周宜軒

三、真武湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減

雷某，男，63歲。2007年3月16日就診。2007年冬季發(fā)生3次心胸劇痛，每次5～6分鐘，肢冷，汗出，心慌。心電圖顯示外側(cè)壁心肌缺血。給予速效救心丸含服，可緩解，后間斷服復(fù)方丹參滴丸。今日再次出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，持續(xù)約4分鐘，胸悶，氣短，手足冰涼，測(cè)血壓95/65毫米汞柱，心率78次/分，舌體胖大，舌苔白、滑潤(rùn)，脈沉細(xì)。證屬心腎陽(yáng)虛，血脈痹阻。治宜溫補(bǔ)心腎、活血通脈。方選真武湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減：炮附子10克（先煎30分鐘），茯苓15克，炒白術(shù)10克，赤芍10克，生黃芪15克，川芎15克，當(dāng)歸10克，水蛭10克，栝樓10克，石菖蒲10克，生姜6克，水煎服。服4劑胸悶減輕，夜尿減為2次。原方加桂枝6克以促陽(yáng)氣。服10劑，手足轉(zhuǎn)溫，胸悶明顯減輕。仍用上方加麥冬10克，山萸肉12克，2日服1劑，如此服藥3個(gè)月。半年后復(fù)診，僅發(fā)作1次心痛，服冠心丹參滴丸緩解。

按語(yǔ) 胸痹病，虛為本，實(shí)為標(biāo)，虛在陽(yáng)氣，以心腎陽(yáng)氣不足為主。“血?dú)庹?，喜溫而惡寒。寒則泣不能流，溫則消而去之。”心陽(yáng)溫運(yùn)血脈，腎陽(yáng)溫化陰精，心陽(yáng)虛則血脈滯而不流，腎陽(yáng)虛則陰精凝而不化，均可使血脈痹阻形成胸痹。胸痹患者寒證多，熱證少，多伴四肢不溫，常在冬季加重。真武湯扶陽(yáng)抑陰，溫通經(jīng)脈。加入補(bǔ)陽(yáng)還五湯，其黃芪、川芎、當(dāng)歸、栝樓，意在加強(qiáng)益氣活血作用，使藥力深入血脈。方中附子用量可因人而異，用至30克者要先煎2小時(shí)，一般用量也要先煎半小時(shí)以上。但不可不用，舍此心腎之陽(yáng)難以復(fù)原。

四、苓桂術(shù)甘湯合溫膽湯

戴某，女，56歲。2008年4月23日就診?；脊谛牟　⒀惓０Y3年余。近1個(gè)月來(lái)胸悶痛，氣短，善嘆氣、納差，時(shí)而干嘔，測(cè)血脂：三酰甘油2.56毫摩/升，總膽固醇6.78毫摩/升，低密度脂蛋白膽固醇4.38毫摩/升，唇舌暗紅，苔白膩，治宜化痰瘀，健脾胃。選苓桂術(shù)甘湯合溫膽湯加味：茯苓12克，桂枝6克，炒白術(shù)10克，赤芍15克，降香15克，郁金15克，枳實(shí)10克，竹茹10克，法半夏10克，山楂15克，澤瀉1克，蘇梗6克，水煎服。在服藥過(guò)程中，因胸間痛時(shí)輕時(shí)重，加三七粉3克，沉香粉3克，冰片1克，研末分3次沖服。因心情不舒加石菖蒲10克，項(xiàng)強(qiáng)不舒加葛根15克，右手指麻木加豨薟草15克，服藥30劑，癥狀減輕大半，后因湯劑不便，改用丸藥治療，至今病情穩(wěn)定，堅(jiān)持工作。

按語(yǔ) “陽(yáng)微陰弦”的陰弦二字，包括血瘀、痰阻、寒凝、氣滯四個(gè)方面。血瘀和痰阻既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，是實(shí)邪，可致脈道不暢而形成胸痹。血瘀可使?jié)窬凵担底枰部墒寡獫岫绅?。故用苓桂術(shù)甘湯合溫膽湯以健脾利濕化痰治之。苓桂術(shù)甘湯為張仲景治療痰飲病名方，溫膽湯為《備急千金要方》治療痰疾要方。前方中桂枝既可以鼓舞脾陽(yáng)化濕，又可以鼓舞心陽(yáng)運(yùn)血;兩方兼?zhèn)浠?、活血兩種功效。加半夏意在和胃降逆化痰，加蘇梗則有理氣寬胸作用，加郁金、山楂、澤瀉具有理氣化痰、降低血脂、降膽固醇的作用，加入赤芍、降香活血理氣止痛作用較強(qiáng)，且起效較快。

（溫馨提示：以上方劑均應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用。）