魏 晟，董麗鳳，胡艷婕，蔣大健，臧 杰，謝 俏

胃腸道息肉為胃腸道內(nèi)出現(xiàn)的隆起病變，發(fā)病早期常無(wú)明顯癥狀，若未接受治療，后期容易導(dǎo)致消化道出血，甚至?xí)l(fā)生癌變[1]。臨床上治療本病常應(yīng)用內(nèi)鏡下電凝切除術(shù)，但是因?yàn)榍谐疃劝盐沾嬖陔y度，常導(dǎo)致患者消化道穿孔或病灶切除不完全等，所以采用此種術(shù)式治療胃腸道息肉效果與術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)關(guān)系密切[2-3]。老年患者因?yàn)樯眢w器官功能退化，免疫力下降，圍術(shù)期容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，所以尋找一種治療效果優(yōu)異且安全性高的術(shù)式對(duì)于提高老年胃腸道息肉患者治療效果意義重大?，F(xiàn)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)逐漸大量應(yīng)用于胃腸道息肉治療中，其將電凝切除與黏膜注射兩種方式有機(jī)結(jié)合，具有微創(chuàng)、安全、易于開(kāi)展等優(yōu)勢(shì)[4-5]。本研究比較老年胃腸道息肉患者行普通內(nèi)鏡電凝切除術(shù)與內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療的效果，以明確內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)在老年胃腸道息肉治療上的優(yōu)劣，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月—2019年6月我院收治160例老年胃腸道息肉患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)鏡確診為胃腸道息肉；②具有普通內(nèi)鏡電凝切除術(shù)或內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)手術(shù)指征；③息肉直徑5～22 mm；④患者同意參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已接受過(guò)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療者；②內(nèi)鏡檢查顯示患者黏膜存在顯著浸潤(rùn)；③存在內(nèi)鏡檢查禁忌證者；④凝血功能異常者；⑤采用其他方式治療者。依據(jù)手術(shù)方式的不同將160例患者均分為研究組和對(duì)照組。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意進(jìn)行。

表1 不同術(shù)式治療的老年胃腸道息肉兩組一般資料比較

1.2治療方法 ①對(duì)照組采用普通內(nèi)鏡電凝切除術(shù)治療，將GIF-XQ230-2型胃鏡(日本奧林巴斯公司生產(chǎn))或VME-1300型電子結(jié)腸鏡(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))置入后探查息肉，探查到息肉后在距離息肉邊界2 mm處采用高頻電刀進(jìn)行切除操作，切除時(shí)注意達(dá)到黏膜上層但不要傷及肌層，后進(jìn)行止血操作。②研究組采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療，采用PCF-Q240Z型內(nèi)鏡(日本奧林巴斯公司生產(chǎn))進(jìn)行息肉探查與對(duì)照組相同，在息肉基底選擇1～4個(gè)位點(diǎn)，將比例為1/10 000的腎上腺素/0.9%氯化鈉注射液沿位點(diǎn)注入，待注射完成息肉基底完全隆起、肌層與黏膜分離后，將息肉基底采用套圈器套牢，選擇高頻電流切除息肉組織，較大息肉可行多次充分切除。手術(shù)完成后觀察創(chuàng)面2 min，有出血情況發(fā)生及時(shí)止血，若出血輕微可用0.8%去甲腎上腺素溶液沖洗。

1.3觀察指標(biāo) ①息肉切除情況：包括整塊切除率與完整切除率。整塊切除：鏡下觀察病變被整塊切除，獲得一個(gè)標(biāo)本；完整切除：內(nèi)鏡觀察息肉完全被切除，病理檢查示切除樣本基底及外側(cè)邊界未受到病變累及。②圍術(shù)期指標(biāo)：包括息肉切除時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后開(kāi)始進(jìn)流食時(shí)間及住院時(shí)間，其中息肉切除時(shí)間為黏膜注射針插入后或高頻電刀開(kāi)始切除至息肉切除結(jié)束時(shí)間。③炎癥因子：手術(shù)前與手術(shù)結(jié)束后收集兩組晨起空腹靜脈血離心后血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-17(IL-17)水平。④并發(fā)癥：包括術(shù)后出血、感染、切口過(guò)深，其中切口過(guò)深為切口達(dá)基底黏膜肌層。⑤預(yù)后情況：兩組患者術(shù)后均接受隨訪，隨訪終點(diǎn)為2019年12月31日，記錄兩組患者隨訪期間息肉復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1兩組息肉切除情況比較 研究組息肉整塊切除率與完整切除率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 不同術(shù)式治療的老年胃腸道息肉兩組息肉切除情況比較[例(%)]

2.2兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 研究組息肉切除時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)后開(kāi)始進(jìn)流食時(shí)間均短于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同術(shù)式治療的老年胃腸道息肉兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.3兩組手術(shù)前后炎癥因子水平比較 兩組術(shù)前PCT、IL-6、CRP及IL-17水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后兩組PCT、IL-6、CRP及IL-17水平均顯著上升，且研究組上述指標(biāo)升高程度小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 不同術(shù)式治療的老年胃腸道息肉兩組手術(shù)前后炎癥因子水平比較

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%低于對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率22.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.059，P=0.008)，見(jiàn)表5。

表5 不同術(shù)式治療的老年胃腸道息肉兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.5兩組息肉復(fù)發(fā)情況比較 研究組隨訪期間息肉復(fù)發(fā)率為3.75%(3/80),對(duì)照組隨訪期間息肉復(fù)發(fā)率為0，兩組隨訪期間息肉復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.359，P=0.244)。

3 討論

胃腸道息肉采用普通內(nèi)鏡電凝切除術(shù)治療，雖然手術(shù)步驟簡(jiǎn)單，容易掌握，但是切除深度一直是該術(shù)式難點(diǎn)，切除過(guò)深會(huì)出現(xiàn)穿孔并發(fā)癥，而切除過(guò)淺則易導(dǎo)致復(fù)發(fā)[6-8]。中老年群體胃腸道息肉發(fā)病率逐漸升高，由于老年患者身體機(jī)能下降，術(shù)后較易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，常導(dǎo)致患者手術(shù)治療效果不佳[9-10]。

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)為新型微創(chuàng)術(shù)式，其在黏膜下注射藥物使息肉與正常組織分離，隨后采用圈套器將其套好并切除，治療效果優(yōu)于普通內(nèi)鏡電凝切除術(shù)[11-13]。本研究組采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療，患者息肉整塊切除率與完整切除率均顯著高于采用普通內(nèi)鏡電凝切除術(shù)治療的對(duì)照組。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)先采用黏膜下注射使病灶膨起，有效分離病灶黏膜及固有肌層，有利于圈套器圈套，便于其后息肉病灶切除[14-16]。本文發(fā)現(xiàn)，研究組息肉切除時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)后開(kāi)始進(jìn)流食時(shí)間均短于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組。因電凝切除手術(shù)切除深度難以掌握，切除深度不當(dāng)容易出現(xiàn)出血及穿孔等并發(fā)癥，可能是造成本文對(duì)照組息肉切除時(shí)間、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及出血量多的原因之一。有研究顯示，胃腸道息肉采用內(nèi)鏡治療容易損傷胃腸道黏膜，組織內(nèi)部炎癥因子聚集，激活機(jī)體相關(guān)信號(hào)傳導(dǎo)通路，炎癥因子大量釋放入血，使得患者血液中相關(guān)炎癥因子水平顯著升高[17-18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組PCT、IL-6、CRP及IL-17水平均顯著上升，且研究組上述指標(biāo)升高程度小于對(duì)照組，提示采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療胃腸道息肉對(duì)于胃腸道黏膜損傷較輕，故能減弱炎性反應(yīng)程度。

本文研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%低于對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率22.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。電凝切除術(shù)切除深度不當(dāng)容易導(dǎo)致患者息肉殘留及出血發(fā)生，而內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)僅將息肉病灶黏膜切除，這可能是研究組術(shù)后出血及切口過(guò)深等并發(fā)癥少的主要原因。有研究者認(rèn)為，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)整個(gè)過(guò)程中視野清晰，可清楚觀察到病灶切除及出血情況并及時(shí)止血，是患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的主要原因[19]。電凝切除術(shù)電凝時(shí)間過(guò)長(zhǎng)容易導(dǎo)致患者黏膜下血管受損，同時(shí)由此所致的灼燒傷使得細(xì)胞出現(xiàn)變性壞死，這種壞死逐漸擴(kuò)大造成術(shù)后出血及傷口感染風(fēng)險(xiǎn)增加[20]。本文還顯示，兩組隨訪期間息肉復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然研究組息肉切除效果較好，理論上說(shuō)患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，但是對(duì)于較扁平的黏膜層息肉，無(wú)明顯蒂部結(jié)構(gòu)，應(yīng)適宜增加切除深度，減少殘留以避免復(fù)發(fā)[21]。李倩等[22]研究認(rèn)為，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)可以有效提高息肉切除率，降低復(fù)發(fā)率。

綜上，老年胃腸道息肉患者采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療效果顯著，患者炎性反應(yīng)輕，息肉切除率高，術(shù)后并發(fā)癥少，可以作為首選術(shù)式。