杜秀芳，劉 靜

子宮內(nèi)膜癌是源于子宮內(nèi)膜腺體的婦科常見(jiàn)惡性腫瘤，圍絕經(jīng)期、絕經(jīng)后女性易發(fā)，具有較高的發(fā)病率和病死率[1]。本病約占女性所有生殖系惡性腫瘤的20%～30%，且發(fā)病率逐年升高[2]。目前子宮內(nèi)膜癌發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，大部分學(xué)者認(rèn)為與患者生活方式等因素相關(guān)，>50歲、過(guò)度肥胖(體質(zhì)量指數(shù)≥35 kg/m2)及伴糖尿病、高血壓病史等是其高危因素[3]。既往臨床多采用開(kāi)腹手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌，因該手術(shù)方式創(chuàng)傷大，加之患者個(gè)體的差異性，同時(shí)受到年齡、過(guò)度肥胖及糖尿病、高血壓病史等因素影響，術(shù)中易產(chǎn)生大量出血，術(shù)后常引發(fā)切口感染、切口愈合不良、泌尿系感染等并發(fā)癥，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，加重術(shù)后疼痛，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[4]。腹腔鏡手術(shù)因具有手術(shù)創(chuàng)傷小、刺激小、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近年被越來(lái)越多地用于治療子宮內(nèi)膜癌[5]。本研究對(duì)比分析腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的近期效果及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合子宮內(nèi)膜癌診斷[6]并經(jīng)病理檢查證實(shí)診斷；②單發(fā)，術(shù)前無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③無(wú)手術(shù)禁忌證；④術(shù)前未行放化療；⑤無(wú)腹部手術(shù)史；⑥患者及其家屬知情同意；⑦臨床資料完整。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查疑似宮頸間質(zhì)受累者；②伴肝、心、腎功能?chē)?yán)重不全者；③存在手術(shù)禁忌證者；④過(guò)度肥胖(體質(zhì)量指數(shù)≥35 kg/m2)者；⑤術(shù)前行放化療者；⑥伴宮頸癌、卵巢癌、輸卵管癌等其他生殖系腫瘤者；⑦依從性差不能配合本研究治療方案者；⑧臨床資料欠缺者。

1.2對(duì)象及分組 選取2016年4月—2017年9月我院行手術(shù)治療且符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的79例子宮內(nèi)膜癌，年齡39～65(53.86±7.59)歲；病程7個(gè)月～2年4個(gè)月(1.78±0.54)年；文化程度：初中及以上61例，初中以下18例；體質(zhì)量指數(shù)20～30(25.76±5.02)kg/m2；腫瘤直徑2～8(5.14±2.06)cm；按照國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)[7]，臨床分期Ⅰa/Ⅰb期51例，Ⅰc、Ⅱa期28例；病理類型：內(nèi)膜樣腺癌60例，腺鱗癌9例，透明細(xì)胞癌6例，漿液性腺癌4例。所有患者據(jù)手術(shù)方式的不同分為觀察組41例和對(duì)照組38例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 采用不同手術(shù)方法治療的子宮內(nèi)膜癌兩組一般資料比較

1.3治療方法 所有患者術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)前3 d進(jìn)流質(zhì)飲食，并每日兩次碘伏擦拭陰道，術(shù)前常規(guī)口服抗生素3 d。術(shù)日前晚、術(shù)日晨行清潔腸道等腸道準(zhǔn)備。兩組術(shù)后均行輔助放化療，并予中藥湯劑提高機(jī)體免疫力，定期復(fù)查觀察腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。

1.3.1對(duì)照組：對(duì)照組予傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療，具體方法：采取氣管插管靜脈復(fù)合麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，切口選擇恥骨聯(lián)合中點(diǎn)至臍間，后逐層縱向切開(kāi)探查盆腹腔。行全子宮雙附件切除術(shù)+盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除和清掃術(shù)，后逐層縫合并置管引流[8]。術(shù)后予抗感染等對(duì)癥治療。

1.3.2觀察組：觀察組予腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)，具體方法：氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾插導(dǎo)尿管。于患者臍孔正中處行1 cm小切口，制作人工氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，采用“四孔法”行腹腔鏡操作。穿刺進(jìn)鏡后探查盆腹腔，留取盆腹腔積液200 ml送檢。腹腔鏡下電凝雙側(cè)輸卵管峽部，以免癌組織經(jīng)輸卵管進(jìn)入盆腹腔。使用超聲刀打開(kāi)后腹膜，雙極電凝高位處理卵巢血管，切除子宮雙側(cè)附件；打開(kāi)膀胱返折腹膜，將膀胱推至宮頸下3～4 cm位置。分離宮旁組織，暴露子宮動(dòng)靜脈，雙極電凝子宮動(dòng)脈。使用超聲刀打開(kāi)子宮直腸腹膜，下推直腸，切斷雙側(cè)主、側(cè)韌帶。離宮頸口1～2 cm處沿陰道穹隆環(huán)切開(kāi)陰道壁，依次清除雙側(cè)髂總、髂外、腹股溝深、髂內(nèi)、閉孔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。間斷“8”字縫合陰道殘端，雙極電凝創(chuàng)面止血，用0.9%氯化鈉注射液沖洗盆腹腔后退鏡并縫合穿刺口，放置引流管。放氣后縫合各穿刺孔。術(shù)后常規(guī)予抗感染等對(duì)癥治療。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后自主下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

1.4.2術(shù)后疼痛及生存質(zhì)量評(píng)分：術(shù)后1 d采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)量表評(píng)估兩組術(shù)后疼痛情況，該量表分為0～10分，0分表示無(wú)痛，10分表示難以忍受的最劇烈疼痛[9]。術(shù)后6個(gè)月采用簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查量表(short from 36 health survey questionnaire, SF-36)評(píng)估兩組術(shù)后生存質(zhì)量，該量表包括生理功能、身體疼痛、總體健康、活力、精神健康、社會(huì)功能、生理職能、情感職能8個(gè)維度，總分100分，SF-36評(píng)分越高表示患者生存質(zhì)量越好[10]。

1.4.3術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后隨訪半年，記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4.4近期生存情況：所有患者隨訪2年，觀察終點(diǎn)為隨訪時(shí)間截止或患者死亡，比較兩組中位生存時(shí)間及生存率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后自主下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 采用不同手術(shù)方法治療的子宮內(nèi)膜癌兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2術(shù)后疼痛及生存質(zhì)量評(píng)分比較 術(shù)后1 d VAS評(píng)分觀察組低于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月SF-36評(píng)分觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 采用不同手術(shù)方法治療的子宮內(nèi)膜癌兩組術(shù)后疼痛及生存質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.3術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后隨訪半年，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為14.63%低于對(duì)照組的36.84%(χ2=5.144，P=0.023)，見(jiàn)表4。

表4 采用不同手術(shù)方法治療的子宮內(nèi)膜癌兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.4近期生存情況比較 兩組隨訪率均為100%，隨訪期內(nèi)兩組均有1例死亡。術(shù)后隨訪2年，兩組中位生存時(shí)間及生存率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 不同手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜癌兩組近期生存情況比較

3 討論

子宮內(nèi)膜癌是一種上皮來(lái)源性腫瘤，每年新增病例高達(dá)20萬(wàn)人，且病死率較高，是僅次于卵巢癌和宮頸癌的第三大女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤[11]。流行病學(xué)研究顯示，子宮內(nèi)膜癌為西方國(guó)家女性發(fā)病率最高的生殖系惡性腫瘤[12]。子宮內(nèi)膜癌大多表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，病因可能與未孕、產(chǎn)次少、合并糖尿病、過(guò)度肥胖等有關(guān)[13]。相關(guān)資料表明，近年因多種原因致使我國(guó)子宮內(nèi)膜癌患者不斷增多，且呈年輕化趨勢(shì)，故及早明確診斷并采取安全有效的治療是改善本病預(yù)后的關(guān)鍵[14]。開(kāi)腹腫瘤切除和淋巴結(jié)清掃術(shù)是臨床治療子宮內(nèi)膜癌的傳統(tǒng)方法，雖手術(shù)操作簡(jiǎn)單，但創(chuàng)傷性較大、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、具有出血風(fēng)險(xiǎn)且術(shù)后恢復(fù)較慢[15]。近年，隨醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及對(duì)患者刺激小等優(yōu)點(diǎn)[16]。

隨醫(yī)療技術(shù)的不斷提高及醫(yī)療器械的不斷改進(jìn)，以及婦產(chǎn)科醫(yī)師腹腔鏡手術(shù)臺(tái)數(shù)的增加和經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間并不長(zhǎng)于甚至短于開(kāi)腹手術(shù)，且因腹腔鏡有放大作用，視野更加清晰，可達(dá)到與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)同樣的手術(shù)范圍，避免了淋巴結(jié)清掃不全等弊端[17]。腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹的建立使腹腔壓升高起到止血作用，加之超聲刀的使用極大減少了術(shù)中出血量，且可清晰顯示術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，保證手術(shù)切口良好愈合[18]。還有研究顯示，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后疼痛較輕，術(shù)后1～2 d患者便能下床活動(dòng)，有利于促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)[19]。本研究顯示：觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后自主下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果相符。提示腹腔鏡手術(shù)治療效果更佳。

子宮內(nèi)膜癌早期無(wú)明顯臨床癥狀，隨病情進(jìn)展陰道可出現(xiàn)不規(guī)則出血，部分患者可出現(xiàn)淡紅色、膿性伴腥臭味分泌物，對(duì)患者生活質(zhì)量造成一定影響[20]。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)存在對(duì)患者生活質(zhì)量影響較大等缺陷，且隨人民生活水平逐漸提高，人們對(duì)生存質(zhì)量的關(guān)注度逐漸增大。有研究指出，腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)后疼痛較輕等優(yōu)點(diǎn)[21]。本結(jié)果顯示：術(shù)后1 d VAS評(píng)分觀察組低于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月SF-36評(píng)分觀察組高于對(duì)照組，提示腹腔鏡手術(shù)有利于降低子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后疼痛及提高術(shù)后生活質(zhì)量。

Janda等[22]對(duì)不同地區(qū)、不同種族的760例子宮內(nèi)膜癌的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，行腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)患者在總生存率和中位生存時(shí)間上并無(wú)明顯差異。本研究也得到類似結(jié)果，術(shù)后隨訪2年兩組中位生存時(shí)間及生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種術(shù)式短期生存情況相當(dāng)。本研究還觀察兩種術(shù)后半年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)切口較大，對(duì)患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于患者術(shù)后康復(fù)；而腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹使手術(shù)獲得足夠大的空間，可防止手術(shù)器械的牽拉，減少子宮周?chē)K器損傷，術(shù)后能較快恢復(fù)腸道功能，因而減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[23]。本結(jié)果顯示：術(shù)后隨訪半年，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為14.63%低于對(duì)照組的36.84%，與上述研究結(jié)果相符。提示腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌有更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)安全性較好。

綜上，腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌在手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃效果、短期中位生存時(shí)間及生存率方面效果相當(dāng)，但腹腔鏡手術(shù)治療可明顯減少術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后腸功能恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)間，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。