葛東旭 王嘉欣 沈瑞紅 陳雪清

(河北中醫(yī)學(xué)院2017級(jí)碩士研究生，河北 石家莊 050091)

急性放射性直腸炎(acute radiation proctitis，ARP)是放射治療盆腔及腹部惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，放射線會(huì)造成腸黏膜急性損傷，出現(xiàn)黏膜充血、水腫、潰瘍，甚至纖維化，導(dǎo)致患者大便性狀改變、便血等，降低患者生活質(zhì)量[1]，治療上以支持治療和對(duì)癥治療為主，尚無(wú)明確有效的治療手段?，F(xiàn)代中醫(yī)理論認(rèn)為，放射線屬于外感六淫之火邪，其性燔灼，直中大腸，使其功能失常；火毒之邪亦可迫血妄行，加之脾失健運(yùn)，脾氣固攝不利，血出脈外，離經(jīng)之血未及時(shí)排出，致腸道瘀血阻滯。故熱毒、瘀血是ARP的主要病因病機(jī)。乳沒(méi)湯具有活血祛瘀、清熱解毒之功效，可用于ARP的治療[2]。2017-10—2019-03，我們采用乳沒(méi)湯灌腸聯(lián)合西藥治療ARP患者30例，并與單純西藥治療30例對(duì)照，觀察療效及對(duì)中醫(yī)證候評(píng)分、放射性損傷分級(jí)情況的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為河北省中醫(yī)院肛腸科住院ARP患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男11例，女19例；年齡44～64歲，平均(52.8±1.8)歲；放射損傷分級(jí)[3]：2級(jí)9例，3級(jí)15例，4級(jí)6例；病程16～42 d，平均(24.67±8.72) d；直腸癌11例，宮頸癌10例，子宮內(nèi)膜癌5例，前列腺癌4例。對(duì)照組30例，男9例，女21例；年齡43～65歲，平均(52.7±1.9)歲；放射損傷分級(jí)：2級(jí)8例，3級(jí)16例，4級(jí)6例；病程14～40 d，平均(25.51±7.32) d；直腸癌11例，宮頸癌8例，子宮內(nèi)膜癌7例，前列腺癌4例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《放射性直腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]，①有盆腔腫瘤病史，并在放療后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)腸道放射性損傷；②腸道癥狀：不同程度的大便次數(shù)增多，里急后重，腹脹，腹痛，甚至出現(xiàn)黏液膿血便；③直腸指診：早期觸診可未及異常，或觸及直腸前壁組織水腫、僵硬、增厚，指套退出指尖染血；④腸鏡檢查：直腸壁可出現(xiàn)顆粒樣改變，伴腸黏膜充血、水腫，甚至可見明顯潰瘍或壞死組織。放射損傷分級(jí)參照美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組(RTOG)急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]，納入2、3、4級(jí)患者。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合ARP西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，急性放射損傷分級(jí)為2～4級(jí)；②所有患者在直腸鏡下均可見黏膜損傷；③年齡20～70歲，無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾病者；④自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合ARP西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者，急性放射損傷0、1級(jí)患者；②排除既往患有直腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等腸道相關(guān)疾病者；③排除合并有肛裂、肛門失禁及肛周感染等疾病患者；④對(duì)本研藥物成分過(guò)敏者、無(wú)法中藥保留灌腸者；⑤依從性不佳者；⑥精神病患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予常規(guī)西藥治療。復(fù)方嗜酸乳桿菌片(通化金馬藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10940114)1.0 g，每日3次口服；復(fù)方谷氨酰胺膠囊(地奧集團(tuán)成都藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51023598)3粒，每日3次飯前30 min口服；美沙拉嗪腸溶片(葵花藥業(yè)集團(tuán)佳木斯鹿靈制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19980148)1.0 g，每日3次飯前30 min口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予乳沒(méi)湯保留灌腸治療。乳沒(méi)湯藥物組成：制乳香、制沒(méi)藥各20 g，白頭翁、白及、敗醬草各15 g，海螵蛸、地榆炭各30 g，三七粉6 g。日1劑，水煎取汁100 mL。保留灌腸方法：灌腸前囑患者盡量排空大小便，如果有排便困難者，予清潔灌腸。取側(cè)臥位，暴露臀部并且墊高8～10 cm，用0.1%的新潔爾滅消毒肛周，將中號(hào)導(dǎo)尿管蘸石蠟油，從肛門緩緩插入15～20 cm，使導(dǎo)尿管盡量達(dá)乙狀結(jié)腸內(nèi)，然后注入灌腸液，液面距肛門不超過(guò)30 cm，保持10 mL/min灌速，藥液溫度37～38 ℃。灌腸完畢后，囑其呈膝胸位15 min，之后取仰臥位或者俯臥位，保留灌腸液4～8 h，每晚1次。

1.3.3 療程 2組均以2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 中醫(yī)證候評(píng)分 2組治療前后對(duì)患者便膿血、里急后重、肛門墜痛、腹痛各中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)無(wú)、輕度、中度、重度評(píng)為0、1、2、3分[5]。

1.4.2 放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 2組治療前后比較急性放射損傷分級(jí)。0級(jí)，無(wú)變化；1級(jí)，大便次數(shù)增多或大便習(xí)慣改變，無(wú)需用藥，無(wú)需止痛；2級(jí)，腹瀉，黏液分泌增多，需用抗副交感神經(jīng)藥，無(wú)需衛(wèi)生墊，腸或腹部疼痛，需止痛藥；3級(jí)，腹瀉，需腸胃外支持，重度黏液或血性分泌物增多，需衛(wèi)生墊，腹部膨脹;4級(jí)，急性或亞急性腸梗阻，瘺或穿孔[3]。均由主治醫(yī)師及以上經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行評(píng)級(jí)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)尼莫地平法，計(jì)算中醫(yī)證候評(píng)分減少率(N)=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。臨床痊愈:臨床癥狀消失，N≥95%;顯效:臨床癥狀明顯改善，N≥70%，<95%;有效:臨床癥狀好轉(zhuǎn)，N≥30%,<70%;無(wú)效:癥狀均無(wú)明顯改善，甚至有所加重，N<30%[5]。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

由表2可見，治療后2組各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后放射性損傷分級(jí)情況比較 見表3。

表3 2組治療前后放射性損傷分級(jí)情況比較 例

表3數(shù)據(jù)經(jīng)秩和檢驗(yàn)，治療后2組直腸放射性損傷分級(jí)均較本組治療前改善(P<0.05)，且治療后治療組改善均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討 論

ARP臨床主要表現(xiàn)為膿血便、大便頻數(shù)、肛門墜痛、腹痛等。臨床研究顯示，臨床上20%接受盆腔放療的患者會(huì)在數(shù)周至6個(gè)月內(nèi)發(fā)生ARP，50%～60%的患者出現(xiàn)便血癥狀，不僅影響患者后續(xù)放療，還降低其生活質(zhì)量[6]。近年來(lái)，盆腔惡性腫瘤(直腸癌、前列腺癌、宮頸癌、子宮癌等)的發(fā)病率逐年上升，ARP也呈顯著增長(zhǎng)趨勢(shì)。ARP發(fā)病機(jī)制為放射線直接照射，引起腸黏膜上皮細(xì)胞再生障礙，導(dǎo)致腸壁及血管損傷，進(jìn)而破壞腸道免疫功能和腸道的生物屏障[7]。ARP具有一定的自限性，多以保守治療為主，包括消炎、止血、解痙、保護(hù)腸道免疫功能、促進(jìn)損傷黏膜修復(fù)等治療，常用藥物有止血?jiǎng)?、表皮生長(zhǎng)因子、菌群調(diào)節(jié)藥物、腸黏膜保護(hù)劑等，還可行無(wú)創(chuàng)高壓氧治療等[8]。急性放射性損傷達(dá)4級(jí)時(shí)，出現(xiàn)急性或亞急性腸扭轉(zhuǎn)、腸梗阻，甚至腸穿孔時(shí)，則需外科手術(shù)治療。本研究中，2組均予常規(guī)西藥口服治療。復(fù)方谷氨酰胺膠囊的主要成分為L(zhǎng)-谷氨酰胺和益氣健脾中藥白術(shù)、茯苓、甘草。谷氨酰胺是腸黏膜細(xì)胞新陳代謝必要的營(yíng)養(yǎng)成分，對(duì)維持腸道黏膜上皮結(jié)構(gòu)和功能起著關(guān)鍵作用，還能改善腸道免疫功能，其在體內(nèi)的缺失會(huì)致使腸黏膜萎縮，甚至脫落，免疫功能隨之受損[9-10]。有研究顯示，復(fù)方谷氨酰胺治療ARP療效確切，可降低血清中炎癥細(xì)胞因子水平，有效改善腸道功能[11]。美沙拉嗪有效成分為5-氨基水楊酸，可作用于腸道炎癥黏膜及腸壁結(jié)締組織，有效抑制炎癥因子(白三烯、前列腺素)的合成，從而減輕ARP引起的腸道黏膜炎癥[12]。另外，復(fù)方嗜酸乳桿菌片能調(diào)節(jié)腸道菌群，抑制腸道致病菌繁殖，進(jìn)而促進(jìn)腸道功能恢復(fù)[13]。

ARP屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“腸風(fēng)”“臟毒”“腸澼”等范疇?！度驑O一病證方論》中記載：“腸風(fēng)臟毒，自屬滯下門。臟毒，即是臟中積毒?！薄动兛菩牡眉け婺c風(fēng)臟毒論》中曰：“夫大腸之下血也，一曰腸風(fēng)，一曰臟毒。腸風(fēng)者，邪氣外入,隨感隨見，所以色清而鮮;臟毒者，蘊(yùn)積毒久而始見，所以色濁而黯。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，放射線屬火邪，為外感六淫。放療患者在放射線的局部照射下，火毒之邪直中腸道，絡(luò)傷血溢，火邪其性熾盛，熱盛動(dòng)血，熱迫血行，故見便血；患者久受腫瘤之痛，正氣已虧，脾失健運(yùn)，氣不攝血，脈內(nèi)血液溢出，亦可見便血；脾氣不足，無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，滯澀不行，氣虛血瘀，加之患者情志不暢，肝氣不舒，從而使氣機(jī)升降失調(diào)，氣血阻滯不通，腸腑清濁不分，中臟積毒，瘀毒互結(jié)，使局部氣血循行受阻，腸道失于濡養(yǎng)，故而產(chǎn)生腹痛、肛門墜痛、大便頻數(shù)等癥狀?？梢夾RP主要病機(jī)為火毒與瘀血互結(jié)，治療原則為清熱解毒，活血祛瘀，斂創(chuàng)生肌。乳沒(méi)湯方中制乳香、制沒(méi)藥活血定痛，消腫生肌；白頭翁清熱解毒，涼血止血；白及活血生肌，收斂止血；敗醬草清熱解毒，祛瘀排膿；海螵蛸收斂止血；地榆炭涼血止血，瀉火斂瘡；三七止血行瘀，消腫止痛。諸藥合用，共奏解毒散瘀、涼血止血、斂瘡生肌之效。現(xiàn)代藥理研究顯示，乳香具有抗炎、抗氧化、抗腫瘤、調(diào)節(jié)腸道免疫功效[14]；白頭翁可減輕細(xì)胞免疫反應(yīng)，修復(fù)潰瘍及抗自由基損傷[15]；地榆可明顯縮短凝血時(shí)間，緩解急性出血癥狀，緩解腸黏膜水腫[16]；三七主要有效成分為三七總皂苷，能夠抗炎，抗氧化，抑制癌細(xì)胞增殖、侵襲[17]。在給藥途徑方面，灌腸給藥方式可使藥液直達(dá)受損黏膜，通過(guò)直腸黏膜進(jìn)入人體循環(huán)，避開了肝臟代謝，無(wú)首過(guò)效應(yīng)，保證了藥物的療效，而且中藥灌腸可使直腸局部保持高藥物濃度，能夠更充分地發(fā)揮藥效[18]，是治療ARP行之有效的給藥方式。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分及總分均降低(P<0.05)，且治療后治療組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)；2組治療后放射性損傷分級(jí)均改善(P<0.05)，且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。此外，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。乳沒(méi)湯灌腸聯(lián)合西藥口服治療ARP臨床療效確切，可改善患者臨床癥狀，減輕放射損傷，優(yōu)于單純西藥治療。