ⅰ水平降低。AIG的主要特點(diǎn)為PCA陽性，胃體萎縮而胃竇不受累，可發(fā)展為惡性貧血。以下指標(biāo)有助于AIG的診斷[11]：(1)血清PCA或抗內(nèi)因子抗體陽性，后者具有特異性；(2)胃酸分泌功能測定顯示無胃酸分泌；(3)胃鏡檢查提示胃體部萎縮明顯；(4)血清胃泌素水平較高(≥500 ng/L)；(5)血清維生素B12含量降低；(6)胃蛋白酶原Ⅰ或胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值降低可定位診斷胃體萎縮；(7)常伴發(fā)1型糖尿病和自身免疫性甲狀腺病等其他自身免疫性疾病。

結(jié)合本例患者的特點(diǎn)，AIG起病隱匿，早期癥狀缺乏特異性，貧血并非均為巨幼細(xì)胞性貧血，也可以IDA為首發(fā)表現(xiàn)[12]。AIG在臨床上逐漸從IDA(可能由胃酸過少/無胃酸引起鐵吸收不良所致)進(jìn)展至巨幼細(xì)胞性貧血。對于長期消化不良伴口服補(bǔ)鐵無效的IDA患者，應(yīng)警惕是因AIG所致胃酸分泌減少、鐵吸收不良引起。臨床上部分患者雖有典型AIG臨床表現(xiàn)，內(nèi)鏡活檢病理檢查卻未見明顯胃體萎縮，主要原因為胃泌酸黏膜的萎縮是一個漸進(jìn)過程，未完全萎縮階段可缺乏典型的病理表現(xiàn)[13]。此外，內(nèi)鏡活檢取材、切片、讀片等因素也會影響病理診斷結(jié)果。AIG易合并自身免疫性甲狀腺病，需完善甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺髓過氧化物酶抗體檢查以免漏診。