張君瑞，柴宇霞，韓國(guó)杰，張欣欣

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，鄭州 450052

肝癌患者常合并食管胃底靜脈曲張和上消化道出血，這是最危險(xiǎn)的臨床并發(fā)癥[1]。食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝癌患者死亡的重要原因，出血較一般肝硬化更為復(fù)雜[2]。絕大多數(shù)肝癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于中晚期，由于腫瘤較大且具有多發(fā)性、門靜脈腫瘤栓塞和嚴(yán)重的肝損傷，使患者不能耐受手術(shù)[3]。臨床上除了積極有效的對(duì)癥治療外，還需要有效的早期干預(yù)措施，如何為患者提供有效的護(hù)理是一個(gè)重要問題。早期健康干預(yù)是指針對(duì)不同患者存在的健康問題開展的個(gè)性化工作，包括健康教育、心理咨詢、飲食、藥物治療和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等[4-5]。本研究探討了早期健康干預(yù)對(duì)肝癌合并上消化道大出血患者的護(hù)理效果及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月至2019年12月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受治療的140例肝癌合并上消化道大出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為18～80歲；經(jīng)病理檢查確診為肝癌，且因食管靜脈曲張導(dǎo)致上消化道大出血；無其他原發(fā)性腫瘤疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他消化系統(tǒng)疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組70例，對(duì)照組患者給予常規(guī)健康教育和護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予早期健康干預(yù)。對(duì)照組中，男45例，女25例；年齡55～78歲，平均（64.98±3.12）歲。觀察組中，男48例，女 22例；年齡58～75歲，平均（65.11±4.08）歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者及家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)健康教育和護(hù)理，內(nèi)容包括基本護(hù)理、患者身體健康狀況檢查等，給予衛(wèi)健委已提倡近十年的“責(zé)任制整體護(hù)理”。每名責(zé)任護(hù)士均負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者，整合基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、治療、溝通和健康指導(dǎo)等護(hù)理工作，為患者提供全面、全程、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)。

觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予早期健康干預(yù)。主要包括：①建立檔案，詳細(xì)詢問患者的病史和生活習(xí)慣，同時(shí)與患者家屬進(jìn)行溝通，尋求家庭支持并配合干預(yù)措施建立健康管理檔案；②改善生活方式，包括改善飲食習(xí)慣和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)；③健康教育，根據(jù)健康教育理論指導(dǎo)，結(jié)合患者提供的病史，對(duì)患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析和干預(yù)；④心理指導(dǎo)，打印健康宣傳材料，每周舉行一次健康知識(shí)講座，并每3天與患者溝通以進(jìn)行心理咨詢；⑤監(jiān)督指導(dǎo)，對(duì)于依從性差的患者，實(shí)時(shí)監(jiān)督其依從性，并為患者的運(yùn)動(dòng)提供指導(dǎo)。兩組患者均干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

比較兩組患者的治療依從性、治療滿意度及干預(yù)前后的焦慮情緒和生活質(zhì)量。依從性的評(píng)價(jià)采用自制調(diào)查表進(jìn)行評(píng)定：總分為100分，＞90分為依從，80～90分為基本依從，＜80分為不依從，依從率=（依從+基本依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。滿意度的評(píng)價(jià)采用自制調(diào)查表進(jìn)行評(píng)定：總分為100分，＞90分為滿意，80～90分為基本滿意，＜80分為不滿意，滿意率=（滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）[6]評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，包括軀體功能、軀體角色、肢體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情緒角色、精神健康8個(gè)維度，得分越高表明生活質(zhì)量越好。采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）[7]評(píng)價(jià)焦慮情緒，該量表共包含20個(gè)條目，每個(gè)條目按4級(jí)評(píng)分法計(jì)分，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 11.5軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療依從性的比較

觀察組患者的治療依從率為98.57%（69/70），明顯高于對(duì)照組患者的87.14%（61/70），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.892，P=0.009）。（表1）

表1 兩組患者的治療依從性

2.2 治療滿意度的比較

觀察組患者的治療滿意率為97.14%（68/70），高于對(duì)照組患者的85.71%（60/70），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.833，P=0.016）。（表2）

表2 兩組患者的治療滿意度

2.3 焦慮情緒的比較

干預(yù)前，兩組患者的SAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者的SAS評(píng)分均較本組干預(yù)前明顯降低，且觀察組患者的SAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者SAS評(píng)分的比較（±s）

表3 干預(yù)前后兩組患者SAS評(píng)分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.01；b與對(duì)照組干預(yù)后比較，P＜0.01

組別對(duì)照組（n=70）53.48±3.11 47.92±5.24a觀察組（n=70）干預(yù)前54.02±2.79干預(yù)后42.37±3.85a b

2.4 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者SF-36量表各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的SF-36量表各維度評(píng)分均較本組干預(yù)前升高，且觀察組患者的SF-36量表各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

3 討論

肝癌是世界上第五大常見的惡性腫瘤，每年因原發(fā)性肝癌導(dǎo)致的死亡人數(shù)超過60萬，患者的5年生存率僅為5%～30%[6]。肝癌是由肝硬化逐漸惡化導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥，合并食管胃底靜脈曲張的肝癌患者容易發(fā)生上消化道出血，肝癌患者食管靜脈曲張首次出血的死亡率約為30%[7-8]。研究表明，肝癌合并食管靜脈曲張破裂出血的患者預(yù)后較差[9-10]。由于食管胃底靜脈曲張破裂和消化道出血通常被認(rèn)為是晚期肝硬化的并發(fā)癥，因此通常忽略其作為肝癌的臨床表現(xiàn)[11]。合并食管胃底靜脈曲張和消化道大出血的肝癌復(fù)雜多樣，靜脈曲張破裂和出血的預(yù)防以及治療方法和時(shí)機(jī)的選擇受許多因素的影響，如何對(duì)患者實(shí)施有效的護(hù)理是一項(xiàng)重要的臨床任務(wù)。

表4 干預(yù)前后兩組患者SF-36量表評(píng)分的比較（±s）

表4 干預(yù)前后兩組患者SF-36量表評(píng)分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與對(duì)照組干預(yù)后比較，P＜0.05

維度軀體功能軀體角色肢體疼痛總體健康活力社會(huì)功能情緒角色精神健康干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后9.29±1.03 13.46±2.25a 9.75±1.42 14.02±1.58a 12.24±2.04 15.08±3.19a 47.13±4.26 55.92±5.34a 11.05±3.79 14.98±2.97a 49.02±4.28 54.32±6.35a 10.76±2.25 13.68±2.26a 11.36±3.44 13.42±2.68a 9.31±1.27 16.82±2.41a b 9.79±1.39 16.94±2.67a b 12.27±2.83 18.86±4.22a b 47.18±5.04 61.92±6.25a b 11.08±4.12 17.88±3.16a b 49.05±5.19 63.17±5.31a b 10.78±3.01 16.98±3.18a b 11.41±4.27 17.86±3.49a b時(shí)間 對(duì)照組（n=70） 觀察組（n=70）

研究表明，治療早期進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)可以改善肝癌患者的心理狀態(tài)，減輕疾病引起的痛苦，并增加患者治療疾病的信心，有利于對(duì)疾病進(jìn)行有效的控制[12-13]。因此，有必要重視早期的健康干預(yù)，為患者提供早期健康干預(yù)和公益講座，以便使他們了解并增強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，這對(duì)于提高治療依從性具有重要的臨床意義[14]。

肝癌合并上消化道大出血患者的治療依從性受其健康知識(shí)、受教育程度和社會(huì)支持等因素影響[15]。當(dāng)患者不了解疾病的相關(guān)知識(shí)、不能建立正確和積極的治療觀念以及缺乏家庭和社會(huì)支持時(shí)，就不能遵醫(yī)囑進(jìn)行積極治療[16-18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的治療依從率和滿意率均高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因是對(duì)照組患者僅接受常規(guī)健康教育和護(hù)理，盡管提供了書面的健康手冊(cè)并且給予了基本的指導(dǎo)，但仍然有許多患者對(duì)這種疾病的認(rèn)識(shí)程度不高，導(dǎo)致依從性較低。本研究在對(duì)照組的基礎(chǔ)上對(duì)觀察組患者進(jìn)行早期健康干預(yù)，給予針對(duì)性的飲食和藥物指導(dǎo)、特殊咨詢和個(gè)性化治療，患者滿意度較高。干預(yù)后，觀察組患者的SAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。表明早期健康干預(yù)可以有效緩解肝癌合并上消化道大出血患者的焦慮情緒。干預(yù)后，觀察組患者SF-36量表各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因是護(hù)理人員針對(duì)不同的患者采取不同的心理咨詢模式，可以使患者加強(qiáng)醫(yī)療保健，主觀能動(dòng)性增強(qiáng)，在獲得知識(shí)、改變觀念、正確治療疾病和自覺改變不良行為習(xí)慣的同時(shí)改善了生活質(zhì)量。早期健康教育也可以鼓勵(lì)患者家庭成員參加，并在家庭中發(fā)揮監(jiān)督作用，有效地幫助患者正確飲食、服藥和運(yùn)動(dòng)，保持樂觀心態(tài)。已有研究顯示，早期健康干預(yù)措施已廣泛應(yīng)用于老年心血管疾病患者以及高脂血癥患者，其可以幫助患者建立健康的生活方式和認(rèn)知行為，有助于改善患者的生活質(zhì)量，對(duì)治療疾病具有積極的意義[3,19]。

綜上所述，早期健康干預(yù)對(duì)肝癌合并上消化道大出血患者的護(hù)理效果較好，且可改善患者的生活質(zhì)量，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。