孔祥朋 付君 陳繼營 柴偉

（中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心骨科，北京 100853）

近年來，單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)廣泛開展，機器人技術(shù)在此類手術(shù)中已得到廣泛應用，并可有效提高手術(shù)準確性及患者滿意度，減少手術(shù)并發(fā)癥[1-4]?，F(xiàn)報道1例MAKO機器人（Stryker，美國）輔助下同期前入路全髖關(guān)節(jié)聯(lián)合單髁關(guān)節(jié)置換的治療經(jīng)驗。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，女，77 歲，因右髖關(guān)節(jié)疼痛5 年，左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限3 年于我院就診。患者于5 年前無明顯誘因出現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)疼痛，活動后加重，休息后緩解?？诜半p氯芬酸鈉緩釋膠囊”及“硫酸氨基葡萄糖膠囊”后癥狀緩解不明顯。2013 年于北京積水潭醫(yī)院行右側(cè)單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后恢復滿意。

體格檢查：右側(cè)腹股溝中點壓痛，右髖關(guān)節(jié)周圍叩擊痛，下肢縱向叩擊痛陽性，右髖關(guān)節(jié)活動受限。右側(cè)髖關(guān)節(jié)“4”字試驗陽性，股骨滾動試驗陽性，Harris評分41 分。右髖關(guān)節(jié)活動度：（屈）90°～（伸）0°；（內(nèi)收）10°～（外展）20°；（內(nèi)旋）5°～（外旋）10°。左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙壓痛陽性，髕骨活動受限，髕骨研磨試驗陽性，過伸過屈陽性，HSS評分57分。

1.2 手術(shù)治療

圖1 手術(shù)體位及參考架放置

1.2.1 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：全身麻醉后，患者取平臥位，以髂前上棘為中心于骨盆下橫行放置體位墊，大腿輕度后伸位。常規(guī)碘酒、酒精消毒術(shù)野皮膚，鋪無菌巾單。于左側(cè)髂前上棘放置參考架（圖1）。取右髖關(guān)節(jié)直接前側(cè)入路，起自髂前上棘遠端3 cm偏外3 cm處沿股骨長軸稍偏外至股骨中上段，長約12 cm，逐層切開皮膚、皮下組織，顯露闊筋膜張肌表面的筋膜層，沿肌纖維方向?qū)㈤熃钅埣〉慕钅し蛛x。將筋膜內(nèi)緣從肌肉分離，顯露脂肪條帶，鈍性分離至股骨頸上方，分別將拉鉤置于關(guān)節(jié)囊外股骨頸上方及闊筋膜張肌的內(nèi)側(cè)并牽至股骨外側(cè)。將闊筋膜張肌與縫匠肌仔細分離，電凝旋股外側(cè)動脈升支及其分支血管，輕度屈髖關(guān)節(jié)，電刀松解股直肌反折頭，用鈍性拉鉤置于髖臼前方，顯露并切開前關(guān)節(jié)囊即可見股骨頸，于股骨頸中段及股骨轉(zhuǎn)子窩上方0.5 cm連線處采用雙截骨法垂直股骨頸截骨，外旋下肢，取出股骨頭。髖臼拉鉤使髖臼充分顯露，徹底清理髖臼周圍關(guān)節(jié)囊及髖臼內(nèi)軟組織，最終確定術(shù)前計劃（圖2）。在MAKO 機器人輔助下，依次用36～50 mm 髖臼銼磨削髖臼，清凈磨削的碎屑，于外翻40°、前傾20°方向打入直徑為50 mm Trident 生物型金屬外杯（Stryker，美國），檢查髖臼周圍無明顯骨贅，安裝36 mm Delta陶瓷內(nèi)襯。置股骨于內(nèi)收外旋位，移動折疊床使髖關(guān)節(jié)過伸，用脫位鉤牽拉股骨腔將股骨移向前方，電刀松解周圍關(guān)節(jié)囊，并將于股骨頸橫斷面最長徑小轉(zhuǎn)子皮質(zhì)內(nèi)側(cè)處，依次以1～4號偏心髓腔銼沿股骨髓腔打入股骨近端，安裝4 號AccoladeⅡ生物型股骨假體柄（Stryker，美國）。安裝36 mm股骨頭試模，復位后查關(guān)節(jié)緊張度良好，屈髖90°、內(nèi)旋45°并極度后伸外旋檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定。取出試模，安裝直徑為36 mm Delta陶瓷股骨頭假體，復位后檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。無活動性出血，氨甲環(huán)酸浸泡。逐層縫合并包扎（圖3）。

圖2 MAKO機器人輔助下前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)前計劃

圖3 MAKO機器人輔助下前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后右髖關(guān)節(jié)正（A）、側(cè)（B）位X線片

1.2.2 單髁置換術(shù)：左膝關(guān)節(jié)術(shù)野常規(guī)碘酒、酒精消毒，鋪無菌巾單，擺臂工作臺固定左下肢。于脛骨及股骨干處安裝膝關(guān)節(jié)定位器（Stryker，美國）。取左膝髕骨內(nèi)側(cè)長約7 cm 切口，起于髕骨上極內(nèi)側(cè)緣，止于關(guān)節(jié)線下2 cm 脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)。切開皮膚、皮下組織、筋膜至關(guān)節(jié)囊，屈伸膝關(guān)節(jié)探查關(guān)節(jié)見股骨內(nèi)髁及脛骨內(nèi)側(cè)平臺前側(cè)軟骨磨損嚴重，后方、外側(cè)間室及滑車軟骨良好，前交叉韌帶完好。屈膝關(guān)節(jié)，部分切除髕下脂肪墊，安裝脛骨和股骨檢查點，分別于股骨遠端和脛骨近端植入2枚3.2 mm×140 mm和2枚3.2 mm×80 mm骨針，固定股骨和脛骨參考架。然后依次注冊髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心、內(nèi)外踝尖、股骨髁和脛骨平臺。切除股骨和脛骨側(cè)骨贅后，檢查軟組織平衡，采集膝關(guān)節(jié)屈伸活動過程中內(nèi)外翻和內(nèi)外旋角度，再次微調(diào)術(shù)前手術(shù)計劃（圖4）。調(diào)整MAKO 機器人機械臂的位置并注冊機械臂，再次用探針認證股骨檢查點以及機械臂磨鉆，然后在3D實時導航下開始打磨股骨，完成股骨骨床準備。同法完成脛骨骨床準備。脈沖沖洗切口，切除內(nèi)側(cè)殘余半月板和股骨骨贅，軟組織電凝止血。安裝股骨3號、脛骨3號試模，并用探針檢查試模的位置與術(shù)前計劃是否一致，確認位置無誤后安裝8 mm 襯墊試模，并去除試模邊緣骨贅和軟組織。驅(qū)血后上止血帶，取出試模，脈沖沖洗切口，調(diào)好骨水泥，計時開始，安放膝關(guān)節(jié)3 號脛骨、3 號股骨假體、8 mm 襯墊試模。伸直位保持計時至15 min。骨水泥固化后檢查穩(wěn)定性、屈伸活動以及內(nèi)外翻范圍，確認最終厚度為8 mm，型號為3 號的超高分子量聚乙烯襯墊。大量生理鹽水沖洗傷口后復位膝關(guān)節(jié)，測力線經(jīng)過髕骨正中，關(guān)節(jié)屈伸活動度：130°～0°。氨甲環(huán)酸浸泡切口，逐層縫合并包扎。手術(shù)所用假體為MCK單髁膝關(guān)節(jié)假體（Stryker，美國）（圖5）[5-7]。

圖4 MAKO機器人輔助下單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)前計劃

圖5 MAKO機器人輔助下單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)后左膝正（A）、側(cè)（B）位X線片

1.3 術(shù)后處理

予以抗凝、鎮(zhèn)痛及抗感染治療，術(shù)后1 d 在家屬幫助下完成下地行走、如廁等活動。術(shù)后復查X線片示假體位置及下肢力線良好（圖6）。

2 討論

MAKO 機器人主要組件是RIO 機械臂、導航模塊和攝像立架（圖7），同時配以髖膝關(guān)節(jié)假體系統(tǒng)，可完成單髁關(guān)節(jié)、髕股關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)以及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)前根據(jù)患者影像學資料進行個性化設計，術(shù)中骨科醫(yī)師和手術(shù)室團隊在機器人輔助下采取微創(chuàng)、精準的截骨手術(shù)方式，以恢復自然的髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)功能。

在MAKO 機器人膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)導航模塊輔助下，術(shù)中可實時精確地完成截骨，調(diào)整假體植入位置、角度及軟組織平衡，并通過微創(chuàng)的手術(shù)方式減少骨與軟組織的損傷，利于患者早期康復訓練。Bell 等[8]研究表明，MAKO機器人在單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)中，脛骨、股骨植入的單髁假體組件在冠狀面、矢狀面、水平面上均較傳統(tǒng)手術(shù)更為精準。Mustafa 等[9]使用6 具尸體標本（12 例膝關(guān)節(jié)）對比研究了MAKO 機器人單髁手術(shù)與傳統(tǒng)單髁手術(shù)的精準度，證明MAKO 機器人的手術(shù)精度較高。據(jù)報道，MAKO機器人可以通過計算機和機械臂操作提高假肢置入的準確性，從而在術(shù)中顯著降低偏差和異常值[10-12]。

圖6 MAKO機器人輔助下同期前入路全髖置換聯(lián)合單髁置換術(shù)的術(shù)前（A）、術(shù)后（B）下肢全長X線片

圖7 MAKO機器人主要組件

MAKO 機器人髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)導航模塊可以通過RIO 機械臂精準限定髖臼銼和股骨髓腔銼進入的深度并指導磨銼的方向和角度，從而使全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更加安全和精準。Perets 等[13]跟蹤隨訪162 例行MAKO 機器人輔助的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者2 年，與以往文獻報道的非機器人手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進行對比，證明MAKO 機器人的短期并發(fā)癥發(fā)生率較低。Tsai 等[14]研究表明，MAKO 機器人THA 手術(shù)可有效恢復原有的髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，能更精確地恢復髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心。

傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多采用側(cè)臥位，而膝關(guān)節(jié)置換術(shù)采取平臥位。如同期進行，術(shù)中需要重新消毒翻身更換體位，麻醉時間過長，對于老年患者有較大風險；另外，缺少全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢長度的影像學評估，再次進行左側(cè)單髁置換時，將對下肢力線及下肢長度恢復帶來挑戰(zhàn)。前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要經(jīng)肌間入路，具有快速康復及脫位率低的特點[15,16]。本例患者在MAKO機器人輔助下同期行前入路右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和左側(cè)單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中無須更換體位消毒，有效減少了麻醉時間，降低了手術(shù)風險。本例患者數(shù)年前在外院行右側(cè)單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)，現(xiàn)右膝外側(cè)已經(jīng)出現(xiàn)疼痛癥狀，右膝X 線片可見右膝外側(cè)間室輕度骨關(guān)節(jié)炎。在左側(cè)膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)后，若假體位置安放欠佳，將引起右下肢力線改變或雙下肢長度不等，會加快右膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎進展。在MAKO 機器人輔助下，通過術(shù)中導航，精確計算了下肢力線及下肢長度，輔助醫(yī)師術(shù)中精確完成截骨，確保術(shù)后下肢力線平衡，有效防止右膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎進展。