楊 昆，解小彬，郭維忠，馬小軍，霍建鳳

據(jù)統(tǒng)計(jì)，癥狀性膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高達(dá)50%，且與年齡增長(zhǎng)成正相關(guān)[1]。雖然多數(shù)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者為單膝關(guān)節(jié)病變，但仍有約1/3的患者為雙膝關(guān)節(jié)病變，且即使對(duì)較重側(cè)行全膝關(guān)節(jié)置換，10年后再行對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)置換者仍占37%[2]。膝關(guān)節(jié)置換可有效改善膝骨性關(guān)節(jié)炎患者疼痛及功能，但對(duì)于是在單次麻醉下行同期雙膝置換，還是先行單側(cè)置換、數(shù)周或數(shù)月后再行對(duì)側(cè)分期置換，臨床醫(yī)生仍很難抉擇[3]。一般認(rèn)為雙側(cè)同期全膝關(guān)節(jié)置換僅需一次麻醉，住院時(shí)間和康復(fù)時(shí)間短，節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用，避免了二次手術(shù)，但安全性一直受到質(zhì)疑，因該手術(shù)方案麻醉時(shí)間長(zhǎng)，感染風(fēng)險(xiǎn)高，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后病死率[4-5]。本文以我院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，對(duì)比雙側(cè)同期置換和單側(cè)分期置換的安全性和功能恢復(fù)情況，為臨床手術(shù)決策提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年9月—2018年10月因雙膝重度骨性關(guān)節(jié)炎于我院行全膝關(guān)節(jié)置換的62例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床和影像學(xué)診斷為雙膝重度骨性關(guān)節(jié)炎；②經(jīng)保守治療無(wú)效,符合膝關(guān)節(jié)置換指征；③患者同意參與本研究，并在知情同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行膝關(guān)節(jié)翻修術(shù),患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、下肢血管性疾病、椎間盤突出癥者；②椎管狹窄導(dǎo)致下肢功能障礙者；③合并其他內(nèi)科疾病無(wú)法手術(shù)者。根據(jù)患者意愿選擇膝關(guān)節(jié)置換方案，分為2組：?jiǎn)蜗ソM(31例，31膝)行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換，雙膝組(31例，62膝)行雙側(cè)同期全膝關(guān)節(jié)置換。單膝組：男10例，女21例；年齡56～78(66.52±5.18)歲；病程3～18(6.88±2.03)年；合并疾病：高血壓病17例，糖尿病8例，冠心病5例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)分級(jí)：Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)9例。雙膝組：男8例，女23例；年齡58～77(66.80±5.85)歲；病程4～18(7.25±2.72)年；合并疾?。焊哐獕翰?8例，糖尿病11例，冠心病6例；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)11例。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意進(jìn)行。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后行全面的體格檢查和輔助檢查，詢問病史，評(píng)估手術(shù)耐受情況，同時(shí)控制血壓、血糖在合適范圍(血壓調(diào)整至150/90 mmHg以下，空腹血糖調(diào)整至8.0 mmol/L以下)。

1.2.2置換方法：全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)均由同一組高年資醫(yī)師完成，術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素，手術(shù)時(shí)間>3 h者追加抗生素?；颊呔捎糜材ね饴樽?，取仰臥位，術(shù)中使用止血帶。做髕骨內(nèi)側(cè)縱形切口，常規(guī)股骨骨髓內(nèi)定位后外翻外旋截骨，脛骨髓外定位截骨，不保留交叉韌帶，將骨水泥型假體安裝于脛骨平臺(tái)合適位置，壓迫假體，去除多余骨水泥。所有患者均未置換髕骨。置換后沖洗關(guān)節(jié)腔，逐層縫合并用彈力帶加壓包扎，膝關(guān)節(jié)留置引流管。雙膝組先行一側(cè)手術(shù)后，用同樣方法完成另一側(cè)手術(shù)。

1.2.3術(shù)后處理：兩組手術(shù)完成后均應(yīng)用低分子肝素抗凝14 d，48 h后拔除引流管。術(shù)后2 d在患者可耐受情況下，由同一組康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。術(shù)后3、6個(gè)月常規(guī)檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度、有無(wú)遲發(fā)性感染發(fā)生。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法 ①記錄并比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)前和術(shù)后3 d血紅蛋白水平，術(shù)后失血量和輸血量。②記錄并比較兩組術(shù)前和術(shù)后1年隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、股四頭肌肌力分級(jí)、疼痛視覺模擬評(píng)分、美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分。肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：肌肉完全麻痹無(wú)收縮力；Ⅰ級(jí)：肌肉有主動(dòng)收縮力，但無(wú)法帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)；Ⅱ級(jí)：可帶動(dòng)關(guān)節(jié)水平活動(dòng)，但無(wú)法對(duì)抗地心引力；Ⅲ級(jí)：能對(duì)抗地心引力做主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，但無(wú)法對(duì)抗阻力；Ⅳ級(jí)：能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱；Ⅴ級(jí)：正常肌力。疼痛視覺模擬評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]：使用刻有0～10刻度的標(biāo)尺評(píng)估，0分表示無(wú)痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛。美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]：滿分100分，85分以上為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，60分以下為差。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 雙膝組心血管系統(tǒng)(5例心肌梗死、2例心律失常及1例心力衰竭)并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于單膝組(2例心肌梗死)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組在其他系統(tǒng)并發(fā)癥及感染、肺栓塞、死亡發(fā)生率方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 雙側(cè)同期和單側(cè)分期全膝關(guān)節(jié)置換治療膝骨性關(guān)節(jié)炎兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.2術(shù)前術(shù)后血液學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前兩組血紅蛋白水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d雙膝組血紅蛋白水平顯著低于單膝組，雙膝組失血量及輸血量均顯著高于單膝組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 雙側(cè)同期和單側(cè)分期全膝關(guān)節(jié)置換治療膝骨性關(guān)節(jié)炎兩組術(shù)前術(shù)后血液學(xué)指標(biāo)比較

2.3臨床療效指標(biāo)比較 術(shù)前兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、股四頭肌肌力分級(jí)、疼痛視覺模擬評(píng)分及美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1年兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、股四頭肌肌力分級(jí)、美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，僅雙膝組疼痛視覺模擬評(píng)分顯著低于單膝組(P<0.01)。見表3。

表3 雙側(cè)同期和單側(cè)分期全膝關(guān)節(jié)置換治療膝骨性關(guān)節(jié)炎兩組臨床療效指標(biāo)比較

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換是治療膝骨性關(guān)節(jié)炎效果肯定的方法之一，為可重復(fù)性手術(shù)，被越來(lái)越多的患者接受，患者經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范的圍術(shù)期康復(fù)治療，患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、下肢肌力、行走時(shí)步態(tài)及本體感覺等諸多方面均能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常[8]。對(duì)于雙膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，臨床醫(yī)生需根據(jù)患者身體條件評(píng)估置換風(fēng)險(xiǎn)，選擇雙側(cè)同期或單側(cè)分期全膝關(guān)節(jié)置換[9]。但長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分雙膝骨性關(guān)節(jié)炎患者在一期單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換后，放棄了二期對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)置換，其原因可能與一期單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換后疼痛給患者心理生理帶來(lái)的不良影響有關(guān)，嚴(yán)重者可發(fā)生下肢深靜脈血栓形成、感染等并發(fā)癥，延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，升高致殘率，降低患者治療滿意度，使患者對(duì)手術(shù)的療效及長(zhǎng)遠(yuǎn)性產(chǎn)生懷疑[10-11]。因此，這就要求骨科醫(yī)生需對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換的效果及風(fēng)險(xiǎn)性有更充分的認(rèn)識(shí)，為患者提供更專業(yè)的指導(dǎo)，選擇更適合患者的手術(shù)方式。

術(shù)后并發(fā)癥及圍術(shù)期病死率是評(píng)估雙側(cè)同期全膝關(guān)節(jié)置換安全性的主要指標(biāo)[12-13]，有研究認(rèn)為雙側(cè)同期全膝關(guān)節(jié)置換的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換更高[14]，故重視雙側(cè)同期全膝關(guān)節(jié)置換的臨床應(yīng)用安全性十分重要。而本研究?jī)山M均無(wú)死亡病例出現(xiàn)，且僅雙膝組心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于單膝組，兩組在其他系統(tǒng)并發(fā)癥及感染、肺栓塞、死亡發(fā)生率方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與葉川等[15]研究結(jié)果相似。筆者認(rèn)為雙膝組心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率更高的原因可能為雙膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)中失血量更大，對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)造成的影響更大。且進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，置換術(shù)后出現(xiàn)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥者術(shù)前均伴有不同程度的心血管系統(tǒng)合并癥，因此對(duì)于置換術(shù)前存在嚴(yán)重心血管疾病者應(yīng)避免行雙側(cè)同期全膝關(guān)節(jié)置換，應(yīng)考慮行單膝分期置換或控制好病情后擇期手術(shù)。

本研究?jī)山M術(shù)前血紅蛋白水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后3 d雙膝組血紅蛋白水平顯著低于單膝組，失血量及輸血量均顯著高于單膝組，雙膝組失血量約為單膝組的2倍。龔科等[16]研究亦認(rèn)為輸血量增加是雙側(cè)同期全膝關(guān)節(jié)置換普遍存在的問題，輸血可有效提高患者置換術(shù)后血紅蛋白水平，但同種異體血輸入會(huì)導(dǎo)致患者承擔(dān)更多的輸血相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，置換術(shù)后采用自體血回輸或可成為降低輸血風(fēng)險(xiǎn)的有效方法。本研究還對(duì)臨床療效指標(biāo)進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、股四頭肌肌力分級(jí)、美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅雙膝組疼痛視覺模擬評(píng)分顯著低于單膝組，認(rèn)為兩組手術(shù)方案均能顯著改善雙膝骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能，而雙側(cè)同期全膝關(guān)節(jié)置換在疼痛評(píng)分方面要優(yōu)于單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換。研究認(rèn)為，單膝關(guān)節(jié)置換會(huì)對(duì)置換側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛、內(nèi)外翻及屈曲攣縮畸形造成一定影響，影響置換側(cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)；而雙側(cè)同期全膝關(guān)節(jié)置換能一次解決雙側(cè)膝關(guān)節(jié)問題，同時(shí)減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，雙膝互不干擾[17-18]。

但本研究亦存在一定不足，如兩組并發(fā)癥發(fā)生率及病死率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不排除病例數(shù)較少所致，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量展開研究以準(zhǔn)確評(píng)估二者應(yīng)用安全性。綜上所述，雙側(cè)同期全膝關(guān)節(jié)置換治療膝骨性關(guān)節(jié)炎可幫助患者盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，且不升高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，在患者身體條件允許的情況下可推廣應(yīng)用，但對(duì)于置換術(shù)前存在嚴(yán)重心血管疾病者應(yīng)避免應(yīng)用。