張雷 田穎 于洪順 殷毅 董萬青 李淑菊 薛瑤涵 武永峰

[摘要] 目的 分析經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT術(shù)）與肛瘺切開掛線術(shù)治療復雜肛瘺的效果及對肛門功能的影響。 方法 選取2017年7月～2018年11月北京市肛腸醫(yī)院收治的復雜肛瘺患者92例，采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組46例，研究組采取LIFT術(shù)，對照組采取傳統(tǒng)切開掛線術(shù)。比較兩組圍術(shù)期相關指標，手術(shù)效果（治愈率、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后6個月內(nèi)復發(fā)率），以及對肛門功能的影響（采用盆底肌電圖和肛門直腸壓力測定判定肛門功能，采用Wexner評分標準判定肛門失禁程度）。 結(jié)果 圍術(shù)期指標：研究組術(shù)中出血量、創(chuàng)面面積、術(shù)后7 d視覺模擬評分（VAS）、創(chuàng)面愈合時間均顯著小于對照組（P < 0.05）;兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。手術(shù)效果：研究組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P < 0.05），兩組復發(fā)率、治愈率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P > 0.05）。肛門功能：術(shù)后3個月，研究組恥骨直腸肌、內(nèi)括約肌、外括約肌輕微收縮時動作電位時限，肛管靜息壓、最大收縮壓均顯著高于對照組（P < 0.05）;研究組Wexner評分顯著低于對照組（P < 0.05）。 結(jié)論 LIFT術(shù)與切開掛線術(shù)治療復雜肛瘺各有利弊，前者創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、對肛門功能的影響小，后者手術(shù)效果好，但針對于復雜肛瘺切除后復發(fā)率仍然較高，臨床中應根據(jù)具體情況進行選擇。

[關鍵詞] 經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù);切開掛線術(shù);復雜肛瘺;肛門功能

[中圖分類號] R657.16? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）06（b）-0133-04

Effect of ligation of intersphincter fistula and incision and thread hanging of anal fistula in the treatment of complex anal fistula

ZHANG Lei1? ?TIAN Ying1? ?YU Hongshun1? ?YIN Yi2? ?DONG Wanqing1? ?LI Shuju1? ?XUE Yaohan1? ?WU Yongfeng1

1.Department of Anorectal Surgery， Beijing Anorectal Hospital （Beijing Erlong Road Hospital）， Beijing? ?100120， China; 2.Department of Anorectal Surgery， Beijing Longfu Hospital， Beijing? ?100010， China

[Abstract] Objective To analyze the effect of ligation of intersphincteric fistula tract （LIFT） technique and incision and thread drawing of anal fistula in treatment of complex anal fistula and its influence on anal function. Methods A total of 92 patients with complex anal fistula and who treated in Beijing Anorectal Hospital from July 2017 to November 2018 were selected， and the patients were divided into study group and control group by random number table method， with 46 cases in each group. The study group used LIFT surgery， and the control group used traditional incision and thread hanging surgery. The perioperative related indexes， surgical effect （cure rate， complication rate and recurrence rate after operation for 6 months） and the influence on anal function （anal function were determined by the pelvic floor electromyography and anorectal pressure and the degree of anal incontinence were determined by the Wexner score） were compared between the two groups. Results Perioperative indexes： the bleeding volume， wound area， visual analogue scale （VAS） 7 d after surgery and wound healing time in the study group were significantly shorter than those in the control group （P < 0.05）; there was no significant difference between the two groups in operating time （P > 0.05）. Surgical effect： the incidence of surgical complications in the study group was significantly lower than that in the control group （P < 0.05）. There was no significant difference in recurrence rate and cure rate between the two groups （P > 0.05）. Anal function： three months after operation， the time limit of action potential， anal resting pressure and maximum systolic pressure in the study group were significantly higher than those in the control group （P < 0.05）， and the Wexner score in the study group was significantly lower than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion LIFT surgery and incision and thread hanging surgery have both advantages and disadvantages in the treatment of complex anal fistula. The former has little trauma， few complications and little influence on anal function， while the latter has a good surgical effect， but the recurrence rate is still high after the resection of complex anal fistula， which should be selected according to the specific situation in clinical practice.

[Key words] Intersphincteric fistula tract; Incision and thread-drawing; Complex anal fistula; Anal function

復雜肛瘺是指有2個或以上內(nèi)口或外口及2條以上瘺管的肛瘺，其病因和發(fā)病形式復雜，是處理較為棘手的一類肛周病變。傳統(tǒng)的手術(shù)將切開療法與掛線療法相結(jié)合，一方面可徹底處理病灶，減少復發(fā)風險，另一方面利用結(jié)扎線的機械作用緩慢切開管道，給斷端以生長和降低炎癥粘連的發(fā)生。該術(shù)式在臨床中的應用極為廣泛，但術(shù)后的復發(fā)率較高，在手術(shù)過程中需要將肛門括約肌切/勒開，一定程度破壞了肛門功能，且創(chuàng)口較大[1-2]。2007年由泰國學者Rojanasakul等[3]報道的括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT術(shù)）是經(jīng)由括約肌間溝入路對瘺管進行結(jié)扎和處理，避免了括約肌損傷，極大程度地保留了肛門功能，但對于該術(shù)式治療復雜肛瘺的效果以及其與切開掛線術(shù)之間優(yōu)劣勢的研究較為缺乏，本研究選取了92例復雜肛瘺患者，對LIFT術(shù)和切開掛線術(shù)的療效及對肛門功能的影響展開了研究，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月～2018年11月北京市肛腸醫(yī)院收治的復雜肛瘺患者92例，采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組各46例，研究組中男41例，女5例;年齡18～65歲，平均（35.3±7.2）歲;病程3周～8個月，平均（3.1±0.5）個月;外口數(shù)量1～4個，平均（2.2±0.4）個;瘺管位置：前側(cè)7例，后側(cè)32例，側(cè)方7例。對照組中男43例，女3例;年齡19～64歲，平均（34.6±6.9）歲;病程2周～10個月，平均（3.2±0.5）個月;外口數(shù)量1～4個，平均（2.4±0.5）個;瘺管位置：前側(cè)8例，后側(cè)30例，側(cè)方8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

納入標準：①年齡18～70歲;②符合《肛瘺臨床治療指南（2012年版）》[4]診斷標準;③病程≥3個月;④術(shù)前肛門內(nèi)外括約肌功能正常;⑤具備隨訪條件且簽署知情同意書。排除標準：①手術(shù)后肛瘺二次復發(fā);②特異性感染所致的肛瘺;③皮下瘺及急性膿腫形成者;④伴隨痣、肛裂等其他肛周疾病;⑤合并糖尿病、惡性腫瘤、腸息肉、造血系統(tǒng)原發(fā)疾病及重要器官功能不全者。

1.2 方法

術(shù)前行肛門指診和超聲內(nèi)鏡檢查或核磁共振確定內(nèi)口位置、瘺管走行及與括約肌的關系。研究組實施LIFT術(shù)：椎管內(nèi)麻醉后取左側(cè)臥位，經(jīng)外口注入過氧化氫明確內(nèi)口位置，將探針經(jīng)外口置入達內(nèi)口探查，于內(nèi)口外經(jīng)肛緣處作1.2～1.5 cm弧形切口，沿括約肌肌間溝進行分離，充分暴露并游離瘺管，用小血管鉗將瘺管挑起并切斷，分為內(nèi)外兩段（段端距內(nèi)口約1.5 cm），切除已游離的外段瘺管，內(nèi)段在緊貼外括約肌位置處采用3-0縫線縫合結(jié)扎，于創(chuàng)口處注入過氧化氫確定內(nèi)口已關閉，通過對窗口采用“V”字型修剪后防止肛門的引流，進行敷料的填充，通過加壓后進行包扎。對照組實施切開掛線術(shù)：靜脈聯(lián)合會陰阻滯麻醉聯(lián)合骶麻或全麻，左側(cè)臥位，球頭探針由外口順著主管道探入肛內(nèi)，從內(nèi)口拉出至肛外，通過在肛門處進行2 cm的切口制造，切除瘺管至內(nèi)口處，10號絲線進行內(nèi)口掛線，刮出瘺管及內(nèi)口處的肉芽組織，剪除切口邊緣的瘢痕組織和皮膚及皮膚和皮下組織少許，利于充分引流，傷口內(nèi)置碘仿或者凡士林紗條，敷料填塞之后進行加壓包扎。

1.3 觀察指標

①圍術(shù)期指標：記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面面積、創(chuàng)面愈合時間（愈合標準：肛瘺外口封閉，無膿腫及分泌物），術(shù)后7 d采用視覺模擬評分法（VAS）[5]評估創(chuàng)面疼痛程度，總分：0分（無疼痛）～10分（劇烈疼痛）;②手術(shù)效果：根據(jù)《盆底肛門直腸外科理論與臨床》[6]，癥狀、體征消失且創(chuàng)口完全愈合視為治愈，統(tǒng)計手術(shù)治愈率、并發(fā)癥（創(chuàng)口延遲愈合、肛門頑固性疼痛、肛門失禁）發(fā)生率及術(shù)后6個月復發(fā)率;③肛門功能：術(shù)后3個月，采用Wexner評分標準評估肛門失禁程度[7]，總分0（無肛門失禁）～20分（嚴重失禁）;采用盆底肌電圖儀（麥丹Keypoint）測定恥骨直腸肌、內(nèi)括約肌、外括約肌輕微收縮時動作電位（MUP）平均時限;采用多功能胃腸動力學檢查系統(tǒng)（荷蘭Solar GI）測定肛管靜息壓和最大收縮壓。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標比較

研究組術(shù)中出血量、創(chuàng)面面積、術(shù)后7d VAS評分、創(chuàng)面愈合時間均顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）;兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)效果比較

研究組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），兩組復發(fā)率、治愈率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組手術(shù)前后肛門功能比較

術(shù)前，兩組患者之間主要肌肉MUP時限和肛管壓力比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P > 0.05），術(shù)后3個月時，研究組上述指標與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），對照組上述指標均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），研究組上述指標均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。術(shù)后3個月時，研究組Wexner評分為（1.6±0.7）分，對照組Wexner評分為（3.1±1.4）分，研究組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t = 6.500，P = 0.000）。

3 討論

肛瘺不能自愈，手術(shù)是唯一的治療方法，在整個手術(shù)過程中要保證對所有肛瘺內(nèi)口和相通上皮瘺管的清除，同時在整個手術(shù)的操作過程中應該減少對括約肌的損害[8]。然而在臨床的大量實踐中發(fā)現(xiàn)，對病灶清除相對徹底的瘺管切開/切除術(shù)均會對肛門括約肌群及肛墊造成一定程度損傷，進而影響肛門閉合及排便功能。據(jù)統(tǒng)計，傳統(tǒng)的切開術(shù)后肛門漏氣/液、稀便（肛門失禁）發(fā)生率高達35%～64%，節(jié)制功能及感覺異常發(fā)生率達18%～37%，嚴重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。如何在有效清除病灶，減少復發(fā)的同時最大程度地保留肛門括約肌功能是目前臨床最為棘手的問題[9]。

傳統(tǒng)切開術(shù)配合掛線療法是高位復雜肛瘺的一線治療方法，早在明代，《古今醫(yī)統(tǒng)》中就記載了該方法“簡便、經(jīng)濟，不影響肛門功能，瘢痕小，引流通暢”等優(yōu)點[10]。2011年美國肛周疾病治療指南推薦采用掛線和/或分期切開術(shù)治療復雜肛瘺（推薦級別1B）[11]。該術(shù)式能夠避免一次性肛門括約肌切開所導致的肛門功能的損害，減少復發(fā)，在大量的臨床實踐中取得了滿意的成效。直到Rojanasakul等[3]首次報道了LIFT術(shù)，通過對游離瘺管進行結(jié)扎，在內(nèi)口封閉的基礎上，對遠側(cè)的瘺管進行以線代刀的形式進行刮出清理。該手術(shù)最大的優(yōu)勢是不損傷肛門括約肌，在國內(nèi)外相關文獻中[12-13]，LIFT術(shù)后肛門失禁率為1%～3%，手術(shù)治愈率為47%～95%，復發(fā)率為6%～18%。

本研究結(jié)果顯示，LIFT術(shù)的一期治愈率和復發(fā)率較切開掛線術(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），針對LIFT術(shù)的治療效果問題各個文獻報道不一[14-15]，筆者認為主要與各研究中心的手術(shù)開展時間、技術(shù)成熟度及術(shù)者的技術(shù)水平有關，在技術(shù)相對成熟的研究中，LIFT術(shù)的一期治愈率甚至超過切開掛線術(shù)，短期復發(fā)率與切開掛線術(shù)接近，但遠期復發(fā)率不甚理想，Schulze等[16]的研究中LIFT術(shù)后2年復發(fā)率達27%（7/26），明顯高于切開掛線術(shù)的12%（4/33）。而在手術(shù)創(chuàng)傷和臨床恢復方面，LIFT術(shù)則表現(xiàn)出優(yōu)勢，本文研究組術(shù)中出血量、創(chuàng)面面積、術(shù)后7 d VAS評分、創(chuàng)面愈合時間均顯著小于對照組，主要是由于傳統(tǒng)手術(shù)需切斷或勒斷部分肛門括約肌，手術(shù)創(chuàng)面/創(chuàng)傷較大，愈合較慢，而對肛門括約肌的破壞還可造成術(shù)后肛門失禁、頑固性疼痛、延遲愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率增加，不利于術(shù)后恢復[17]。本研究中研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%（無肛門失禁），低于對照組的19.6%（肛門失禁率為10.9%），且研究組肛門失禁程度Wexner評分顯著低于對照組，提示LIFT術(shù)造成的術(shù)后并發(fā)癥更少，尤其減輕了術(shù)后肛門失禁的程度。

LIFT術(shù)能夠保證整個瘺管的分離和結(jié)扎的過程均平行于肌纖維，完整保留了肛門和括約肌的功能[18]。本研究選取了盆底肌電圖和肛管壓力測定兩種客觀指標對術(shù)后肛門功能進行評估，隨意肌收縮所產(chǎn)生MUP波幅和平均時限可反映肌肉功能，MUP波幅或平均時限降低是肌肉收縮功能下降的主要表現(xiàn)[19]，恥骨直腸肌和內(nèi)外括約肌是維持肛管壓力、控制肛門開閉、輔助排便的主要肌肉[20]。在對肛門的肌肉活動研究中發(fā)現(xiàn)，靜息壓和最大收縮壓又可間接反映括約肌功能[21]。本研究中研究組術(shù)后3個月，恥骨直腸肌和內(nèi)外括約肌MUP時限、肛管的靜息壓和最大收縮壓與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），而對照組上述指標均較術(shù)前降低，且低于術(shù)后的研究組，提示了LIFT術(shù)對肛門功能和括約肌功能的保留效果。

綜上所述，LIFT術(shù)與切開掛線術(shù)治療復雜肛瘺各有利弊，前者創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、對肛門功能的影響小，后者手術(shù)效果好、復發(fā)風險低，臨床中應根據(jù)具體情況進行選擇。

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（收稿日期：2019-12-03? 本文編輯：封? ?華）