延 亮 劉 鑒 閆曙光 范玉霞

(西安高新醫(yī)院兒科，陜西 西安 710000)

扁桃體炎是臨床常見病、多發(fā)病，其主要患病群體以小兒居多。由于小兒機(jī)體免疫功能不完善及防御機(jī)制不健全，導(dǎo)致其抵抗病原體的能力相對(duì)較差，因此成為反復(fù)性呼吸道感染的高危群體[1]。扁桃體炎初期臨床特征不明顯，若不及時(shí)治療容易發(fā)展為化膿性扁桃體炎，其主要臨床特征為發(fā)熱、咽痛，對(duì)患兒的身體健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)藥治療小兒化膿性扁桃體炎的療效逐漸顯現(xiàn)[3]。2017-01—2017-12，我們應(yīng)用清肺利咽湯治療小兒化膿性扁桃體炎肺胃熱盛證60例，并與常規(guī)西藥治療60例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)患兒炎癥因子和外周血T淋巴細(xì)胞亞群的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為西安高新醫(yī)院兒科患兒，門診50例，住院70例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組60例，男37例，女23例；年齡5～11歲，平均(7.4±0.1)歲；病程1～7 d，平均(3.1±0.4) d。對(duì)照組60例，男35例，女25例；年齡5～12歲，平均(7.1±0.3)歲；病程2～7 d，平均(2.9±0.5) d。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[4]中化膿性扁桃體炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患兒咽部疼痛劇烈，咽下困難，兩側(cè)扁桃體明顯腫大且表面伴有黃白色滲出物，并伴有高熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)顯著升高，且≥10×109/L。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》[5]中化膿性扁桃體炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥為咽痛、喉核紅腫、化膿，扁桃體伴有腫大且充血。辨證為肺胃熱盛證[5]：壯熱不退，喉核色赤腫大，吞咽困難，煩躁不安，小便黃少，大便干燥，口渴欲飲，舌質(zhì)紅，指紋青紫。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡<12歲；本研究通過西安高新醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患兒及家長(zhǎng)均知情同意，家長(zhǎng)自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 入組前2周內(nèi)患兒曾服用治療扁桃體炎藥物；由其他疾病導(dǎo)致的呼吸道感染的患兒；心、肝、腎等器官功能嚴(yán)重障礙的患兒；對(duì)本研究所用藥物過敏或?qū)儆谝走^敏體質(zhì)的患兒。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予常規(guī)西藥治療。主要為對(duì)癥退熱及營(yíng)養(yǎng)支持等。同時(shí)配合抗生素治療，頭孢克洛干混懸劑(珠海金鴻藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093247)10 mg/kg，每日2次服用。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用清肺利咽湯。藥物組成：連翹10 g,金銀花10 g,薄荷6 g，黃芩10 g，紫花地丁15 g，射干6 g，甘草3 g，蒲公英15 g，板藍(lán)根15 g，牛蒡子10 g，野菊花15 g，馬勃6 g，桔梗6 g。大便干結(jié)加生大黃5 g；扁桃體潰爛較為顯著加黃連2 g、敗醬草10 g；舌質(zhì)紅絳且喉核紅腫者加生地黃10 g、牡丹皮10 g、赤芍10 g。日1劑，水煎2次取汁200 mL，少量多次溫服。

1.3.3 療程 2組均治療1周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后炎癥因子水平變化。抽取患兒外周靜脈血，離心后取其血清待測(cè)。應(yīng)用全自動(dòng)酶標(biāo)儀(BioelisaELX-800型，奧地利TECAN公司)，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測(cè)白細(xì)胞介素4(IL-4)、IL-6水平，試劑盒由奧地利TECAN公司提供。②比較2組治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平變化。采集患兒外周靜脈血，應(yīng)用流式細(xì)胞儀(FACSCalibur型，美國(guó)Becton-Dickonsion公司)檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群中CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+，采用AV-FITC和碘化丙啶(PI)雙染法檢測(cè)，試劑盒由美國(guó)Becton-Dickonsion公司提供。③比較2組治療前后血WBC、中性粒細(xì)胞百分比及C反應(yīng)蛋白(CRP)變化。應(yīng)用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(BC-5500型，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)檢測(cè)，采集新鮮靜脈血抗凝全血，以乙二胺四乙酸(EDTA)二鉀為抗凝劑，嚴(yán)格依據(jù)儀器相關(guān)操作說明進(jìn)行檢測(cè)。④觀察并記錄2組患兒臨床癥狀咳嗽、發(fā)熱及扁桃體紅腫消失時(shí)間。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：患兒扁桃體化膿及腫大充血情況完全消失，體溫恢復(fù)正常；顯效：患兒扁桃體化膿及腫大充血情況顯著改善，體溫明顯降低；有效：患兒扁桃體化膿及腫大充血情況得到緩解，體溫下降；無(wú)效：患兒扁桃體化膿及腫大充血情況未得到緩解，甚至有加重趨勢(shì)，體溫未下降[5]。以痊愈+顯效+有效統(tǒng)計(jì)總有效。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后血清炎癥因子水平比較 見表2。

表2 2組治療前后血清炎癥因子水平比較

由表2可見，2組治療后IL-4、IL-6水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組IL-4、IL-6水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比較 見表3。

表3 2組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比較

由表3可見，2組治療后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均較本組治療前升高(P<0.05)，CD8+較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，CD8+低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后WBC、中性粒細(xì)胞百分比及CRP比較 見表4。

表4 2組治療前后WBC、中性粒細(xì)胞百分比及CRP比較

由表4可見，2組治療后WBC、中性粒細(xì)胞百分比及CRP均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.5 2組臨床癥狀消失時(shí)間比較 治療組咳嗽消失時(shí)間(4.7±0.9) d，發(fā)熱消失時(shí)間(3.9±0.7) d，扁桃體紅腫消失時(shí)間(3.8±0.9) d；對(duì)照組咳嗽消失時(shí)間(6.7±1.0) d，發(fā)熱消失時(shí)間(6.6±0.8) d，扁桃體紅腫消失時(shí)間(5.7±1.3) d。治療組咳嗽、發(fā)熱及扁桃體紅腫消失時(shí)間均較對(duì)照組縮短(P<0.05)。

3 討 論

化膿性扁桃體炎是兒科臨床常見疾病，是病菌侵入患兒上呼吸道而導(dǎo)致腭扁桃體出現(xiàn)炎癥的一種機(jī)體反應(yīng)[6]?；撔员馓殷w炎的主要臨床特征為扁桃體出現(xiàn)腫大及充血，同時(shí)伴有高熱及咽痛。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，正常情況下人體咽部存在一定數(shù)量及種類的菌群，當(dāng)人體免疫功能處于正常水平時(shí)，菌群存留于扁桃體隱窩內(nèi)。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療化膿性扁桃體炎多采用青霉素及頭孢類抗生素[7-8]，同時(shí)還一直致力于預(yù)防呼吸道感染類疫苗的研制，從而有效提高患兒對(duì)抗疾病的能力。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，化膿性扁桃體炎屬爛乳蛾范疇。乳蛾主要是因熱毒熾盛，邪客咽喉，喉核內(nèi)血敗肉腐而致?；純弘砝硎杷?，臟腑嬌嫩，風(fēng)熱邪毒經(jīng)由皮毛或口鼻進(jìn)入體內(nèi)，從而侵襲咽喉；或患兒喜食辛辣刺激食品，肺胃熾熱，致使邪毒攻至咽喉；或由于機(jī)體肺脾氣虛，反復(fù)外感，從而導(dǎo)致化膿性扁桃體炎較難治愈。熱毒是主要病理因素，熱毒壅結(jié)咽喉為其病機(jī)。治宜解毒利咽，清肺涼胃。清肺利咽湯方中金銀花疏散風(fēng)熱，清熱解毒，消癰散癤，是一切內(nèi)外癰之要藥；連翹養(yǎng)陰清肺解毒；黃芩尤善清肺胃之熱；牛蒡子清熱燥濕，疏散風(fēng)熱，瀉火解毒，利咽消腫；蒲公英清熱解毒，消癰散癤；野菊花清熱瀉火，解毒利咽，消腫止痛；板藍(lán)根涼血消腫；桔梗清熱化痰；薄荷清利咽喉；生甘草瀉火解毒，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏解毒利咽、清肺涼胃功效。化膿性扁桃體炎是由于細(xì)菌感染而導(dǎo)致扁桃體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，因此治療關(guān)鍵是清除致病菌[9]?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，金銀花具有廣譜抗菌、消炎及解熱功效，對(duì)皰疹病毒及流感病毒等病毒的內(nèi)毒素具有直接摧毀作用，并能加強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬功能，對(duì)百日咳桿菌、肺炎雙球菌等革蘭陽(yáng)性菌具有顯著抑制作用[10]。連翹對(duì)白色葡萄球菌、甲型鏈球菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌及乙型鏈球菌等具有顯著抑制作用[11]。牛蒡子對(duì)肺炎球菌、傷寒桿菌、金黃色葡萄球菌及乙型鏈球菌均有不同程度的抑制作用[12]。紫花地丁對(duì)沙門菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌等有顯著抑制作用[13]。牡丹皮中丹皮酚不僅對(duì)流感病毒具有抑制作用，同時(shí)對(duì)金黃色葡萄球菌、枯草桿菌及大腸桿菌均有顯著的抑制作用[14]。

大多研究認(rèn)為，化膿性扁桃體炎的反復(fù)發(fā)作與機(jī)體內(nèi)病毒或細(xì)菌繁殖有關(guān)，同時(shí)自身炎性反應(yīng)及機(jī)體抵抗力下降也是導(dǎo)致小兒扁桃體炎發(fā)生的重要原因，扁桃體炎患兒T淋巴細(xì)胞免疫功能紊亂是一個(gè)相對(duì)持續(xù)的過程，炎性反應(yīng)中Th細(xì)胞發(fā)揮重要作用，并通過降低一系列細(xì)胞因子水平從而對(duì)炎性反應(yīng)進(jìn)行有效調(diào)節(jié)[15]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，CD8+低于對(duì)照組(P<0.05)?？梢娗宸卫蕼委熁撔员馓殷w炎能顯著改善患兒免疫功能，從而利于患兒預(yù)后。

發(fā)熱是由于發(fā)熱激活物作用于機(jī)體，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)生致熱源的產(chǎn)生并且作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，導(dǎo)致發(fā)熱中樞介質(zhì)的釋放而引起的改變。臨床常見的發(fā)熱激活物大多分為2種：內(nèi)生致熱原及外源性致熱原。內(nèi)生致熱原主要是機(jī)體內(nèi)的IL-4、IL-6等炎癥因子；外源性致熱原則來(lái)自體外，常見抗原抗體復(fù)合物、衣原體、病毒、細(xì)菌、真菌及支原體等。致熱原主要通過下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞導(dǎo)致發(fā)熱。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后IL-4、IL-6水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，可見清肺利咽湯能降低患兒IL-4、IL-6水平，進(jìn)而降低機(jī)體炎性反應(yīng)。治療組咳嗽、發(fā)熱及扁桃體紅腫消失時(shí)間均較對(duì)照組縮短(P<0.05)，可見清肺利咽湯能顯著提高化膿性扁桃體炎患兒的治療效果，改善臨床癥狀。

目前在小兒化膿性扁桃體炎的診斷中血常規(guī)和CRP聯(lián)合檢測(cè)較為常用。CRP在組織炎癥或感染時(shí)能在數(shù)小時(shí)內(nèi)急劇上升，短時(shí)間內(nèi)可增加數(shù)倍甚至數(shù)百倍，病情得到明顯改善時(shí)恢復(fù)正常。因此，CRP是炎癥急性期較為敏感的反應(yīng)性蛋白，CRP升高與WBC呈正相關(guān)，具有較高的敏感性。因此，血常規(guī)和CRP聯(lián)合檢測(cè)，能準(zhǔn)確反映化膿性扁桃體炎患兒機(jī)體內(nèi)的炎性反應(yīng)情況，并對(duì)臨床用藥進(jìn)行有效指導(dǎo)，減少抗生素濫用。本研究結(jié)果顯示，2組治療后WBC、中性粒細(xì)胞百分比及CRP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。說明清肺利咽湯治療化膿性扁桃體炎患兒，能明顯改善血WBC、中性粒細(xì)胞百分比及CRP，促進(jìn)機(jī)體快速康復(fù)，利于患兒預(yù)后。

綜上所述，清肺利咽湯治療小兒化膿性扁桃體炎肺胃熱盛證，能降低炎癥因子水平，改善外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平，改善臨床癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。