秦嶺，張章，齊志峰，孫玲玲，吳越菲，王儀勝，江偉，管睿，韋永明

蕪湖市第二人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000

胃癌早期癥狀不明顯，大部分胃癌患者確診時已經(jīng)處于晚期，化療是晚期胃癌最常用的治療手段，但療效和預(yù)后差異較大，有些需要加強化療[1]。血清標志物具有簡便、快捷、經(jīng)濟和創(chuàng)傷小的優(yōu)點，被廣泛應(yīng)用于臨床，癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）是腫瘤標志物中應(yīng)用最多的，具有便捷、經(jīng)濟的特點，對多種腫瘤均有診斷價值，但靈敏度有限，且無法作為評估臨床療效和預(yù)后的指標[2]。胸苷激酶1（thymidine kinase 1，TK1）作為細胞增殖的關(guān)鍵激酶，在腫瘤患者血清中明顯升高，對肺癌、大腸癌具有較好診斷作用[3-4]。目前，關(guān)于游離DNA（cellfree DNA，cfDNA）與腫瘤轉(zhuǎn)移和預(yù)后的研究越來越多，研究顯示，cfDNA與胃癌的侵襲和轉(zhuǎn)移能力密切相關(guān)[5]。因此，本研究探討TK1、cfDNA與胃癌化療的療效和患者預(yù)后的關(guān)系，分析其在胃癌療效和預(yù)后評估中的作用，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年7月至2016年5月在蕪湖市第二人民醫(yī)院診斷和治療的56例晚期胃癌患者作為研究組。納入標準：①年齡20～75歲；②病理學活檢診斷為晚期胃癌，且為首次確診；③符合化療標準并接受化療，未接受胃癌切除術(shù)治療；④臨床資料完整。排除標準：①胃癌復(fù)發(fā)或非首次確診；②合并其他原發(fā)性腫瘤；③納入前3個月內(nèi)接受過化療、放療；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤合并嚴重肝腎功能異?；蛐难芗膊?；⑥預(yù)計生存期＜12個月；⑦中途退出研究的患者。研究組中男31例，女25例；年齡41～75歲，平均（61.37±4.46）歲；TNM分期均為Ⅳ期；分化程度：低分化：26例，中分化19例，高分化11例。同期選擇在本院進行體檢的50例健康者作為對照組，年齡38～75歲，平均（61.05±4.58）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有受試者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 化療方案

所有研究組晚期胃癌患者接受美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推薦的奧沙利鉑+替吉奧（SOX方案）化療：第1天，奧沙利鉑130 mg/m2，靜脈滴注，持續(xù)滴注2 h，每天1次；第1～14天，替吉奧40 mg/m2，飯后口服，每天2次；21天為1個化療周期，治療2～3個周期。治療期間每2周期進行1次影像學復(fù)查，并密切關(guān)注化療相關(guān)不良反應(yīng)，及時處理。

1.3 觀察指標和評估標準

①對照組受試者在檢查時（默認為是化療前）、研究組患者在化療前和化療后抽取外周空腹靜脈血10 ml，離心取上清液，-80℃保存待檢。酶聯(lián)免疫吸附測定檢測樣本中CEA、TK1和cfDNA水平，嚴格按照試劑盒方法操作，采用Imark酶標儀檢測450 nm處吸光度值，根據(jù)標準曲線計算TK1和cfDNA的濃度。

②根據(jù)實體瘤的療效評價標準1.1（response evaluation criteria solid tumors 1.1，RECIST 1.1）[6]評估研究組患者的臨床療效：完全緩解（complete response，CR），所有目標病灶均消失；部分緩解（partial response，PR），基線病灶長徑總和縮小≥30%；疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），基線病灶長徑總和減少＜30%或增加＜20%；疾病進展（progressive disease，PD），基線病灶長徑總和增加≥20%，或出現(xiàn)新病灶?？傆行剩╮esponse rate，RR）=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③復(fù)發(fā)情況：化療結(jié)束后，采用電話提醒到院檢查的方式進行為期1年的隨訪，每3個月進行1次復(fù)查，隨訪截止日期2018年3月，評估腫瘤復(fù)發(fā)情況，若出現(xiàn)腫瘤瘤體增大或出現(xiàn)新的病灶及視為腫瘤復(fù)發(fā)。

④診斷效能：根據(jù)本次研究中TK1和cfDNA的均值，TK1＞3.2 pmol/L判定為陽性，cfDNA＞3.85 ng/ml判定為陽性；平行聯(lián)合檢測中，任何一個指標陽性，即判定為陽性；系列聯(lián)合檢測中，幾個檢測方法均陽性才判定為陽性；將SD+PD患者判定為臨床療效陽性，復(fù)發(fā)判定為預(yù)后陽性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用SNK-q檢驗，兩組間比較采用t檢驗；采用Spearman相關(guān)性分析法探討血清CEA、TK1和cfDNA水平與胃癌患者組織分級、療效及預(yù)后的關(guān)系；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組患者臨床療效及復(fù)發(fā)情況比較

56例研究組患者均完成了2～3個療程的化療，化療后CR 0例，PR 24例，SD 28例，PD 4例?；煹暮?年成功隨訪52例（失訪、轉(zhuǎn)院4例），復(fù)發(fā)24例，復(fù)發(fā)率為46.15%。

2.2 腫瘤標志物水平的比較

化療前，研究組患者血清CEA、TK1和cfDNA水平均高于對照組受試者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?；熀?，研究組患者血清CEA、TK1和cfDNA水平均低于本組化療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組受試者血清腫瘤標志物水平的比較（±s）

表1 兩組受試者血清腫瘤標志物水平的比較（±s）

注：a與對照組化療前比較，P＜0.05；b與本組化療前比較，P＜0.05

指標CEA（ng/ml）TK1（pmol/L）cfDNA（ng/ml）時間化療前化療后化療前化療后化療前化療后對照組（n=50）3.21±1.45—0.31±0.18—1.56±0.45—研究組（n=56）14.64±8.20a 9.64±6.86b 3.20±1.11a 1.66±0.74b 5.04±1.21a 3.21±0.64b

2.3 不同臨床特征、療效和預(yù)后情況晚期胃癌患者血清腫瘤標志物水平的比較

不同性別、年齡、療效和預(yù)后胃癌患者血清CEA水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同分化程度胃癌患者血清CEA水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。不同性別、年齡胃癌患者血清TK1水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同分化程度、療效和復(fù)發(fā)情況胃癌患者血清TK1水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。不同性別、年齡胃癌患者血清cfDNA水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同分化程度、療效和復(fù)發(fā)情況胃癌患者血清cfDNA水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表 2）

2.4 血清腫瘤標志物與胃癌患者TNM分期、分化程度、療效和預(yù)后情況的相關(guān)性

血清CEA、TK1、cfDNA水平均與胃癌患者TNM分期、分化程度呈正相關(guān)（P＜0.05），血清CEA水平與胃癌患者療效和復(fù)發(fā)情況無相關(guān)性（P＞0.05），但血清TK1、cfDNA水平均與療效和復(fù)發(fā)情況呈負相關(guān)（P＜0.05）。（表3）

表2 不同臨床特征、療效和預(yù)后情況晚期胃癌患者的血清腫瘤標志物水平

2.5 TK1、cfDNA 聯(lián)合檢測對胃癌療效和預(yù)后的診斷效能

平行聯(lián)合檢測診斷胃癌患者療效和復(fù)發(fā)情況的診斷靈敏度和陰性預(yù)測值均高于TK1單獨、cfDNA單獨和系列聯(lián)合檢測，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。系列聯(lián)合檢測診斷胃癌患者療效和復(fù)發(fā)情況的特異度和陽性預(yù)測值均高于TK1單獨、cfDNA單獨和平行聯(lián)合檢測，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表4）

表3 血清腫瘤標志物與胃癌患者TNM分期、分化程度、療效和預(yù)后情況的相關(guān)性（r值）

3 討論

中國胃癌的發(fā)病率較高，且確診時多已經(jīng)處于晚期，中國胃癌的病死率是全球平均值的兩倍以上[7]。胃癌的治療方法較多，放療、化療和外科手術(shù)均是常規(guī)的治療方法，但化療仍是中晚期胃癌患者的一線治療方法[7]。化療的療效，特別是預(yù)后及復(fù)發(fā)情況差異較大，因此，尋找一種可以評估和預(yù)測療效及預(yù)后的以提高早期干預(yù)措施的效果并減少復(fù)發(fā)風險。

表4 TK1與cfDNA單獨及聯(lián)合檢測對胃癌療效和預(yù)后的診斷效能（%）

隨著對腫瘤的研究深入，腫瘤標志物的檢測已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。CEA是一種靈敏度較高的腫瘤標志物檢測方法，對腫瘤的臨床分級和惡性程度有一定的預(yù)測價值，但其對于胃癌的診斷特異度較低，且對療效和預(yù)后評估沒有作用[8]。TK1作為一種細胞增殖至S期的關(guān)鍵性激酶，在健康人群血清中表達水平極低或檢測不到，但機體細胞惡性增殖時，TK1水平會急劇增加，在腫瘤患者血清中的水平明顯升高，最高可增至正常的100倍左右，靈敏度極高，TK1水平高于2 pmol/L的人群在8～10年內(nèi)患腫瘤的風險增高2倍[9-10]。cfDNA存在于外周血和腦脊液等體液中，在自身免疫性疾病、炎癥和惡性腫瘤患者中表達水平較高，研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者外周血cfDNA與腫瘤的分析遺傳學改變有關(guān)，同時與腫瘤的惡性程度相關(guān)[11]。本研究結(jié)果顯示，胃癌患者血清CEA、TK1及cfDNA水平均高于健康者，胃癌患者TNM分期越晚、分化程度越低，CEA、TK1及cfDNA的水平越高，且胃癌患者血清CEA、TK1及cfDNA水平與TNM分期和分化程度呈正相關(guān)。過往研究也顯示TK1和cfDNA與腫瘤的惡性程度有關(guān)[12-13]，表明CEA、TK1及cfDNA不但可以診斷腫瘤，還可以幫助判斷胃癌的分期及分化程度。

胃鏡、增強CT等均是胃癌的主要評估方法，但由于價格、接受度及檢測人員操作水平的差異，其對胃癌早期復(fù)發(fā)情況的診斷效果不理想，且缺乏預(yù)測性[14]。因此，本研究檢驗了血清CEA、TK1及cfDNA水平對胃癌化療療效和預(yù)后的評估價值，結(jié)果顯示，不同療效或預(yù)后的胃癌患者血清CEA水平無明顯差異；而胃癌患者化療療效越好，其TK1、cfDNA水平越低，且血清TK1、cfDNA水平與療效和預(yù)后呈現(xiàn)負相關(guān)。既往研究也提示，CEA對于腫瘤療效和預(yù)后的評估效果較差，與本研究結(jié)果一致，提示血清CEA對胃癌療效和預(yù)后的評估價值較小[15]。對于TK1，有研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者血清TK1水平越低患者生存率越高，生活質(zhì)量越好[16]，這與本研究結(jié)果相一致，表明血清TK1可幫助判斷預(yù)后，血清TK1水平越低，胃癌的化療療效越好，復(fù)發(fā)率越低。研究顯示，cfDNA與肺癌的淋巴轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移有關(guān)[17]，血清cfDNA可作為乳腺癌的腫瘤標志物[18]。此外，本研究還顯示，平行聯(lián)合檢測對胃癌患者療效和復(fù)發(fā)情況的診斷靈敏度和陰性預(yù)測值均高于TK1、cfDNA單獨和系列聯(lián)合檢測。系列聯(lián)合檢測對于胃癌化療療效差和復(fù)發(fā)的特異度和陽性預(yù)測值均高于單獨檢測和平行聯(lián)合檢測。表明二者聯(lián)合檢測可更好地進行療效和預(yù)后評估，并及時采取預(yù)防和治療措施。

本研究嚴格按照納排標準進行，并由同一組有多年研究經(jīng)驗的醫(yī)生進行研究，但由于本研究樣本數(shù)量較少且有一定的地域性，還需進一步擴大樣本量進行研究。此外，也需要進一步開展關(guān)于血清TK1及cfDNA水平與胃癌化療患者生存期關(guān)系的研究。

綜上所述，血清TK1和cfDNA水平與胃癌患者的TNM分期、分化程度、療效和預(yù)后有關(guān)，胃癌患者血清TK1和cfDNA水平較高與更高度的胃癌、更差的療效和更高的復(fù)發(fā)率有關(guān)，二者聯(lián)合檢測可更好的幫助臨床判斷療效和預(yù)后。