文 燕，張曉城

白內(nèi)障是眼晶狀體蛋白變性、表現(xiàn)為視力降低的一種疾病，在眼科疾病中為多發(fā)病[1]。白內(nèi)障致病原因多種多樣，據(jù)相關(guān)病因?qū)W統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，輻射、痢疾、腎衰竭、糖尿病、藥物毒副作用等均能引起晶狀體代謝性紊亂，致使晶狀體蛋白質(zhì)發(fā)生變性、渾濁，造成白內(nèi)障[2]。白內(nèi)障患者在病變過程中若血糖持續(xù)保持高水平狀態(tài)，大部分眼組織會受累，加速眼部病理改變，相關(guān)研究顯示，糖尿病是造成白內(nèi)障患者視力下降的最主要原因[3]。手術(shù)是目前臨床治療合并糖尿病的白內(nèi)障患者最常用方法，大部分患者術(shù)后視力在短時間內(nèi)可得到一定程度的提高，然而隨著時間的延長，少部分患者會出現(xiàn)視力再次下降的情況，多為黃斑水腫所致[4]。而房水中血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平被證實(shí)與非糖尿病患者術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生具有重要聯(lián)系[5]。本研究回顧分析我院經(jīng)手術(shù)治療的合并糖尿病白內(nèi)障患者的臨床資料，旨在研究患者房水中細(xì)胞因子的表達(dá)及與術(shù)后黃斑水腫的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月—2019年10月在我院眼科行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療的85例(85眼)合并糖尿病白內(nèi)障患者，根據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)黃斑水腫分為兩組，術(shù)后出現(xiàn)黃斑水腫47例(47眼)納入研究組，未出現(xiàn)黃斑水腫38例(38眼)納入對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合白內(nèi)障、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]，具有白內(nèi)障手術(shù)指征；②行手術(shù)治療且手術(shù)過程順利，術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重影響患者視力的并發(fā)癥；③術(shù)前眼底檢查未出現(xiàn)明顯的糖尿病視網(wǎng)膜病變，術(shù)前血糖控制平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并青光眼、視神經(jīng)相關(guān)疾病等其他眼科疾病者；②術(shù)前出現(xiàn)因糖尿病引起的黃斑水腫者；③既往行眼科相關(guān)手術(shù)者；④合并凝血功障礙或其他感染性疾病者；⑤臨床資料欠缺者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意進(jìn)行。

表1 術(shù)后是否出現(xiàn)黃斑水腫的合并糖尿病白內(nèi)障兩組患者一般資料比較

1.2研究方法 比較研究組和對照組術(shù)前及術(shù)后4周VEGF、白細(xì)胞介素因子水平及黃斑中心凹厚度；根據(jù)術(shù)后黃斑水腫分級的不同對研究組進(jìn)行亞組分析，分析不同亞組間VEGF、白細(xì)胞介素因子水平及黃斑中心凹厚度；進(jìn)一步分析合并糖尿病白內(nèi)障患者術(shù)后4周黃斑水腫情況與房水中VEGF、白細(xì)胞介素因子的相關(guān)性。

1.2.1手術(shù)方法及房水標(biāo)本采集：患者標(biāo)本采集及手術(shù)均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。患者患眼于術(shù)前30 min予鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，并行常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)前在患者顳側(cè)角膜緣作一透明角膜輔助切口，在鼻上方或顳上方角膜緣作主切口，并輸注黏彈劑利于環(huán)形撕囊及水分離，再予晶狀體核超聲乳化、清除皮質(zhì)，完成后拋光后囊，將人工晶狀體置于囊袋中，并使用林格液沖洗前房，水封閉切口。術(shù)中運(yùn)用1 ml注射器穿刺進(jìn)入瞳孔中央?yún)^(qū)，抽取房水0.1～0.2 ml，并減少接觸晶狀體、角膜及虹膜，抽取房水后1500 r/min離心10 min后置于-80℃恒溫箱中待檢。術(shù)后4周由同一眼科醫(yī)師予患眼表面麻醉和常規(guī)清潔結(jié)膜囊后，用1 ml無菌注射器平行于虹膜平面從角鞏膜緣刺入前房，抽取約0.1 ml房水進(jìn)行檢測。

1.2.2房水VEGF及白細(xì)胞介素因子檢測：應(yīng)用德國拜發(fā)儀器公司生產(chǎn)的酶標(biāo)儀并運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者房水中VEGF、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、IL-6、白細(xì)胞介素-8(IL-8)水平，試劑盒購自北京中杉金橋生物有限公司。

1.2.3黃斑水腫分級標(biāo)準(zhǔn)[8]：據(jù)眼底熒光血管造影結(jié)果進(jìn)行黃斑水腫分級判定。0級：無黃斑水腫；1級：熒光素滲漏出現(xiàn)在黃斑區(qū)呈簇狀或單個微動脈瘤，滲漏面積較小的局部黃斑水腫；2級：熒光素滲漏出現(xiàn)在脈絡(luò)膜毛細(xì)血管或視網(wǎng)膜，滲漏占據(jù)整個黃斑區(qū)，面積較大；3級：熒光素滲漏廣泛，黃斑呈彌漫、囊樣水腫，呈蜂房樣或花瓣樣熒光素滲漏。

1.2.4黃斑中心凹厚度測量：使用TOPCPN30DOCT-2000相干光斷層掃描儀對患者黃斑中心進(jìn)行掃描，并運(yùn)用黃斑部手工放置測量標(biāo)尺測量黃斑中心凹厚度。

2 結(jié)果

2.1研究組和對照組不同時間段房水中VEGF、白細(xì)胞介素因子水平及黃斑中心凹厚度比較 對照組術(shù)前和術(shù)后4周房水中VEGF、IL-1β、IL-6、IL-8水平及黃斑中心凹厚度變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后4周研究組房水中VEGF、IL-1β、IL-6、IL-8及黃斑中心凹厚度較術(shù)前均明顯升高，且研究組上述指標(biāo)亦明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2、表3。

表2 術(shù)后是否出現(xiàn)黃斑水腫的合并糖尿病白內(nèi)障兩組房水中血管內(nèi)皮生長因子、白細(xì)胞介素因子水平比較

表3 術(shù)后是否出現(xiàn)黃斑水腫的合并糖尿病白內(nèi)障兩組黃斑中心凹厚度比較

2.2不同黃斑水腫分級患者房水中VEGF、白細(xì)胞介素因子水平及黃斑中心凹厚度比較 研究組中黃斑水腫1級者29例，2級者18例，3級者0例。1級亞組房水中VEGF、IL-1β、IL-6、IL-8水平及黃斑中心凹厚度均明顯低于2級亞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 不同黃斑水腫分級的合并糖尿病白內(nèi)障術(shù)后患者房水中VEGF、白細(xì)胞介素因子及黃斑中心凹厚度比較

2.3合并糖尿病白內(nèi)障患者術(shù)后4周黃斑水腫情況與房水中VEGF、白細(xì)胞介素因子相關(guān)性分析 Pearson線性相關(guān)分析結(jié)果顯示，合并糖尿病白內(nèi)障患者術(shù)后4周黃斑中心凹厚度、黃斑水腫分級與VEGF、IL-1β、IL-6、IL-8水平呈正相關(guān)。見表5。

表5 合并糖尿病白內(nèi)障患者術(shù)后4周黃斑水腫情況與房水中VEGF、白細(xì)胞介素因子相關(guān)性分析

3 討論

白內(nèi)障是一種由于晶狀體顏色發(fā)生改變或晶狀體透明度降低，引起光化學(xué)質(zhì)量下降的眼部退行性疾病，常見于50歲以上人群，位居眼科致盲疾病的首位，隨著我國人口老齡化程度的日益加劇，白內(nèi)障發(fā)病率也逐漸升高[9]。糖尿病是導(dǎo)致白內(nèi)障的危險因素之一，白內(nèi)障也是糖尿病患者視力損害的最常見原因，據(jù)動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)高血糖可導(dǎo)致白內(nèi)障[10]。合并糖尿病白內(nèi)障患者主要是由于體內(nèi)胰島素缺乏或機(jī)體內(nèi)半乳糖激酶等活性降低，引起血糖濃度升高，導(dǎo)致眼內(nèi)房水滲透壓升高，晶狀體纖維腫脹進(jìn)而斷裂、崩解，最終使晶狀體完全渾濁[11]。目前該病主要采用手術(shù)治療，然而研究發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病白內(nèi)障患者術(shù)后會有較嚴(yán)重的炎性反應(yīng)，將加速視網(wǎng)膜病變，其中術(shù)后黃斑水腫是主要的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為20%～50%[12]。黃斑水腫將引起合并糖尿病白內(nèi)障患者的視力迅速下降，嚴(yán)重影響患者視覺質(zhì)量和生活狀態(tài)，而炎性因子升高導(dǎo)致的血-視網(wǎng)膜屏障、血-房水屏障發(fā)生破壞與術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生具有重要聯(lián)系[13]。

VEGF是近年發(fā)現(xiàn)的一種促血管生長因子，可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和遷移，若機(jī)體處于缺血、缺氧及炎癥狀態(tài)時將大量分泌[14]。而相關(guān)研究顯示，VEGF與炎性因子具有密切關(guān)聯(lián)，當(dāng)炎性因子與胰島素受體發(fā)生磷酸化反應(yīng)后將導(dǎo)致胰島素信號傳導(dǎo)受阻從而引起胰島素抵抗，在糖尿病患者中表現(xiàn)更明顯[15]。IL-1β是一種重要的促炎因子，在正常情況下其水平較低，一旦組織受損后其水平升高，且能與其他多種炎性介質(zhì)發(fā)生反應(yīng)，并誘導(dǎo)其他促炎因子釋放，維持、促進(jìn)炎癥狀態(tài)[16]。IL-6則是一種多功能細(xì)胞因子，能與VEGF反應(yīng)，從而加速血管生成[17]。而IL-8是一種CXC類趨化因子，據(jù)有關(guān)研究顯示，IL-8能趨化T淋巴細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞，并與糖尿病視網(wǎng)膜血管病變具有緊密聯(lián)系[18]。在本研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)生黃斑水腫的合并糖尿病白內(nèi)障患者房水中VEGF、IL-1β、IL-6、IL-8水平均明顯升高，且黃斑中心凹厚度也發(fā)生了一定程度的改變，這與董寧等[19]研究結(jié)果一致，在一定程度上證實(shí)了黃斑水腫的形成原理，也進(jìn)一步說明了IL-1β等白細(xì)胞介素因子及VEGF的高水平將加速患者術(shù)后視網(wǎng)膜病變及黃斑水腫的發(fā)生。

由于白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生黃斑水腫的高峰期為術(shù)后4～8周，故本研究還對不同黃斑水腫分級患者治療4周后的炎性因子、VEGF及黃斑中心凹厚度進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)黃斑水腫程度越高患者上述因子及黃斑中心凹厚度就越高。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病白內(nèi)障患者治療4周后房水中VEGF、IL-1β、IL-6、IL-8水平與黃斑中心凹厚度及黃斑水腫分級呈正相關(guān)，與張瑞君和穆紅梅[20]研究結(jié)果一致，更進(jìn)一步說明了VEGF、IL-1β、IL-6、IL-8水平對患者黃斑水腫的進(jìn)展具有促進(jìn)意義。

綜上，合并糖尿病白內(nèi)障患者術(shù)后黃斑水腫與其房水中VEGF、IL-1β、IL-6、IL-8水平具有相關(guān)性，臨床可經(jīng)干預(yù)其水平降低術(shù)后黃斑水腫發(fā)生率。