洪源 徐向陽(yáng)

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院骨科，上海 201800）

結(jié)核病一直是全球性關(guān)注的疾病，而且近年來(lái)發(fā)病率逐年上升。骨結(jié)核是肺外結(jié)核常見(jiàn)的累及部位，其發(fā)病率占所有肺外結(jié)核的25%，發(fā)病部位多見(jiàn)于脊柱和髖關(guān)節(jié)[1,2]，足踝部結(jié)核的發(fā)病率僅占骨結(jié)核的10%[3-5]。由于足踝部結(jié)核的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，往往會(huì)造成漏診誤診，延誤治療。

本文通過(guò)回顧性分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院足踝外科2006年1月至2018年10月收治的22 例足踝部結(jié)核患者的病例資料，探討足踝部結(jié)核的早期診斷和治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者22例，其中男14例，女8例；年齡16～64歲，平均（50.1±13.2）歲。起病至最終確診時(shí)間2～14個(gè)月，平均（6.7±2.8）個(gè)月。居住地點(diǎn)農(nóng)村8 人，城市14 人。隨訪(fǎng)時(shí)間0.8～12 年，平均（7.1±3.2）年。臨床表現(xiàn)為不同程度的局部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，其中有17 例患者病程超過(guò)半年，呈現(xiàn)出局部慢性感染的癥狀，且部分患者出現(xiàn)皮膚竇道形成（2例），低熱、夜間盜汗等全身癥狀僅有1例。入院前10例患者使用過(guò)廣譜抗生素，但效果均欠佳。

1.2 臨床檢查

所有患者入院后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）均有輕度增高，平均（36.3±10.8）mm/h（23～68 mm/h），平均白細(xì)胞計(jì)數(shù)（8.6±2.9）×109/L（4.5～17.0×109/L）；結(jié)核分枝桿菌感染T 細(xì)胞免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-cells enzyme linked im?munospot，T-SPOT.TB）檢測(cè)結(jié)果均為陽(yáng)性?；贾M(jìn)行常規(guī)影像學(xué)檢查，包括X 線(xiàn)、CT 及MRI（圖1-3）。影像學(xué)上呈現(xiàn)出骨質(zhì)破壞，以及累及關(guān)節(jié)的不同程度病程，軟組織水腫積液信號(hào)等。單純骨骼受累5例，滑膜肌腱等軟組織受累12例，關(guān)節(jié)周?chē)∽兒喜⑵渲車(chē)さ溶浗M織受累5例。3例有明確肺結(jié)核病史，4 例有足踝部外傷史。所有患者治療前后，均進(jìn)行美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)踝與后足功能評(píng)分（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）及視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale,VAS）評(píng)估。治療前AOFAS 評(píng)分18～65 分，平均（43.1±8.9）分，VAS 評(píng)分5～9分，平均（7.8±1.1）分。。出院后即為隨訪(fǎng)起點(diǎn)，每3個(gè)月隨訪(fǎng)1次，取最近一次隨訪(fǎng)進(jìn)行評(píng)估評(píng)分。

1.3 T-SPOT.TB檢測(cè)

圖1 患者，女，55歲，右足持續(xù)疼痛2年。A、B.雙足正側(cè)位X線(xiàn)平片，紅色箭頭所指為中足區(qū)域及距舟關(guān)節(jié)廣泛性的骨質(zhì)破壞，T-SPOT.TB陽(yáng)性

圖2 患者，男，29歲，左側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹不適6個(gè)月，有外傷病史，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“踝關(guān)節(jié)韌帶損傷”。左側(cè)踝關(guān)節(jié)MR平掃，紅色箭頭所指區(qū)域?yàn)轷钻P(guān)節(jié)后側(cè)的水腫信號(hào)。我院查T(mén)SPOT.TB陽(yáng)性

使用英國(guó)Oxford Zmmunote 公司的產(chǎn)品，按照試劑盒使用說(shuō)明進(jìn)行。配置250 萬(wàn)細(xì)胞/ml 標(biāo)準(zhǔn)溶液，將細(xì)胞培養(yǎng)液作為陰性對(duì)照組，陽(yáng)性對(duì)照組加入植物血凝素，放入微量板，2個(gè)檢測(cè)孔內(nèi)分別加入50 μl抗原A（early secretory antigenic target 6,ESAT-6）和抗原B（culture filtrate protein 10,CFP-10），每個(gè)孔內(nèi)加入含有25 萬(wàn)外周血單核細(xì)胞（peripheral blood mononuclear cell,PBMC）的上述細(xì)胞懸液100 μl，然后將微量板置于二氧化碳培養(yǎng)箱中，以37℃孵育16 h，再經(jīng)過(guò)洗脫，并加入抗IFN-γ 單克隆抗體50 μl，4℃中孵育2 h 后脫洗，干燥后，酶聯(lián)顯色后記錄孔內(nèi)斑點(diǎn)數(shù)量。

結(jié)果判斷為“陽(yáng)性”的標(biāo)準(zhǔn)：陰性對(duì)照組斑點(diǎn)數(shù)≤5，檢測(cè)孔內(nèi)抗原A 或抗原B 斑點(diǎn)數(shù)-陰性對(duì)照組斑點(diǎn)數(shù)≥6；陰性對(duì)照組斑點(diǎn)數(shù)≥6，任意一檢測(cè)孔斑點(diǎn)數(shù)為陰性對(duì)照孔2倍。如結(jié)果不符合上述標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果為“陰性”。

1.4 抗結(jié)核治療

本組22 例患者的T-SPOT.TB 均為陽(yáng)性，得到檢測(cè)結(jié)果即刻就給予足量全程抗結(jié)核藥。其中異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺4聯(lián)用藥10例，異煙肼、利福平、乙胺丁醇3聯(lián)用藥12例。所有患者均連續(xù)服用6 個(gè)月，待隨訪(fǎng)臨床癥狀消除，以及實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、ESR 和C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）正常后，認(rèn)定為臨床痊愈，予以停藥。否則繼續(xù)服用1個(gè)月，直至達(dá)到臨床痊愈。以上患者用藥時(shí)長(zhǎng)6～13個(gè)月，平均（10.8±2.1）個(gè)月。

1.5 治療方式

22例患者患者中，3例患者因癥狀較輕且病灶侵犯范圍較小，僅進(jìn)行單純口服抗結(jié)核藥物治療，19例患者進(jìn)行手術(shù)聯(lián)合口服抗結(jié)核藥物治療。19例中，6例（31.6%）行常規(guī)病灶清除（清創(chuàng)）術(shù)，5例（26.3%）行關(guān)節(jié)鏡下病灶清除術(shù)，6 例（31.6%）行關(guān)節(jié)融合術(shù)，1例（5.2%）行病灶清除+植骨，1 例（5.2%）合并感染行切開(kāi)清創(chuàng)引流。6 例融合患者中，2 例為一期融合，4例為一期清理術(shù)后二期行融合手術(shù)。其中距下-距舟關(guān)節(jié)融合1例（圖4），距下關(guān)節(jié)融合1例，踝關(guān)節(jié)融合1 例，脛距跟關(guān)節(jié)融合1 例（圖5），舟楔+跖楔（內(nèi)側(cè)）融合1例，中間-外側(cè)楔骨融合1例。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0 處理數(shù)據(jù)，患者治療前后的AOFAS及VAS評(píng)分變化比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有手術(shù)患者均行病灶的細(xì)胞組織學(xué)檢查，病理標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)檢測(cè)和病理學(xué)檢測(cè)。結(jié)果無(wú)一例取得典型的結(jié)核桿菌。5例（22.7%）患者病理組織學(xué)結(jié)果顯示為干酪樣壞死、慢性肉芽腫性炎癥等。最近一次復(fù)查，除1例（4.5%）復(fù)發(fā)患者患肢傷口愈合欠佳，存在竇道外（后行3 次清創(chuàng)術(shù)后痊愈），其余21例病例均無(wú)并發(fā)癥，或全身癥狀或局部感染表現(xiàn)。最近一次隨訪(fǎng)時(shí)AOFAS平均為（94.5±7.1）分（66～100分），VAS評(píng)分平均為（1.2±0.8）分（0～2分），均較治療前顯著改善（P＜0.001，表1）。

表1 治療前后患者AOFAS、VAS評(píng)分比較（，分）

表1 治療前后患者AOFAS、VAS評(píng)分比較（，分）

3 討論

近幾年來(lái)，結(jié)核病的發(fā)病趨勢(shì)逐年提升，骨結(jié)核的病例也隨之增多，本文主要是討論足踝部結(jié)核的臨床特點(diǎn)和診療療效的評(píng)估。

3.1 足踝部結(jié)核的臨床特點(diǎn)

骨結(jié)核是常見(jiàn)的肺外結(jié)核，通常是由于肺結(jié)核通過(guò)血行傳播引起的繼發(fā)性病理表現(xiàn)，但是只有1/3的患者有活動(dòng)性肺結(jié)核的病史[6]。不同于脊柱結(jié)核，有漸進(jìn)性“腰背僵”典型的臨床體征，足踝部結(jié)核起病隱匿，臨床表現(xiàn)一般為非特異性疼痛，局部腫脹、發(fā)熱，少部分患者伴有竇道形成等感染表現(xiàn)，全身癥狀和同時(shí)合并肺結(jié)核的病例非常少見(jiàn)[7-9]。本研究中僅有1例出現(xiàn)盜汗、低熱等癥狀。但大部分患者首發(fā)癥狀類(lèi)似慢性感染性關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為慢性進(jìn)展性病程[10-12]，本組中有17例便是如此。

足踝部結(jié)核在各個(gè)年齡均能出現(xiàn)，本組患者年齡分布從16 歲至64 歲。在Mittal 等的系列研究中，其患者年齡4～63 歲，而Dhillon 和Nagi 的研究里，年齡分布從6月齡至78歲[4,5]。雖然年齡分布較廣，但是一般認(rèn)為，足踝部結(jié)核在中青年中更為常見(jiàn)。

Dhillon 和Nagi[4]對(duì)其所有足踝部結(jié)核的患者研究發(fā)現(xiàn)，最終明確診斷的病程從2 個(gè)月至1.9 年。Subasi 等[11]的研究報(bào)道顯示，從首診到最終確診，平均歷時(shí)9個(gè)月。本研究的結(jié)論也是相似，從起病到最終確診時(shí)間平均6.7個(gè)月。延誤的原因可能是，難以取到明確的病理診斷，而且由于位置的特殊性，踝關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病隱匿，與其他疾病癥狀較為相似，全身中毒癥狀較少。因此容易造成漏診及誤診，發(fā)現(xiàn)時(shí)，往往已經(jīng)處于進(jìn)展期，延誤了病情。本組22 例無(wú)一出現(xiàn)全身中毒癥狀。

3.2 足踝部結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查特征

足踝部結(jié)核的診斷一直是值得討論的話(huà)題，因?yàn)樵谂R床中確診著實(shí)不易。實(shí)驗(yàn)室檢查，譬如其ESR和CRP 增高的表現(xiàn)，其他疾?。ㄈ缁撔躁P(guān)節(jié)炎等）也會(huì)有類(lèi)似的情況，本研究中就有一例竇道反復(fù)出現(xiàn)的化膿性感染，，故無(wú)法得出明確性的診斷。在先前的一些研究中，有報(bào)道稱(chēng)ESR 在結(jié)核病中會(huì)有顯著性的增高[5,11,12]。結(jié)核菌素試驗(yàn)（tuberculin skin test,TST）的假陰性和假陽(yáng)性概率都很高，現(xiàn)在一般不作為常規(guī)的診斷使用。

影像學(xué)和病理學(xué)對(duì)結(jié)核的診斷往往占據(jù)了重要的地位。我們的研究看來(lái)，足踝部結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)上并不如脊柱結(jié)核那樣，全身及局部癥狀明顯，臨床表現(xiàn)典型，足踝部結(jié)核往往缺少特異性的表現(xiàn)。在脊柱結(jié)核中，受累及的病變椎體可以在MRI 表現(xiàn)出經(jīng)典特質(zhì)：為T(mén)1加權(quán)像下的低信號(hào)和T2加權(quán)像下的高信號(hào)，出現(xiàn)分隔的椎前和椎旁膿腫，或者是骨內(nèi)膿腫沿著韌帶發(fā)展并突破至硬膜外腔間隙。在影像學(xué)上，終板和椎旁軟組織受累的敏感度分別為100%和80.6%，特異度分別為81.4%和82.4%[13]。但是在足踝部結(jié)核中MRI 只能顯示出非特異性的滲出影，關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)水腫和骨質(zhì)疏松，以及滑膜炎等表現(xiàn)[13-15]。Mettal等[5]在對(duì)足踝部結(jié)核的研究中，對(duì)軟組織的疑似病例均進(jìn)行細(xì)胞學(xué)活檢。在Subasi 等[11]的研究里，所有疑似患者都進(jìn)行了病理組織學(xué)的評(píng)估。Muratori 等對(duì)一例第二跖骨結(jié)核的病例報(bào)告中認(rèn)為，即使在細(xì)針穿刺和影像學(xué)已經(jīng)完成的情況下，仍然應(yīng)將開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行病理活檢結(jié)果作為最后的診斷[16]。所以，我們認(rèn)為，病理學(xué)診斷雖然很難，仍然是必須的，且應(yīng)該為金標(biāo)準(zhǔn)，僅僅通過(guò)臨床癥狀和影像學(xué)檢測(cè)這些非特異性的指標(biāo)無(wú)法進(jìn)行篩查和明確診斷。

3.3 T-SPOT.TB在足踝部結(jié)核診療中的應(yīng)用

近年來(lái)大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)研究表明，T-SPOT.TB是一種快速準(zhǔn)確，且敏感性較高的檢測(cè)結(jié)核的方法，該實(shí)驗(yàn)通過(guò)檢測(cè)ESAT-6 和CFP-10 兩個(gè)抗原刺激T 細(xì)胞釋放γ 干擾素來(lái)判斷是否存在結(jié)核菌感染。該實(shí)驗(yàn)已得到美國(guó)食品藥品管理機(jī)構(gòu)（FDA）等全世界各國(guó)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的認(rèn)可并用于臨床。Lee等[17]的一份前瞻性研究中提示T-SPOT.TB 對(duì)于診斷結(jié)核的敏感性和特異性分別為96.6%和84.6%。在本研究中，TSPOT.TB 陽(yáng)性的患者，最終臨床診斷均為足踝部結(jié)核，無(wú)一例假陽(yáng)性。

3.4 足踝部結(jié)核病理特性及好發(fā)部位

由于足踝部的特殊性，并不是所有病例均能有明確的病理學(xué)檢測(cè)支持。在Chen[18]的一份對(duì)29例踝關(guān)節(jié)結(jié)核長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的報(bào)道中，僅有5例患者病理檢測(cè)到肉芽腫病變伴干酪樣壞死，4例僅存在肉芽腫性病變，2 例有肺結(jié)核病史。本組22 例患者中，僅有5 例病理學(xué)檢測(cè)的結(jié)果為肉芽腫病變或干酪樣壞死。

足踝部結(jié)核的發(fā)病部位多種多樣，Mittal、Dhillon和Nagi 等研究報(bào)道表示，跟骨是足踝部最好發(fā)的骨骼[4,5]。Chen 則發(fā)現(xiàn)，距骨在其病例中是發(fā)病率最高的骨骼，其次是跟骨[18]。本研究中，累及跟骨的結(jié)核3例，距骨結(jié)核5 例，跖骨結(jié)核2 例。在軟組織累及區(qū)域方面，多份病例研究都表示[4,5,19]，脛距關(guān)節(jié)是發(fā)病率最高的區(qū)域，這與本研究結(jié)果相似。除了這些常見(jiàn)的發(fā)病部位外，之前的大量病理報(bào)道研究表明，其他足踝部的骨骼都有發(fā)病的報(bào)道[4,5,7,9,11,13]。

結(jié)核性腱鞘滑膜炎在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中也時(shí)有發(fā)生，但發(fā)病率并不高[20,21]，上肢部位時(shí)有報(bào)道，下肢卻較少見(jiàn)。Pimm 和Waugh 的研究里[21]，回顧了44 例患者（共52 組腱鞘組織）的結(jié)核標(biāo)本，僅有3 例是下肢的患者。Dhillon與Nagi在一份75例大樣本量的足踝部結(jié)核病例的研究中僅有2例是軟組織病變[4]。但在本研究中12例（54.5%）來(lái)源于滑膜腱鞘軟組織，與之前的文獻(xiàn)并不相符。

對(duì)于足踝部結(jié)核的治療一般以?xún)?nèi)科藥物治療為主，對(duì)于保守治療無(wú)效且程度較重的患者，外科治療往往需要進(jìn)行干預(yù)。不少研究者強(qiáng)調(diào)[2,3,7,10,18]，從長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果來(lái)看，足踝部結(jié)核的患者，手術(shù)治療應(yīng)當(dāng)作為一項(xiàng)必要手段?，F(xiàn)在認(rèn)為，藥物治療應(yīng)使用多藥物聯(lián)合最少持續(xù)6～12 個(gè)月。而對(duì)于保守?zé)o效的患者，此時(shí)需要及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)。病灶刮除、局部滑膜清理、清創(chuàng)術(shù)、植骨內(nèi)固定，甚至融合等都是可以選擇的手術(shù)方式。一些學(xué)者認(rèn)為[4,7,15,22]如果要徹底解決踝關(guān)節(jié)周?chē)母腥荆袝r(shí)要進(jìn)行1個(gè)或2個(gè)相鄰關(guān)節(jié)的融合，以達(dá)到后足力線(xiàn)的穩(wěn)定和良好的預(yù)后。Gursu 等[23]在其70 例足踝部結(jié)核的報(bào)道中有28例（40%）最終進(jìn)行了手術(shù)治療。但是在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，以及手術(shù)方式的選擇，我們認(rèn)為需要充分考慮疾病的發(fā)展程度，如病變有無(wú)累及關(guān)節(jié)周?chē)?，尤其是?dāng)可能造成病理性骨折或是結(jié)構(gòu)性損害的時(shí)候，手術(shù)就勢(shì)在必行。與普通矯形及損傷手術(shù)后處理不同的是，足踝部結(jié)核進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)后，我們一般建議至少術(shù)后3 個(gè)月待攝片力線(xiàn)穩(wěn)定，愈合良好后，患者才可進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)。通過(guò)合理的手術(shù)和足量全程的抗結(jié)核藥物治療，大多數(shù)足踝部結(jié)核是可以不再?gòu)?fù)發(fā)[5,23]，本組接受手術(shù)治療的19 例患者中，4 例（21%）先進(jìn)行了充分的清理，待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行二期的內(nèi)固定手術(shù)，僅有1例（5%）術(shù)后出現(xiàn)了復(fù)發(fā)的情況，表現(xiàn)為反復(fù)的局部感染和竇道形成的表現(xiàn)。

綜上所述，足踝部結(jié)核發(fā)病率較低，癥狀缺乏特異性，也沒(méi)有典型的影像學(xué)表現(xiàn)，病理學(xué)和微生物學(xué)上的明確檢出率也非常低，故會(huì)給診斷帶來(lái)不少困難。依靠T-SPOT.TB 的檢測(cè)并結(jié)合病理學(xué)、影像學(xué)進(jìn)行及時(shí)的診斷性治療，是目前可取的方法。一旦診斷明確，需第一時(shí)間進(jìn)行足量足程的抗結(jié)核藥物治療，同時(shí)結(jié)合合理的外科手術(shù)，往往能達(dá)到良好的治療效果，以免延誤患者病情。