周燕琳 陳亞娟

患者，女，27歲，因“咳嗽咳痰伴活動(dòng)后氣促半月，加重1周，發(fā)熱3天”于2018年11月13日入院?；颊呷朐喊朐虑耙蚴軟龊蟪霈F(xiàn)咳嗽，干咳為主，偶咳白色黏痰，伴活動(dòng)后氣促，于門(mén)診行胸部X線片檢查結(jié)果示雙肺中下野斑片狀模糊影，考慮肺炎，予莫西沙星400 mg每日1次，治療7天后復(fù)查胸部X線片，結(jié)果提示病變吸收不明顯，予法羅培南0.2 mg每日3次治療。病程中氣促仍進(jìn)行性加重，走平路100米感氣促，使用莫西沙星、法羅培南療效均欠佳。3天前出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)38 ℃，伴畏寒。為求進(jìn)一步治療遂來(lái)我院。既往史：患者入院8個(gè)月前于我院診斷為慢性腎臟病5期，于2018年7月2日行同種異體腎移植術(shù)?，F(xiàn)服用甲潑尼龍片8 mg每日1次、他克莫司3 mg每日3次、嗎替麥考酚酯0.75 g每日3次治療，未服用更昔洛韋預(yù)防性抗病毒治療?；颊呦翟绠a(chǎn)兒，出生體重約1.5 kg。有吸煙、飲酒史10年。有減肥藥物(左旋肉堿)服用史，均因心悸、失眠等停藥。入院體格檢查：T 36.8 ℃，P 116次/分，R 27次/分，Bp 143/93 mmHg。心肺聽(tīng)診未及明顯異常，未見(jiàn)陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治?未吸氧)：pH 7.33(7.35～7.45，括號(hào)內(nèi)為正常值范圍，以下相同)，PaO263 mmHg(80～100 mmHg)，PaCO229 mmHg(35～45 mmHg)。紅細(xì)胞沉降率46 mm/h(2～26 mm/h)、C反應(yīng)蛋白48.10 mg/L(<10.00 mg/L)、降鈣素原0.09 ng/ml(<0.05 ng/ml)。結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)、結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT)、(1-3)-β-D葡聚糖試驗(yàn)(G試驗(yàn))、曲霉菌半乳甘露聚糖試驗(yàn)(GM試驗(yàn))、呼吸道病原體九項(xiàng)檢測(cè)(包括嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、Q熱立克次體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流毒和副流感病毒的血清IgM抗體檢測(cè))、痰細(xì)菌及真菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。痰涂片結(jié)果正常。巨細(xì)胞病毒(CMV)DNA定量<1.00×103IU/ml?？购丝贵w、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體檢查結(jié)果為陰性。胸部高分辨率CT(HRCT)檢查結(jié)果示：雙肺彌漫性對(duì)稱(chēng)分布磨玻璃密度影、馬賽克表現(xiàn)，雙肺下葉實(shí)變影，小葉間隔增厚，支氣管血管束周?chē)g質(zhì)增厚，見(jiàn)圖1。診斷為免疫損傷宿主肺炎，立即予以美羅培南1 g每8小時(shí)1次抗菌(覆蓋普通細(xì)菌)、更昔洛韋125 mg每日2次抗病毒、卡泊芬凈50 mg每日1次抗真菌(覆蓋肺孢子菌)聯(lián)合復(fù)方磺胺甲噁唑3片每日3次口服治療。停用嗎替麥考酚酯，下調(diào)他克莫司至2.5 mg每日3次、繼續(xù)甲潑尼龍8 mg每日1次、地爾硫卓90 mg每日1次治療。但患者仍有高熱，呼吸困難進(jìn)行性加重，多次行血?dú)夥治?面罩吸氧)提示PaO2<70 mmHg。2018年11月16日加大糖皮質(zhì)激素劑量為甲潑尼龍40 mg每日1次靜脈滴注抗炎治療。患者未再發(fā)熱，氣促逐漸好轉(zhuǎn)，于2018年11月21日復(fù)查胸部HRCT結(jié)果提示雙下肺病灶增較前增多，見(jiàn)圖2。遂于喉罩下行氣管鏡檢查，肺泡灌洗液(BALF)細(xì)菌、真菌及結(jié)核培養(yǎng)、GM試驗(yàn)、結(jié)核分枝桿菌及利福平耐藥基因檢測(cè)(gene-Xpert)結(jié)果均為陰性。雙下肺病理檢查結(jié)果：慢性炎癥。感染病原二代高通量基因測(cè)序技術(shù)(mNGS)檢測(cè)結(jié)果：肺孢子蟲(chóng)屬(檢出序列數(shù)：478 058)，耶氏肺孢子蟲(chóng)(檢出序列數(shù)：475 485)。確診為卡氏肺孢子菌肺炎(PJP)，停用美羅培南和更昔洛韋，繼續(xù)卡泊芬凈、復(fù)方磺胺噁唑治療分別達(dá)到2周和3周療程后停用。2018年11月23日調(diào)整甲潑尼龍為32 mg每日1次口服，每周減量8 mg至維持劑量8 mg，監(jiān)測(cè)血肌酐水平穩(wěn)定在150～170 μmol/L。2018年12月11日患者門(mén)診復(fù)查胸部CT結(jié)果：雙肺病灶較舊片明顯吸收、好轉(zhuǎn)，見(jiàn)圖3。免疫抑制劑調(diào)整為原方案，即他克莫司3 mg每日3次及嗎替麥考酚酯750 mg每日3次治療。

討 論

免疫損傷宿主肺炎已成為器官移植患者死亡的主要原因，因起病急、病情重，有創(chuàng)檢查常難以進(jìn)行，病原學(xué)診斷極為困難，往往需要多種抗菌藥物聯(lián)合治療，覆蓋細(xì)菌、真菌及巨細(xì)胞病毒等，甚至需要加用激素治療[1]。本例患者初始予以經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療，癥狀有所緩解，但復(fù)查胸部HRCT提示肺部病灶增多，考慮可能合并其他罕見(jiàn)病原體感染。若為非感染性疾病，如免疫抑制劑誘發(fā)肺損傷、移植物抗宿主病引起的閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎等，激素治療有效[2-3]。mNGS能一次并行對(duì)幾十萬(wàn)甚至幾百萬(wàn)條DNA分子進(jìn)行序列測(cè)定，全面分析一個(gè)物種的基因組和轉(zhuǎn)錄組，目前已逐漸推廣到臨床應(yīng)用，包括腫瘤性疾病、遺傳學(xué)、微生物等方面的基因檢測(cè)，協(xié)助診斷及治療[4]。本例患者BALF經(jīng)mNGS檢測(cè)，最終得到病原學(xué)診斷，得以精準(zhǔn)治療。非HIV型PJP不同于HIV型PJP，前者急性起病且進(jìn)展快、病情重，病原學(xué)診斷困難，預(yù)后極差，病死率高[5]。因肺孢子菌負(fù)荷量低，普通檢查往往難以診斷,近年來(lái)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)(包括普通、巢式及實(shí)時(shí)定量PCR)逐漸應(yīng)用于PJP診斷，其敏感性及特異性均較高[6]。而mNGS亦能從痰液或BALF甚至血液標(biāo)本中成功檢出肺孢子菌，且能一次性檢測(cè)出標(biāo)本的所有病原體。mNGS與PCR技術(shù)對(duì)PJP診斷的特異性及敏感性比較需進(jìn)一步研究。

此外，近期一項(xiàng)納入561例感染或高度懷疑為感染患者的回顧性研究中，將血液、痰、BALF或組織勻漿行臨床微生物、mNGS檢測(cè)，與傳統(tǒng)微生物培養(yǎng)相比，mNGS敏感度和特異度分別為50.7%比35.2%(P<0.01)、85.7%比89.1%(P=0.39),在檢測(cè)前已使用抗生素的患者中，mNGS的陽(yáng)性率更高(52.7%比34.4%)，且對(duì)不同標(biāo)本的敏感性無(wú)差異[7]。在73例診斷不明的患者中，檢測(cè)出卡氏肺孢子菌、衣原體、漢氏巴爾通體、諾卡菌、隱球菌、毛霉菌微孢子等罕見(jiàn)病原體，24例患者中檢測(cè)出27種病毒，經(jīng)驗(yàn)性治療并未覆蓋上述病原體，抗生素濫用問(wèn)題嚴(yán)重。在Parize等[8]關(guān)于免疫抑制患者感染的雙盲多中心前瞻性研究中，mNGS與臨床微生物方法(包括涂片、培養(yǎng)、抗原檢測(cè)、PCR技術(shù)等)相比，檢測(cè)出病原體數(shù)量是后者的3倍左右(36%比11%),且mNGS有更高的陰性預(yù)測(cè)值(96.3%)。mNGS在死菌、使用抗生素的細(xì)菌、罕見(jiàn)、不典型及未知病原體、復(fù)雜混合感染中優(yōu)勢(shì)明顯，還可同時(shí)檢出病原體類(lèi)型、毒力及耐藥基因，具有靈敏、快速、低成本的特點(diǎn)[9]，不僅為臨床提供診斷和治療依據(jù)，還為微生物培養(yǎng)條件提供參考。

綜上，如本例患者若能盡早獲取標(biāo)本通過(guò)mNGS檢測(cè)結(jié)果，精準(zhǔn)治療，早期停用不必要抗生素，可降低醫(yī)療成本，并減少耐藥菌產(chǎn)生。對(duì)于免疫抑制狀態(tài)、反復(fù)住院的重癥感染患者需盡快明確其病原體類(lèi)型，疑似罕見(jiàn)及非典型病原體、病因不明、診斷困難或?yàn)閺?fù)雜混合感染、傳統(tǒng)微生物方法檢測(cè)結(jié)果反復(fù)陰性且療效欠佳等情況，推薦應(yīng)用mNGS協(xié)助診斷。