丁 力 周淑妮

(湖北省恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院心血管病科，湖北 恩施 445000)

冠心病(coronary heart disease,CHD)是常見心臟病，好發(fā)于40歲以上成年男子[1]。隨著我國經(jīng)濟的飛速發(fā)展，人們生活水平日益提高，生活方式發(fā)生顯著改變，CHD發(fā)病率逐年上升且呈現(xiàn)年輕化的趨勢，是導(dǎo)致我國人口死亡的第二大原因[2]。室性期前收縮(ventricular premature contraction，VPC)是CHD常見并發(fā)癥，是心室內(nèi)異位節(jié)律點提前發(fā)出電沖動引起室性心律失常的病變反應(yīng)[3]。VPC臨床癥狀具有很大的變異性，早期無明顯癥狀，當發(fā)展到一定程度后就會導(dǎo)致暈厥、心悸等癥狀，誘發(fā)惡性心律失常，甚至猝死，嚴重威脅生命健康。西醫(yī)治療主要以控制心律失常、改善臨床癥狀為主，但抗心律失常藥物的應(yīng)用可能會導(dǎo)致新的心律失常，無法有效遏制疾病發(fā)展與復(fù)發(fā)，臨床應(yīng)用具有較大的局限性。中醫(yī)藥憑借經(jīng)濟安全、不良反應(yīng)小、長期穩(wěn)定等優(yōu)勢在心律失常治療中取得了一定的療效[4]。溫陽通痹湯出自《程門雪醫(yī)案》，治療痹證有良好的效果。2017-12—2018-12，我們采用溫陽通痹湯聯(lián)合酒石酸美托洛爾片治療CHD合并VPC 40例，并與酒石酸美托洛爾片治療36例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部76例均為我院心血管病科住院(42例)和門診(34例)CHD合并VPC患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組40例，男28例，女12例；年齡34～75歲，平均(57.64±7.43)歲；CHD病程3～9年，平均(5.12±1.75)年；VPC病程1～5年，平均(3.25±1.03)年；Lown分級[5]：2級14例，3級19例，4a級7例；美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級[5]：Ⅰ級10例，Ⅱ級19例，Ⅲ級11例。對照組36例，男25例，女11例；年齡40～73歲，平均(58.13±8.42)歲；CHD病程4～10年，平均(5.32±1.08)歲；VPC病程1～7年，平均(3.41±1.12)年；Lown分級：2級12例，3級18例，4a級6例；NYHA心功能分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級21例，Ⅲ級7例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準

1.2.1.1 西醫(yī)診斷標準 CHD診斷參照《冠心病的診斷與治療指南》[5]。①既往心肌梗死病史，存在胸前區(qū)疼痛、胸部憋悶等典型心絞痛癥狀；②冠狀動脈造影提示至少一支血管狹窄(≥50%)，或CT檢查冠狀動脈狹窄≥50%；③平板運動試驗檢查陽性；④心絞痛發(fā)作時有典型心肌缺血心電圖表現(xiàn)。

VPC診斷參照《實用內(nèi)科學(xué)》[6]。(1)體征：心律不規(guī)則，期前收縮后代償間歇長，期前收縮的S1亢進，S2減弱或消失，脈搏短絀。(2)癥狀：可無癥狀或有心悸感或心跳暫停感，頻發(fā)患者可有頭暈、胸悶、乏力等癥狀。(3)心電圖：①提前發(fā)生的QRS波群，形態(tài)寬大畸形，時限≥0.12 s；②QRS主波與T波方向相反；③有完全性代償間歇。

1.2.1.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]中心悸確診。①自覺心搏異常，或快或慢，或忽跳忽止，或持續(xù)或突發(fā)，神色不安；②伴胸悶、心煩、失眠、頭暈、顫抖等癥狀，部分可見疼痛、喘促、冷汗、暈厥；③或有飲酒、勞倦、驚恐、緊張、神志刺激等誘因；④血常規(guī)、心電圖、X線胸片等輔助檢查明確診斷。辨證為心陽虛弱證，主癥：心悸，胸悶；次癥：肢冷，畏寒，頭暈，面白，自汗；舌脈：舌淡，苔白，脈沉細遲或結(jié)代。主癥結(jié)合次癥任意2項及舌脈即可診斷。

1.2.2 納入標準 ①符合CHD及VPC西醫(yī)診斷標準，Lown分級2～4a級；②符合中醫(yī)診斷標準，辨證為心陽虛弱證；③CHD基礎(chǔ)上器質(zhì)性VPC，24 h動態(tài)心電圖>2 400次；④年齡18～75歲；⑤NYHA心功能分級Ⅰ～Ⅲ級；⑥近期內(nèi)未參與其他臨床試驗；⑦患者對本研究知情同意，并簽署知情同意書；⑧本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 ①合并其他器官原發(fā)性疾病或嚴重高血壓；②合并病毒性心肌炎、先天性心臟病等其他心臟疾?。虎蹏乐匦墓δ懿蝗?，NYHA心功能分級Ⅳ級；④合并嚴重失代償性心力衰竭或其他嚴重心律失常；⑤急性心肌梗死發(fā)生不足1個月；⑥抗心律失常藥物停藥不足1個月；⑦血液系統(tǒng)疾病或神經(jīng)疾病者；⑧妊娠期或哺乳期女性；⑨嚴重肝腎功能損害；⑩過敏體質(zhì)。

1.3 治療方法 2組均予西醫(yī)常規(guī)治療，戒煙、戒酒，清淡飲食，保持心情舒暢，適當勞動，避免過度勞累。治療期間若心絞痛急性發(fā)作則給予速效救心丸含服。

1.3.1 對照組 予酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H32025391)25 mg，日2次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用溫陽通痹湯治療。藥物組成：黃芪15 g，制附子12 g，桂枝12 g，薤白12 g，白芍15 g，黨參12 g，當歸12 g，紅花9 g，秦艽9 g，細辛3 g，生姜2片，大棗6枚。氣虛甚者加紅景天10 g；陽虛重者加淫羊藿10 g；瘀血內(nèi)停者加川芎10 g、雞血藤10 g；痰飲內(nèi)停者加陳皮12 g、茯苓12 g；失眠多夢者加珍珠母8 g；肝氣不舒者加柴胡8 g、郁金8 g；驚悸不安者加煅牡蠣6 g、煅龍骨6 g。日1劑，加水浸泡30 min，武火煮沸，文火煎至200 mL，取汁后加水復(fù)煎至200 mL，混合2次所得藥汁，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均治療4周后統(tǒng)計臨床療效。

1.4 觀察指標 觀察2組治療前后24 h動態(tài)心電圖(DCG)指標[ST-T動態(tài)改變(ΣST)、QT離散度(QTd)]、心率震蕩指標[震蕩初始(TO)、震蕩斜率(TS)]、射血功能指標[左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)和左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)]、VPC次數(shù)及中醫(yī)證候積分。①治療前后行24 h DCG檢測，記錄VPC頻次、ΣST，QT間期變化，計算QTd，儀器為美高儀MGY-H12 24h動態(tài)心電記錄器(北京美高儀醫(yī)療設(shè)備有限公司)。②根據(jù)24 h DCG結(jié)果，尋找VPC前竇性心律≥2個，VPC后有連續(xù)竇性心律≥20個的階段計算心率震蕩，分別計算TO、TS[8]。③治療前后行心臟彩超檢查，計算LVEF=[左心室舒張末期容積(LVEDV)-左心室收縮末期容積(LVESV)]/LVEDV×100%，記錄LVESD、LVEDD。④治療前后對心陽虛弱證癥狀進行分級量化評分，癥狀按無、輕、中、重進行程度劃分，主癥以0、2、4、6分記分，次癥及舌脈以0、1、2、3分記分，相加即為中醫(yī)證候積分，得分越低表示中醫(yī)癥狀改善越明顯。⑤治療前后行血液、尿、肝腎功能檢查，記錄治療期間副作用發(fā)生情況。

1.5 療效標準 顯效：癥狀、體征基本消失，VPC次數(shù)減少≥90%，中醫(yī)證候積分減少≥70%；有效：癥狀、體征好轉(zhuǎn)，VPC次數(shù)減少≥50%，中醫(yī)證候積分減少≥30%；無效：癥狀、體征無改變，甚至加重，VPC次數(shù)減少<50%，中醫(yī)證候積分減少<30%[7]。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表1。

表1 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 分，

由表1可見，治療后2組VPC次數(shù)、中醫(yī)證候積分均低于本組治療前(P<0.05)，且治療組均低于對照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后ΣST、QTd及VPC次數(shù)比較 見表2。

表2 2組治療前后ΣST、QTd及VPC次數(shù)比較

由表2可見，治療后2組ΣST、QTd及VPC次數(shù)均低于本組治療前(P<0.05)，且治療組均低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后心率震蕩指標比較 見表3。

表3 2組治療前后心率震蕩指標比較

由表3可見，治療后2組TO、TS均較本組治療前改善(P<0.05)，治療組改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后射血功能指標比較 見表4。

表4 2組治療前后射血功能指標比較

由表4可見，治療后2組LVEF、LVESD和LVEDD均較本組治療前改善(P<0.05)，且治療組改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.5 2組臨床療效比較 見表5。

表5 2組臨床療效比較 例(%)

由表5可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),治療組療效優(yōu)于對照組。

2.6 2組不良反應(yīng)比較 2組在整個研究過程中均未發(fā)生嚴重副作用，血、尿、肝、腎等常規(guī)功能檢查未見異常。

3 討 論

期前收縮可見于正常人，或見于冠心病、肺心病及心肌病等器質(zhì)性心臟病患者[9]。功能性期前收縮一般無需治療，而器質(zhì)性期前收縮需要及時控制癥狀和改善預(yù)后。期前收縮作為CHD的常見并發(fā)癥以VPC最為多見，可引起惡性心律失常，是導(dǎo)致CHD患者病情惡化，甚至死亡的重要原因[10]?？剐穆墒СＫ幬锖徒槿胧中g(shù)是CHD合并VPC的常用治療手段，其中以藥物治療為主。雖然抗心律失常藥物，如選擇性β1受體阻滯劑具有調(diào)節(jié)中樞、快速控制心律失常、降低心肌收縮性能和交感神經(jīng)效應(yīng)等作用[11]，治療VPC有一定的效果，但長期使用會增加心律失常和患者病死的風(fēng)險，臨床應(yīng)用受到一定的限制。近年來，多種抗心律失常中藥制劑在期前收縮的治療中取得了很好的療效[12]。因此，進一步探究中醫(yī)藥防治CHD合并VPC的病因、病機，尋找更為有效的治療CHD合并VPC的方法是臨床研究的重要課題。

CHD屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇，而VPC屬中醫(yī)學(xué)“心悸”范疇。雖然歷代醫(yī)家對胸痹合并心悸的認識有所差別，有因虛致悸、實邪擾心、虛實夾雜等多種病機[13]，但卻均以“虛”為主。隋·巢元方曾提到“心氣不足……驚悸恍惚”。本研究選擇心陽虛弱型CHD合并VPC患者進行治療觀察，一方面是該證型是臨床常見證，另一方面是患者多為45歲以上中老年群體，該類群體發(fā)病特點偏向于陽虛[14]。素體氣虛或陽不當位，風(fēng)邪侵襲而發(fā)病。中老年群體勞心日久損傷心陽，房勞過度元陽虧虛，且久病失養(yǎng)，思慮傷神，加上風(fēng)邪外侵，寒濕、痰飲之邪阻抑心陽，最終發(fā)為本病[15-16]。治當以溫、通為主，兼以祛寒邪，定心神。溫陽通痹湯方中黃芪益氣扶正；附子回陽救逆，助陽散寒；桂枝溫通心陽，散寒止痛；薤白通陽散結(jié)，行氣導(dǎo)滯；白芍養(yǎng)血斂陰，與桂枝配伍，剛?cè)岵?，營衛(wèi)表里得調(diào)，血之痹阻得通；黨參補中益氣，健脾益肺，脾陽得生，進一步溫通心陽；當歸補血活血；紅花活血通經(jīng)，通血中瘀滯；秦艽、細辛祛風(fēng)散寒，溫肺祛痰；生姜味辛性溫，與大棗補脾和胃，調(diào)營衛(wèi)，解藥毒。諸藥合用，共奏溫陽、通痹、祛寒之功，使心陽得復(fù)，血脈得利，虛寒得消?，F(xiàn)代藥理研究證實，黃芪皂苷具有增強心臟功能，抑制氧自由基，降低心肌損傷的作用[17]；動物實驗證實，附子可使動物離體心臟心跳頻率加快，振幅加大，其主要成分烏頭堿能增強心臟功能[18]；桂枝能夠改善心功能，增加心肌攝氧量[19]；薤白具有抗動脈粥樣硬化的作用[20]。

中醫(yī)證候積分是對中醫(yī)證候分級量化評分后的具體數(shù)值，是中醫(yī)癥狀嚴重程度的直觀反映。治療后治療組中醫(yī)證候積分低于對照組(P<0.05)，說明溫陽通痹湯改善心肌胸痛、肢冷畏寒等癥狀效果更為顯著。治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，VPC次數(shù)低于對照組(P<0.05)，說明溫陽通痹湯治療CHD合并VPC療效確切。ΣST升高是心肌缺血的表現(xiàn)，治療后治療組ΣST低于對照組(P<0.05)，說明溫陽通痹湯對心肌缺血狀態(tài)具有明顯的改善作用。QTd能反映心電活動穩(wěn)定性，升高是心肌活動穩(wěn)定性下降的標志，可預(yù)測室性心動過速等風(fēng)險的發(fā)生[21]，下降意味著風(fēng)險降低。治療后治療組QTd低于對照組(P<0.05)，說明溫陽通痹湯能降低患者QTd，降低惡性心律失常的發(fā)生風(fēng)險。射血分數(shù)是一個容積比率指標，指的是每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比[22]，反映的是心室的射血功能。研究發(fā)現(xiàn)，VPC次數(shù)與左心室功能降低存在相關(guān)性[23]。本研究顯示，治療后2組LVEF、LVESD、LVEDD均改善(P<0.05)，且治療組改善優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明溫陽通痹湯能夠提高射血功能，改善心腔擴大，恢復(fù)心功能。

心率震蕩是VPC后出現(xiàn)的竇性心律異常現(xiàn)象。心率震蕩檢測方法簡單、無創(chuàng)、結(jié)果可靠，能夠反映自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能，可用于CHD病情嚴重程度判斷和危險分層，是判斷預(yù)后的重要指標之一[24]。TS描述VPC后的心率減速過程，TO代表VPC后初始階段竇性心律的加速；TO>0表示VPC后初始心率未加速，為異常情況。本研究顯示，治療前2組TO均>0，表明治療前存在竇性心律異常現(xiàn)象，治療后2組TO均改善(P<0.05)，其中治療組改善優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明溫陽通痹湯可改善初始心率不加速的情況。TS<2.5 ms/RRI表示竇性心律無減速，為異常狀況；治療后治療組TS高于對照組(P<0.05)，說明溫陽通痹湯能夠改善TS。治療組TO低于對照組(P<0.05)，TS高于對照組(P<0.05)，說明溫陽通痹湯能顯著改善患者預(yù)后。

綜上所述，溫陽通痹方聯(lián)合酒石酸美托洛爾片治療CHD合并VPC患者療效顯著，可有效改善心臟射血功能和心肌供血，降低QTd，預(yù)防惡性心律失常事件發(fā)生。