鄭春菊 王 斌

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬淮安中醫(yī)院肛腸科，江蘇 淮安 223001)

慢性潰瘍性結(jié)腸炎(chronic ulcerative colitis,CUC)是一種病機非常復(fù)雜的結(jié)直腸非特異性炎癥性疾病，臨床主要表現(xiàn)腹痛、腹瀉及膿血便等癥狀，病情遷延難愈，嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量。流行病學(xué)研究表明，炎癥性腸病(IBD)發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。目前，CUC的治療目標(biāo)是促進黏膜愈合，防止并發(fā)癥和改善患者的生活質(zhì)量，針對緩解期CUC的西醫(yī)治療首選氨基水楊酸類制劑[2]，但研究結(jié)果顯示短期效果好，長期維持治療對肝腎功能影響較大，患者耐受性差[3]。中醫(yī)藥治療能夠明顯改善患者的體質(zhì)，可以逐漸減少甚至停用美沙拉嗪制劑，回顧性分析研究已經(jīng)證實中醫(yī)藥治療CUC有確切療效[4]。2018-06—2019-06，我們采用怡情止瀉湯治療CUC 34例，并與美沙拉嗪腸溶片治療34例對照，觀察臨床療效及對生活質(zhì)量的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部68例均為我院肛腸科住院CUC患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組34例，男12例，女22例；年齡22～66歲，平均(44.85±12.21)歲；病程11～47個月，平均(28.62±7.51)個月。對照組34例，男18例，女16例；年齡27～62歲；平均(47.68±9.42)歲；病程18～42個月，平均(30.26±5.95)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2018年，北京)》[2]確診。中醫(yī)診斷參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會制訂的《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2017年)》[5]，辨證為肝郁脾虛型。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為肝郁脾虛型者；年齡18～65歲，性別不限；本方案經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬淮安市中醫(yī)院倫理委員會審查通過，患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重心、肝、腎、血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病，精神病患者；②影響生存的嚴(yán)重疾病，如惡性腫瘤、艾滋病、哮喘等；③有嚴(yán)重并發(fā)癥，如腸梗阻、腸穿孔、大出血等患者；④急性暴發(fā)型UC患者；⑤妊娠期和哺乳期女性。

1.3 治療方法 2組治療期間注意防寒保暖，忌食辛辣生冷，排除誘發(fā)因素。

1.3.1 治療組 予怡情止瀉湯治療。藥物組成：黨參、茯苓、白術(shù)、厚樸、薏苡仁、枳殼、柴胡、郁金各12 g，炙甘草6 g。以上藥物均為中藥飲片，江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號1603024。日1劑，分早、晚2次溫水沖服。

1.3.2 對照組 予美沙拉嗪腸溶片(葵花藥業(yè)集團佳木斯鹿靈制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19980148)1.0 g，日3次口服。

1.3.3 療程 2組均治療4周統(tǒng)計臨床療效。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后改良梅奧(Mayo)評分[6]、炎癥性腸病生活質(zhì)量量表(IBDQ)評分[7]、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分[8]及漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分[8]。改良Mayo評分系統(tǒng)評價療效，0分：排便正常，無便血，內(nèi)鏡檢查正?；驘o活動性病變，醫(yī)生總體評價正常；1分：排便比正常增加1～2次/d，其中不到一半時間內(nèi)出現(xiàn)便中混血，內(nèi)鏡檢查見輕度病變(紅斑，血管紋理減少、輕度易脆)，醫(yī)生評價為輕度病情；2分：排便比正常增加3～4次/d，大部分時間內(nèi)為便中混血，內(nèi)鏡檢查見中度病變(明顯紅斑，血管紋理缺乏、易脆、糜爛)，醫(yī)生評價為中度病情；3分：排便比正常增加5次/d或以上，一直存在便血，內(nèi)鏡檢查見重度病變(自發(fā)性出血，潰瘍形成)，醫(yī)生評價為重度病情。每位患者以自身為對照，每日出血評分代表1 d中最嚴(yán)重的出血情況，總分<2分且無單個評分>1分為緩解期，3～5分為輕度活動，6～10分為中度活動，11～12分為重度活動。IBDQ包括32個定性和半定量的問題，測量UC患者生活的4個方面，即腸道癥狀(10個問題)、全身癥狀(5個問題)、情感能力(12個問題)、社會能力(5個問題)。分值越高，生活質(zhì)量越好。HAMD評分：總分<8分為正常，8～20分為可能有抑郁癥，>20分肯定有抑郁癥。分值越高提示抑郁越嚴(yán)重。HAMA評分：總分<7分表示正常，7～13分表示可能有焦慮，>14分表示肯定有焦慮。分值越高提示焦慮越嚴(yán)重。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜大致正?；驘o活動性炎癥；有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜輕度炎癥；無效：臨床癥狀、結(jié)腸鏡復(fù)查均無改善[2]?？傆行?(緩解+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組療效相當(dāng)。

2.2 2組治療前后改良Mayo評分比較 見表2。

表2 2組治療前后改良Mayo評分比較 分，

由表2可見，治療后2組改良Mayo評分均較本組治療前下降(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后HAMA評分、HAMD評分比較 見表3。

表3 2組治療前后HAMA評分、HAMD評分比較 分，

由表3可見，治療后2組HAMA評分、HAMD評分均較本組治療前下降(P<0.05)，且治療組均低于對照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后IBDQ評分比較 見表4。

表4 2組治療前后IBDQ評分比較 分，

由表4可見，治療后2組IBDQ各項(腸道癥狀、全身癥狀、情感能力、社會能力)評分及總分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組腸道癥狀、全身癥狀、情感能力評分及總分均高于對照組(P<0.05)，2組治療后社會能力評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

CUC屬于多因素致病的消化系統(tǒng)疑難雜病，是一種以連續(xù)性、彌漫性結(jié)腸黏膜炎癥改變?yōu)樘攸c的慢性、非特異性腸道炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便，嚴(yán)重者可導(dǎo)致貧血、營養(yǎng)不良等全身癥狀，甚至發(fā)展為結(jié)腸癌[9]。我國的流行病學(xué)資料顯示，我國IBD的發(fā)病率逐年升高，而且青壯年比例較高[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CUC的發(fā)病主要為遺傳、感染、菌群失調(diào)、免疫損傷及環(huán)境因素等多種因素相互作用所致[10]。目前治療CUC的主要藥物包括抗炎藥物(氨基水楊酸類及激素)、免疫調(diào)節(jié)藥物(硫嘌呤類)及英夫利西單克隆抗體等，主要是控制急性發(fā)作，誘導(dǎo)緩解及減少復(fù)發(fā)，尚無完全根治方法。臨床上氨基水楊酸制劑(美沙拉嗪)是治療CUC的一線藥物，需要維持3～5年甚至終身服藥，但會造成肝腎功能損傷，且價格昂貴，致使患者長期服藥的依從性差[11]。

近年來，多項研究發(fā)現(xiàn)CUC患者伴有不同程度的精神心理問題，這些不良的精神心理問題如焦慮和抑郁情緒反過來誘發(fā)甚至加重、惡化CUC的病情發(fā)展[12-13]。目前，在生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的背景下，CUC的治療目標(biāo)不再是單純的改善患者的臨床癥狀，而是更好地提高患者的生活質(zhì)量。趙昌東等[14]研究表明，CUC患者焦慮、抑郁發(fā)生率高于體檢健康人群，其HAMA評分、HAMD評分與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。張鈺青等[15]發(fā)現(xiàn)CUC患者存在焦慮和抑郁情緒，并影響患者的生活質(zhì)量。由此可見，抑郁、焦慮等不良的精神心理問題對CUC造成的影響不容忽視，醫(yī)者應(yīng)積極干預(yù)并采取針對性治療。故而臨床上對CUC的治療應(yīng)重視情志這一致病因素，相關(guān)理論、臨床應(yīng)用及實驗研究均已證實從疏肝健脾入手可明顯改善CUC的癥狀[16-18]。

CUC屬中醫(yī)學(xué)“腸澼”“下利”“久泄”范疇，病位雖在腸，但與肝脾兩臟密切相關(guān)，如焦慮、抑郁等精神狀態(tài)明顯者，也可歸類于“郁證”“腸郁”等范疇。CUC中肝郁脾虛為高發(fā)證型，緣于UC病勢綿長難愈，社會心理壓力大，多呈現(xiàn)出“怒、憂、思”的生活情緒，正如《景岳全書·泄瀉》云“凡遇怒氣便作泄瀉者，此肝脾二臟之病也，蓋以肝木克土，脾氣受傷而然”。情志活動正常，氣機調(diào)暢，臟腑功能狀態(tài)平衡。憂思?xì)饨Y(jié)傷脾，脾失健運，不能調(diào)暢中焦氣機，使得水谷運化失職，痰濕內(nèi)生，肝氣失于疏泄，肝氣郁滯，橫逆犯脾，脾虛受制，邪氣蘊結(jié)腸腑，氣血運行不暢，大腸通降不利，傷及腸絡(luò)，血敗肉腐而為腸瘍，發(fā)為本病。臨床上CUC又多伴見脅脹作痛，腹脹食少，情緒抑郁，便溏不爽，或腹痛欲便，瀉后痛減，脈弦緩等證候?？梢娗橹疽蛩貙C的發(fā)病及轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要，臨床治療以肝脾同治理論為指導(dǎo)，怡情以治情，形神同治。怡情止瀉湯方中黨參、白術(shù)、茯苓補氣健脾，升陽止瀉；柴胡、郁金疏肝理氣解郁；薏苡仁實脾祛濕助運；厚樸、枳殼行氣導(dǎo)滯，調(diào)氣和腸；炙甘草健脾補氣，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏健脾舒郁、疏肝止瀉之功，脾土厚則不受邪，肝木舒則脾運健。

本研究結(jié)果表明，治療組與對照組臨床療效相當(dāng)(P>0.05)。治療后治療組改良Mayo評分低于對照組(P<0.05)。治療后治療組腸道癥狀、全身癥狀、情感能力評分及總分均高于對照組(P<0.05)，2組治療后社會能力評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后治療組HAMA評分、HAMD評分均低于對照組(P<0.05)。說明怡情止瀉湯在改善患者的臨床癥狀(排便次數(shù)及便血等)、心理健康狀況及生活質(zhì)量方面較美沙拉嗪相對有優(yōu)勢。

目前研究表明，長期的心理和社會因素會影響CUC患者的臨床癥狀及生活質(zhì)量，對于CUC患者，怡情止瀉湯作為一種替代或補充療法可明顯提高患者的生活質(zhì)量，具有良好的臨床推廣價值。但目前缺乏多中心、大樣本研究，后期需對怡情止瀉湯改善CUC患者生活質(zhì)量的生理、病理機制進一步研究證實。