陳春霞，張亞楠，焦雅雯，馬雪萍

1洛陽市第三人民醫(yī)院重癥科，河南 洛陽 471002

2河南省省立醫(yī)院腫瘤科，鄭州 450000

肺癌是中國目前發(fā)病率、病死率增長幅度最高的惡性腫瘤之一，其中以非小細(xì)胞肺癌最為常見，其高發(fā)人群主要包括吸煙、慢性肺疾病、接受過量放射等的患者，從而好發(fā)于中老年男性[1]。心力衰竭作為中老年人群常見疾病之一，是由心臟病、心肌梗死、炎癥、血流動力學(xué)負(fù)荷過度導(dǎo)致的心肌損傷，也是各種心血管疾病發(fā)展的終末階段，具有發(fā)病率高、預(yù)后差及花費(fèi)高等特點(diǎn)[2]。隨著年齡增加，中老年人群身體機(jī)能逐漸衰退，部分患者因自身心臟功能不佳，肺癌期間易誘發(fā)心力衰竭，抗腫瘤治療也會影響心臟節(jié)律和功能負(fù)荷，誘發(fā)心力衰竭相關(guān)癥狀，而中老年心力衰竭患者離院后往往因自我護(hù)理不佳，病情易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者需再次住院治療。因此，尋找一種合理有效的健康教育模式尤為重要。健康信念模式是近年興起的一項(xiàng)新的健康教育模式，是從理論上用社會心理方案解釋健康相關(guān)行為，通過健康教育中的信念變化，幫助患者改變不良行為方式，使被教育者自愿選擇有益于健康的行為[3]。多項(xiàng)研究顯示[4-5]，健康信念模式對改善各種長期或短期健康行為問題具有積極影響，通過多樣化的知識宣教方式，在一定程度上提高患者自我管理及自我護(hù)理能力，改善患者的個(gè)體健康信念，從而達(dá)到控制疾病、提高生活質(zhì)量的目的。因此，本研究探討健康信念模式對肺癌合并心力衰竭患者自我行為管理及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月至2019年12月洛陽市第三人民醫(yī)院收治的肺癌合并心力衰竭患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）》[6]中關(guān)于非小細(xì)胞癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理學(xué)檢查確診；②均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[7]中關(guān)于心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡18～75歲；④意識清楚，無視聽、認(rèn)知功能障礙，可準(zhǔn)確理解量表內(nèi)容，且可表達(dá)自我訴求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，影響全身機(jī)能；②臨床病歷資料不全，無法獲得研究所需資料；③合并嚴(yán)重肝腎功能不全、造血及凝血系統(tǒng)障礙、精神障礙等。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入80例肺癌合并心力衰竭患者，將2016年12月至2018年6月實(shí)施常規(guī)健康教育模式40例患者作為對照組，將2018年7月至2019年12月實(shí)施以健康信念模式為基礎(chǔ)的健康教育的40例患者作為觀察組。對照組中男23例，女17例；年齡40～70歲，平均年齡為（60.32±5.74）歲；肺癌病理類型：腺癌15例，鱗狀細(xì)胞癌25例；心功能分級：Ⅱ級17例，Ⅲ級15例，Ⅳ級8例；合并癥：糖尿病12例，高血壓15例，高血脂癥9例。觀察組中男20例，女20例；年齡40～70歲，平均年齡為（61.07±5.62）歲；肺癌病理類型：腺癌13例，鱗狀細(xì)胞癌27例；心功能分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級18例，Ⅳ級6例；合并癥：糖尿病10例，高血壓17例，高血脂癥11例。兩組患者性別、年齡并肺癌病理類型等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者實(shí)施常規(guī)健康教育模式，患者入院后進(jìn)行集體健康教育，部分活動不便患者可實(shí)施床旁一對一宣教，具體健康教育內(nèi)容包括疾病知識、不良情緒心理干預(yù)、合理運(yùn)動、飲食指導(dǎo)等；出院前指導(dǎo)利尿藥用法，告知持續(xù)服藥重要性；隨訪時(shí)間為每月最后1個(gè)周末，評估患者基本狀況并為患者答疑。

觀察組患者實(shí)施以健康信念模式為基礎(chǔ)的健康教育，具體包括以下五個(gè)方面：①成員組建，由重癥科10名護(hù)士組成健康教育小組，所有護(hù)理人員均具備肺癌及慢性心力衰竭相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，具備良好的溝通能力，且其中至少有1名具有國家心理咨詢師（二級）資格；小組成員每兩周組織1次例會，相互溝通、分享經(jīng)驗(yàn)，以確保護(hù)理工作順利展開。②入院第1周，普及疾病知識，患者入院后首先評估疾病相關(guān)知識掌握情況，明確其日常健康行為中薄弱環(huán)節(jié)，制訂針對性的干預(yù)方案，告知患者不良行為對疾病后續(xù)恢復(fù)的不利影響。向患者講解肺癌合并心力衰竭發(fā)生的原因，提供疾病相關(guān)知識手冊，并鼓勵患者積極向醫(yī)護(hù)人員提問；告知患者現(xiàn)階段存在不良行為與疾病間存在的關(guān)系，使其意識到自身行為的薄弱環(huán)節(jié)。③第2～5周，明確健康行為益處，待患者意識到疾病嚴(yán)重性后，邀請患者回顧之前生活，探尋其將不良行為轉(zhuǎn)變?yōu)榻】敌袨楹笊眢w素質(zhì)的差異，向其講解行為改變的積極影響；通過多媒體對患者進(jìn)行集中指導(dǎo)，向其講解健康行為可在一定程度上延緩疾病發(fā)展；可通過邀請之前參與研究的患者介紹不良行為轉(zhuǎn)變至健康行為后的好處，使其切身感受實(shí)施健康行為的收益遠(yuǎn)大于現(xiàn)階段的付出；歸納總結(jié)在日常生活中因主觀或客觀因素導(dǎo)致無法順利實(shí)施的健康行為，并根據(jù)患者情況幫助蓋著。④第6～9周，引導(dǎo)其糾正不良行為，患者逐步過渡為自愿實(shí)施健康行為后，幫助患者明確自身能力、建立自我獎懲機(jī)制，鼓勵患者自行購買合理運(yùn)動相關(guān)物品，將運(yùn)動計(jì)劃擺在顯眼處自我監(jiān)督；充分利用社會支持系統(tǒng)，由患者家屬、朋友等監(jiān)督鼓勵患者按自擬計(jì)劃執(zhí)行健康行為。⑤持續(xù)監(jiān)督健康行為（患者出院后隨訪3月），出院后告知患者每月最后1個(gè)周末門診隨訪，隨訪前1天提醒患者按時(shí)來院復(fù)查，隨訪期間采用持續(xù)監(jiān)督模式檢查其自我健康行為的執(zhí)行情況，要求患者將需配合的健康行為以表格形式進(jìn)行記錄，方便研究人員對其情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，了解患者出院后的相關(guān)情況；問詢患者自護(hù)過程中容易忽略或可能出錯(cuò)的健康行為實(shí)施情況，并對其自護(hù)過程中產(chǎn)生的疑問進(jìn)行解惑，根據(jù)健康行為的中薄弱環(huán)節(jié)，給予對應(yīng)改善方案，強(qiáng)化健康行為維持的重要性。

兩組患者均實(shí)施為期9周的干預(yù)，并進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

干預(yù)前、干預(yù)后（3個(gè)月隨訪結(jié)束后），比較兩組患者自我行為管理、自我負(fù)擔(dān)感受、癌因性疲乏程度和生活質(zhì)量。①采用自我行為管理量表[8]比較兩組患者的自我行為管理，該量表包括4個(gè)維度，分別為伙伴關(guān)系、執(zhí)行自我、問題解決、情緒處理，采用1～4級評分法，評分越高自我行為管理越好。②采用自我感受負(fù)擔(dān)量表（self-perceived burden scale for cancer patients，SPBS-CP）[9]比較兩組患者的自我負(fù)擔(dān)感受，包括3個(gè)維度，分別為身體負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，采用1～5級評分法，評分越高自我感受負(fù)擔(dān)越重。③采用癌癥疲乏自評量表（cancer fatigue scale，CFS）[10]比較兩組患者的癌因性疲乏程度，該量表包括3個(gè)維度，分別為情感疲乏、軀體疲乏、認(rèn)知疲乏，采用0～4級評分法，評分越高，表示癌因性疲乏程度越高。④采用歐洲癌癥研究和治療組織生命質(zhì)量測定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life scale-30，EORTC QLQ-C30）[11]比較兩組患者的生活質(zhì)量，該量表包括5個(gè)維度，分別為軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會功能，采用0～3級評分法，評分越高生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自我行為管理的比較

干預(yù)前，兩組患者自我行為管理量表各維度評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者自我行為管理量表各維度評分及總分均高于本組干預(yù)前，且觀察組患者伙伴關(guān)系、執(zhí)行自我、問題解決、情緒處理評分及總分均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表 1）

2.2 自我負(fù)擔(dān)感受的比較

干預(yù)前，兩組患者SPBS-CP量表各維度評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者SPBS-CP量表各維度評分及總分均低于本組干預(yù)前，且觀察組患者身體負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)評分及總分均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表1 干預(yù)前后兩組患者自我行為管理量表評分的比較（±s）

表1 干預(yù)前后兩組患者自我行為管理量表評分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與對照組干預(yù)后比較，P＜0.05

維度伙伴關(guān)系執(zhí)行自我問題解決情緒處理總分干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后8.52±2.26 15.32±3.68a b 13.27±3.16 24.74±2.86a b 9.89±2.11 19.58±2.97a b 5.33±1.25 15.36±2.25a b 37.25±5.23 75.82±5.51a b 8.70±2.30 11.59±2.89a 13.49±3.28 18.86±3.59a 9.42±2.35 13.74±3.62a 5.76±1.38 8.52±2.01a 37.84±5.06 54.46±5.33a時(shí)間觀察組（n=40）對照組（n=40）

表2 干預(yù)前后兩組患者SPBS-CP量表評分的比較（±s）

表2 干預(yù)前后兩組患者SPBS-CP量表評分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與對照組干預(yù)后比較，P＜0.05

維度身體負(fù)擔(dān)17.32±2.56 10.81±1.75a b 18.21±2.25 10.28±1.52a b 6.71±1.06 2.15±0.41a b 42.54±3.86 23.35±2.33a b情感負(fù)擔(dān)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)總分17.05±2.38 15.44±1.62a 18.06±2.39 15.69±1.71a 6.35±0.98 4.23±0.65a 41.65±3.74 35.24±2.89a干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=40）對照組（n=40）時(shí)間

2.3 癌因性疲乏程度的比較

干預(yù)前，兩組患者CFS量表各維度評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者CFS量表各維度評分及總分均低于本組干預(yù)前，且觀察組患者情感疲乏、軀體疲乏、認(rèn)知疲乏評分及總分均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者CFS量表評分的比較（±s）

表3 干預(yù)前后兩組患者CFS量表評分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與對照組干預(yù)后比較，P＜0.05

對照組（n=40）13.72±2.36 12.54±2.81a 9.28±2.64 8.20±1.92a 9.15±2.33 8.54±1.86a 32.35±4.77 29.76±3.15a情感疲乏認(rèn)知疲乏軀體疲乏總分干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后13.84±2.21 10.56±2.33a b 9.54±2.26 7.32±1.54a b 9.35±2.54 7.27±1.42a b 32.87±4.69 25.18±3.07a b維度 時(shí)間觀察組（n=40）

2.4 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者EORTC QLQ-C30量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者EORTC QLQ-C30量表各維度評分均高于本組干預(yù)前，且觀察組患者軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會功能評分均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

3 討論

肺癌是一種起源于肺部支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤，好發(fā)于免疫力低下的中老年人群，而中老年人群因機(jī)體功能逐漸衰退，自身合并癥相對較多。肺癌合并心力衰竭患者臨床相對較常見，相關(guān)研究證實(shí)，健康的生活方式可有效延緩心力衰竭進(jìn)展，還可在一定程度上提高腫瘤患者的生存率，改善患者的生活質(zhì)量[12-13]。

表4 干預(yù)前后兩組患者EORTC QLQ-C30量表評分的比較（±s）

表4 干預(yù)前后兩組患者EORTC QLQ-C30量表評分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與對照組干預(yù)后比較，P＜0.05

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目前，臨床多采用健康教育模式幫助患者建立健康的生活習(xí)慣，其通過向患者傳播疾病相關(guān)知識，使其了解自身健康狀態(tài)，認(rèn)識不良生活方式造成的危害等；同時(shí)，向患者普及不良生活方式對健康造成的不利影響。但傳統(tǒng)健康教育模式相對單一，臨床實(shí)施效果不佳。隨著健康教育策略研究的不斷深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，人類健康行為與健康信念間存在一定相互關(guān)系，并在此基礎(chǔ)上衍生出健康信念模式這一概念，該模式主要通過預(yù)測患者的預(yù)防性健康行為并對其實(shí)施健康教育[14-15]。健康信念模式全方位、多角度使患者相信改善不良行為的益處更大，幫助其努力調(diào)動自身積極性，改變不良的行為模式，選擇有利于自身健康的行為方式，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)健康目的[17-16]。

本研究對2016年12月至2018年6月實(shí)施常規(guī)健康教育肺癌合并心理衰竭患者不健康行為進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)本院患者典型的不良行為主要包括不配合治療；未嚴(yán)格遵醫(yī)用藥，易根據(jù)自我認(rèn)知隨意增減、撤換藥物；未按要求來院復(fù)查；無規(guī)律生活，部分患者仍在進(jìn)行重體力勞動；飲食不節(jié)制、煙酒不忌；未按要求控制飲水量等，上述多種不良行為均會導(dǎo)致患者病情反復(fù)，部分患者再次住院治療。根據(jù)上述不良行為對2018年7月至2019年12月肺癌合并心理衰竭患者實(shí)施健康信念模式進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，健康信念模式的干預(yù)措施能有效提升患者肺癌合并心力衰竭患者的自我行為管理，減輕其自我負(fù)擔(dān)感受，這可能是因健康信念能幫助患者更加深刻的認(rèn)識不良行為對疾病造成的嚴(yán)重影響，使其更加重視并加強(qiáng)對自我行為的管理；健康信念還可幫助患者積極的面對疾病，減輕腫瘤患者的不良情緒，對緩解自我負(fù)擔(dān)感具有積極影響[18-19]。本研究還比較了兩組患者癌因性疲乏和生活質(zhì)量情況，結(jié)果顯示，實(shí)施健康信念模式后患者CFS量表各維度評分均降低，而EORTC QLQ-C30量表各維度評分均上升，與陳清香和陳水蘭[20]的研究結(jié)果相類似，表明采用合理有效的健康干預(yù)模式有利于肺癌合并心力衰竭患者生活質(zhì)量的提升。健康信念模式能幫助患者更清楚的意識到不良行為對身心造成的危害，通過主觀判斷從而采納有利于健康的行為，再通過清晰的認(rèn)知維持健康行為持久穩(wěn)定的實(shí)施，進(jìn)而提升其日常生活質(zhì)量[21-22]。

綜上所述，健康信念模式可提高肺癌合并心力衰竭患者的認(rèn)知水平，有效維持其健康行為，通過改善自我行為管理，減輕自我負(fù)擔(dān)感受和癌因性疲乏程度，從而提高生活質(zhì)量。