陳靈麗，張社芳，陳國超

義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司總醫(yī)院超聲科，河南 三門峽 472300

乳腺癌作為全球女性常見且高發(fā)惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，但隨著早期診療技術(shù)的不斷完善，疾病控制率、病死率、總體生存時間等均得到較好控制[1]。多項(xiàng)研究證實(shí)，乳腺癌患者的預(yù)后不僅與分化程度和病理學(xué)類型有關(guān)，還與區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況密切相關(guān)，腋窩淋巴結(jié)作為乳腺癌的重點(diǎn)關(guān)注部位，其在臨床診斷及預(yù)后評估中均具有重要作用[2-4]。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是診斷乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的金標(biāo)準(zhǔn)，但手術(shù)范圍相對較大、并發(fā)癥相對較多，隨外科手術(shù)技術(shù)的不斷完善，前哨淋巴結(jié)活檢已經(jīng)逐步替代了淋巴結(jié)清掃術(shù)，成為現(xiàn)階段乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常見預(yù)測方法之一。近年來，超聲診斷技術(shù)不斷發(fā)展，在乳腺、腋窩、甲狀腺等檢查中優(yōu)勢明顯，成為目前前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見的檢查手段之一，但常規(guī)二維超聲檢查的靈敏度和特異度均較低。金利芳等[5]研究發(fā)現(xiàn)，超聲造影可明顯彌補(bǔ)常規(guī)超聲在前哨淋巴結(jié)診斷中的缺陷。本研究探討超聲造影在乳腺癌轉(zhuǎn)移性前哨淋巴結(jié)診斷中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年12月河南省義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司總醫(yī)院收治的乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)組織病理學(xué)確診，符合《2008年NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南（中國版）解讀》[6]中乳腺癌診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)前均接受常規(guī)超聲和超聲造影定位腋窩前哨淋巴結(jié)，且診斷信息完整；③檢查前均未接受放療、化療、內(nèi)分泌治療等抗腫瘤治療；④均為單側(cè)腫瘤，檢查前生命體征平穩(wěn)，檢查耐受性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①過敏體質(zhì)，對造影劑已知成分過敏；②合并重要臟器（心、肝、腎等）損害、自身免疫系統(tǒng)缺陷、其他惡性腫瘤等；③合并精神疾??；④轉(zhuǎn)移性乳腺癌；⑤既往存在腫瘤及淋巴區(qū)域手術(shù)史。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入102例乳腺癌患者，乳腺癌根治手術(shù)前均接受常規(guī)超聲和超聲造影定位腋窩前哨淋巴結(jié)，年齡22～65歲，平均年齡為（48.23±10.37）歲；腫塊直徑8～51 mm，平均腫塊直徑（24.27±8.36）mm；腫瘤部位：左側(cè)48例，右側(cè)54例；病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌84例，黏液癌9例，導(dǎo)管原位癌5例，其他4例；臨床分期：Ⅰ期49例，Ⅱ期53例。

1.2 檢查方法

采用Philips iU22型超聲診斷儀對所有患者進(jìn)行檢查，該儀器支持超聲造影，探頭為L12-5高頻線陣探頭，機(jī)械指數(shù)為0.08；微泡造影劑為注射用六氟化硫微泡，配置方案為白色凍干粉+5 ml生理鹽水，充分震蕩后形成微氣泡息浮液。常規(guī)超聲：患者仰臥位，背部以軟墊固定，完全暴露患側(cè)胸部及腋窩，上肢取外旋外展位。以患側(cè)乳頭為中心，分別對乳腺各象限進(jìn)行橫切、縱切、斜切掃描，充分觀察其腋窩淋巴結(jié)、腫塊情況，包括位置、邊界、大小、形態(tài)、血流情況、內(nèi)部回聲（皮質(zhì)是否增厚）及周圍邊界關(guān)系等。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)（≥2項(xiàng)即可）：①淋巴縱橫比＜2；②淋巴結(jié)皮質(zhì)為向心或偏心寬闊型；③淋巴結(jié)內(nèi)部存在不均勻回聲；④淋巴門結(jié)構(gòu)疏松或消失。超聲照影：患者仰臥位，背部以軟墊固定，完全暴露患側(cè)胸部及腋窩，患側(cè)上肢外旋外展位，將患者乳暈區(qū)域麻醉后取造影劑2 ml，分別于患側(cè)乳暈區(qū)域3、6、9、12點(diǎn)處進(jìn)行皮下注射，每處0.5 ml，適當(dāng)按摩注射部位（10～30 s）同時啟動造影系統(tǒng)。沿注射部位向腋窩處掃描，待發(fā)現(xiàn)淋巴管顯影后沿此追蹤，并將首個增強(qiáng)淋巴結(jié)認(rèn)定為前哨淋巴結(jié)，若出現(xiàn)多條淋巴管顯示時，分別將沿各淋巴追蹤發(fā)現(xiàn)的首個淋巴結(jié)均認(rèn)定為前哨淋巴結(jié)；待探頭掃清病灶后，分別在乳腺3、6、9、12點(diǎn)處皮下注射0.5 ml的1%亞甲蘭注射液，探測前哨淋巴結(jié)，其中轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)為低回聲增強(qiáng)或灌注性缺損。

所有患者均于超聲造影結(jié)束后4 h內(nèi)進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢，患者仰臥位并將患側(cè)上肢外展90°，常規(guī)游離皮瓣后分別對周圍組織實(shí)施乳腺癌改良根治術(shù)，再解剖已染藍(lán)的前哨淋巴結(jié)，并送病理檢查，由病理科醫(yī)師檢查完成后，繼續(xù)進(jìn)行乳腺癌改良根治術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均以病理診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，記錄所有患者的超聲造影和常規(guī)超聲檢查結(jié)果，分析兩種診斷方式與病理學(xué)診斷結(jié)果的一致性，比較兩種檢查方式對乳腺癌轉(zhuǎn)移性前哨淋巴結(jié)的診斷效能。靈敏度=真陽性例數(shù)（/真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%，特異度=真陰性例數(shù)（/真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%，陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%，陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)（/真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%，準(zhǔn)確度=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行-統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料的比較采用秩和檢驗(yàn)；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線和曲線下面積（area under the cure，AUC）比較超聲造影和常規(guī)超聲檢查對乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的診斷效能，兩種檢查方法的一致性采用Kappa值，Kappa＞0.4表示兩種診斷方式存在一致性，Kappa＞0.75表示一致性較高。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲造影和常規(guī)超聲檢查對乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值

病理檢查結(jié)果顯示，102例乳腺癌患者中前哨淋巴結(jié)133枚，其中非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)78枚，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)55枚。（表1）

表1 超聲造影和常規(guī)超聲檢查診斷乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)果與病理學(xué)檢查結(jié)果的對照

2.2 超聲造影和常規(guī)超聲對乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的診斷效能

超聲造影診斷乳腺癌轉(zhuǎn)移性前哨淋巴結(jié)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度均高于常規(guī)超聲，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中超聲造影與病理學(xué)診斷結(jié)果的一致性較高（Kappa=0.829），常規(guī)超聲與病理學(xué)診斷結(jié)果的一致性較低（Kappa=0.549）。超聲造影診斷乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的AUC為0.913（95%CI：0.856～0.971），高于常規(guī)超 聲的 0.744（95%CI：0.689～0.859），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=4.491，P＜0.05）。（表2、圖1）

表2 超聲造影和常規(guī)超聲對乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的診斷價值

圖1 超聲造影和常規(guī)超聲診斷乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的ROC曲線

3 討論

乳腺癌前哨淋巴結(jié)是原發(fā)腫瘤引流首站淋巴結(jié)，其組織病理狀態(tài)可代表整個腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)，因此，前哨淋巴結(jié)活檢對乳腺癌患者進(jìn)一步治療發(fā)揮重要作用[7-9]。前哨淋巴結(jié)活檢的順利實(shí)施，需要精準(zhǔn)的術(shù)前定位和精確的病理診斷結(jié)果相配合，傳統(tǒng)檢查手段多為放射性同位素和染料法，放射性同位素價格昂貴、降解困難，且易進(jìn)入二級淋巴導(dǎo)致標(biāo)記的淋巴結(jié)數(shù)量多于實(shí)際；染料法作為一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，需對患者淋巴網(wǎng)進(jìn)行解剖，部分患者會出現(xiàn)過敏反應(yīng)，導(dǎo)致注射部位壞死[10-11]。超聲作為一項(xiàng)無創(chuàng)的影像學(xué)檢查手段，具有操作簡單、價格低廉、實(shí)時動態(tài)等優(yōu)勢，同時還能全方位多角度的探查腋窩淋巴結(jié)情況，使其在前哨淋巴結(jié)診斷中具有一定的優(yōu)勢[12]。

乳腺癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移主要經(jīng)輸入淋巴達(dá)皮質(zhì)，沉積于背膜下淋巴竇，再經(jīng)副皮質(zhì)進(jìn)入淋巴門，使其在超聲檢查下呈局部皮質(zhì)隆起、偏心性皮質(zhì)增厚的特點(diǎn)，且隨疾病進(jìn)展，淋巴門逐漸轉(zhuǎn)為完全消失，超聲顯示圓形低回聲改變。多項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超聲在轉(zhuǎn)移性腋窩淋巴結(jié)診斷中具有較好的特應(yīng)性，但因淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移、儀器限制等，導(dǎo)致該方法檢測靈敏度相對較差[13-15]。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)地不斷發(fā)展，超聲造影逐漸應(yīng)用于臨床，該技術(shù)是在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上利用造影劑進(jìn)行組織成像，通過微泡造影劑特性進(jìn)行組織微血管成像，進(jìn)而準(zhǔn)確評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，超聲造影診斷乳腺癌轉(zhuǎn)移性前哨淋巴結(jié)準(zhǔn)確度明顯高于常規(guī)超聲，且靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均較高，與徐雪峰[18]研究結(jié)果基本一致。本研究還將兩種檢查方式與病理學(xué)檢測結(jié)果的一致性進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超聲造影與病理學(xué)診斷結(jié)果的一致性較高（Kappa=0.829），且經(jīng)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，超聲造影診斷乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的AUC為0.913，高于常規(guī)超聲的0.744，表明超聲造影對乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的診斷價值較高。微淋巴叢重疊疏松，多為無平滑肌內(nèi)皮細(xì)胞組成，超聲造影是將微泡造影劑經(jīng)乳暈注射，可快速流入淋巴管，并沿淋巴管引流路徑到達(dá)前哨淋巴結(jié)[19-20]。因此，超聲造影可準(zhǔn)確定位前哨淋巴結(jié)，動態(tài)實(shí)時觀察顯影淋巴管、增強(qiáng)淋巴結(jié)，操作簡單且重復(fù)性較好。

綜上所述，術(shù)前超聲造影可準(zhǔn)確定位乳腺癌患者的腋窩前哨淋巴結(jié)，其對轉(zhuǎn)移性前哨淋巴結(jié)診斷準(zhǔn)確性、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度均高于常規(guī)超聲，且檢測一致性較好，具有較高的臨床應(yīng)用價值。