孔祥朋 付君 陳繼營(yíng) 柴偉

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100853）

近年來，單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)廣泛開展，機(jī)器人技術(shù)在此類手術(shù)中已得到廣泛應(yīng)用，并可有效提高手術(shù)準(zhǔn)確性及患者滿意度，減少手術(shù)并發(fā)癥[1-4]?，F(xiàn)報(bào)道1例MAKO機(jī)器人（Stryker，美國(guó)）輔助下同期前入路全髖關(guān)節(jié)聯(lián)合單髁關(guān)節(jié)置換的治療經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，女，77 歲，因右髖關(guān)節(jié)疼痛5 年，左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限3 年于我院就診。患者于5 年前無明顯誘因出現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)后加重，休息后緩解?？诜半p氯芬酸鈉緩釋膠囊”及“硫酸氨基葡萄糖膠囊”后癥狀緩解不明顯。2013 年于北京積水潭醫(yī)院行右側(cè)單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后恢復(fù)滿意。

體格檢查：右側(cè)腹股溝中點(diǎn)壓痛，右髖關(guān)節(jié)周圍叩擊痛，下肢縱向叩擊痛陽性，右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。右側(cè)髖關(guān)節(jié)“4”字試驗(yàn)陽性，股骨滾動(dòng)試驗(yàn)陽性，Harris評(píng)分41 分。右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度：（屈）90°～（伸）0°；（內(nèi)收）10°～（外展）20°；（內(nèi)旋）5°～（外旋）10°。左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙壓痛陽性，髕骨活動(dòng)受限，髕骨研磨試驗(yàn)陽性，過伸過屈陽性，HSS評(píng)分57分。

1.2 手術(shù)治療

圖1 手術(shù)體位及參考架放置

1.2.1 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：全身麻醉后，患者取平臥位，以髂前上棘為中心于骨盆下橫行放置體位墊，大腿輕度后伸位。常規(guī)碘酒、酒精消毒術(shù)野皮膚，鋪無菌巾單。于左側(cè)髂前上棘放置參考架（圖1）。取右髖關(guān)節(jié)直接前側(cè)入路，起自髂前上棘遠(yuǎn)端3 cm偏外3 cm處沿股骨長(zhǎng)軸稍偏外至股骨中上段，長(zhǎng)約12 cm，逐層切開皮膚、皮下組織，顯露闊筋膜張肌表面的筋膜層，沿肌纖維方向?qū)㈤熃钅埣〉慕钅し蛛x。將筋膜內(nèi)緣從肌肉分離，顯露脂肪條帶，鈍性分離至股骨頸上方，分別將拉鉤置于關(guān)節(jié)囊外股骨頸上方及闊筋膜張肌的內(nèi)側(cè)并牽至股骨外側(cè)。將闊筋膜張肌與縫匠肌仔細(xì)分離，電凝旋股外側(cè)動(dòng)脈升支及其分支血管，輕度屈髖關(guān)節(jié)，電刀松解股直肌反折頭，用鈍性拉鉤置于髖臼前方，顯露并切開前關(guān)節(jié)囊即可見股骨頸，于股骨頸中段及股骨轉(zhuǎn)子窩上方0.5 cm連線處采用雙截骨法垂直股骨頸截骨，外旋下肢，取出股骨頭。髖臼拉鉤使髖臼充分顯露，徹底清理髖臼周圍關(guān)節(jié)囊及髖臼內(nèi)軟組織，最終確定術(shù)前計(jì)劃（圖2）。在MAKO 機(jī)器人輔助下，依次用36～50 mm 髖臼銼磨削髖臼，清凈磨削的碎屑，于外翻40°、前傾20°方向打入直徑為50 mm Trident 生物型金屬外杯（Stryker，美國(guó)），檢查髖臼周圍無明顯骨贅，安裝36 mm Delta陶瓷內(nèi)襯。置股骨于內(nèi)收外旋位，移動(dòng)折疊床使髖關(guān)節(jié)過伸，用脫位鉤牽拉股骨腔將股骨移向前方，電刀松解周圍關(guān)節(jié)囊，并將于股骨頸橫斷面最長(zhǎng)徑小轉(zhuǎn)子皮質(zhì)內(nèi)側(cè)處，依次以1～4號(hào)偏心髓腔銼沿股骨髓腔打入股骨近端，安裝4 號(hào)AccoladeⅡ生物型股骨假體柄（Stryker，美國(guó)）。安裝36 mm股骨頭試模，復(fù)位后查關(guān)節(jié)緊張度良好，屈髖90°、內(nèi)旋45°并極度后伸外旋檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定。取出試模，安裝直徑為36 mm Delta陶瓷股骨頭假體，復(fù)位后檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。無活動(dòng)性出血，氨甲環(huán)酸浸泡。逐層縫合并包扎（圖3）。

圖2 MAKO機(jī)器人輔助下前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)前計(jì)劃

圖3 MAKO機(jī)器人輔助下前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后右髖關(guān)節(jié)正（A）、側(cè)（B）位X線片

1.2.2 單髁置換術(shù)：左膝關(guān)節(jié)術(shù)野常規(guī)碘酒、酒精消毒，鋪無菌巾單，擺臂工作臺(tái)固定左下肢。于脛骨及股骨干處安裝膝關(guān)節(jié)定位器（Stryker，美國(guó)）。取左膝髕骨內(nèi)側(cè)長(zhǎng)約7 cm 切口，起于髕骨上極內(nèi)側(cè)緣，止于關(guān)節(jié)線下2 cm 脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)。切開皮膚、皮下組織、筋膜至關(guān)節(jié)囊，屈伸膝關(guān)節(jié)探查關(guān)節(jié)見股骨內(nèi)髁及脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)前側(cè)軟骨磨損嚴(yán)重，后方、外側(cè)間室及滑車軟骨良好，前交叉韌帶完好。屈膝關(guān)節(jié)，部分切除髕下脂肪墊，安裝脛骨和股骨檢查點(diǎn)，分別于股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端植入2枚3.2 mm×140 mm和2枚3.2 mm×80 mm骨針，固定股骨和脛骨參考架。然后依次注冊(cè)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心、內(nèi)外踝尖、股骨髁和脛骨平臺(tái)。切除股骨和脛骨側(cè)骨贅后，檢查軟組織平衡，采集膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)過程中內(nèi)外翻和內(nèi)外旋角度，再次微調(diào)術(shù)前手術(shù)計(jì)劃（圖4）。調(diào)整MAKO 機(jī)器人機(jī)械臂的位置并注冊(cè)機(jī)械臂，再次用探針認(rèn)證股骨檢查點(diǎn)以及機(jī)械臂磨鉆，然后在3D實(shí)時(shí)導(dǎo)航下開始打磨股骨，完成股骨骨床準(zhǔn)備。同法完成脛骨骨床準(zhǔn)備。脈沖沖洗切口，切除內(nèi)側(cè)殘余半月板和股骨骨贅，軟組織電凝止血。安裝股骨3號(hào)、脛骨3號(hào)試模，并用探針檢查試模的位置與術(shù)前計(jì)劃是否一致，確認(rèn)位置無誤后安裝8 mm 襯墊試模，并去除試模邊緣骨贅和軟組織。驅(qū)血后上止血帶，取出試模，脈沖沖洗切口，調(diào)好骨水泥，計(jì)時(shí)開始，安放膝關(guān)節(jié)3 號(hào)脛骨、3 號(hào)股骨假體、8 mm 襯墊試模。伸直位保持計(jì)時(shí)至15 min。骨水泥固化后檢查穩(wěn)定性、屈伸活動(dòng)以及內(nèi)外翻范圍，確認(rèn)最終厚度為8 mm，型號(hào)為3 號(hào)的超高分子量聚乙烯襯墊。大量生理鹽水沖洗傷口后復(fù)位膝關(guān)節(jié)，測(cè)力線經(jīng)過髕骨正中，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度：130°～0°。氨甲環(huán)酸浸泡切口，逐層縫合并包扎。手術(shù)所用假體為MCK單髁膝關(guān)節(jié)假體（Stryker，美國(guó)）（圖5）[5-7]。

圖4 MAKO機(jī)器人輔助下單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)前計(jì)劃

圖5 MAKO機(jī)器人輔助下單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)后左膝正（A）、側(cè)（B）位X線片

1.3 術(shù)后處理

予以抗凝、鎮(zhèn)痛及抗感染治療，術(shù)后1 d 在家屬幫助下完成下地行走、如廁等活動(dòng)。術(shù)后復(fù)查X線片示假體位置及下肢力線良好（圖6）。

2 討論

MAKO 機(jī)器人主要組件是RIO 機(jī)械臂、導(dǎo)航模塊和攝像立架（圖7），同時(shí)配以髖膝關(guān)節(jié)假體系統(tǒng)，可完成單髁關(guān)節(jié)、髕股關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)以及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)前根據(jù)患者影像學(xué)資料進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)，術(shù)中骨科醫(yī)師和手術(shù)室團(tuán)隊(duì)在機(jī)器人輔助下采取微創(chuàng)、精準(zhǔn)的截骨手術(shù)方式，以恢復(fù)自然的髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)功能。

在MAKO 機(jī)器人膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)導(dǎo)航模塊輔助下，術(shù)中可實(shí)時(shí)精確地完成截骨，調(diào)整假體植入位置、角度及軟組織平衡，并通過微創(chuàng)的手術(shù)方式減少骨與軟組織的損傷，利于患者早期康復(fù)訓(xùn)練。Bell 等[8]研究表明，MAKO機(jī)器人在單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)中，脛骨、股骨植入的單髁假體組件在冠狀面、矢狀面、水平面上均較傳統(tǒng)手術(shù)更為精準(zhǔn)。Mustafa 等[9]使用6 具尸體標(biāo)本（12 例膝關(guān)節(jié)）對(duì)比研究了MAKO 機(jī)器人單髁手術(shù)與傳統(tǒng)單髁手術(shù)的精準(zhǔn)度，證明MAKO 機(jī)器人的手術(shù)精度較高。據(jù)報(bào)道，MAKO機(jī)器人可以通過計(jì)算機(jī)和機(jī)械臂操作提高假肢置入的準(zhǔn)確性，從而在術(shù)中顯著降低偏差和異常值[10-12]。

圖6 MAKO機(jī)器人輔助下同期前入路全髖置換聯(lián)合單髁置換術(shù)的術(shù)前（A）、術(shù)后（B）下肢全長(zhǎng)X線片

圖7 MAKO機(jī)器人主要組件

MAKO 機(jī)器人髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)導(dǎo)航模塊可以通過RIO 機(jī)械臂精準(zhǔn)限定髖臼銼和股骨髓腔銼進(jìn)入的深度并指導(dǎo)磨銼的方向和角度，從而使全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更加安全和精準(zhǔn)。Perets 等[13]跟蹤隨訪162 例行MAKO 機(jī)器人輔助的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者2 年，與以往文獻(xiàn)報(bào)道的非機(jī)器人手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比，證明MAKO 機(jī)器人的短期并發(fā)癥發(fā)生率較低。Tsai 等[14]研究表明，MAKO 機(jī)器人THA 手術(shù)可有效恢復(fù)原有的髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，能更精確地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心。

傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多采用側(cè)臥位，而膝關(guān)節(jié)置換術(shù)采取平臥位。如同期進(jìn)行，術(shù)中需要重新消毒翻身更換體位，麻醉時(shí)間過長(zhǎng)，對(duì)于老年患者有較大風(fēng)險(xiǎn)；另外，缺少全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢長(zhǎng)度的影像學(xué)評(píng)估，再次進(jìn)行左側(cè)單髁置換時(shí)，將對(duì)下肢力線及下肢長(zhǎng)度恢復(fù)帶來挑戰(zhàn)。前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要經(jīng)肌間入路，具有快速康復(fù)及脫位率低的特點(diǎn)[15,16]。本例患者在MAKO機(jī)器人輔助下同期行前入路右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和左側(cè)單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中無須更換體位消毒，有效減少了麻醉時(shí)間，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本例患者數(shù)年前在外院行右側(cè)單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)，現(xiàn)右膝外側(cè)已經(jīng)出現(xiàn)疼痛癥狀，右膝X 線片可見右膝外側(cè)間室輕度骨關(guān)節(jié)炎。在左側(cè)膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)后，若假體位置安放欠佳，將引起右下肢力線改變或雙下肢長(zhǎng)度不等，會(huì)加快右膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展。在MAKO 機(jī)器人輔助下，通過術(shù)中導(dǎo)航，精確計(jì)算了下肢力線及下肢長(zhǎng)度，輔助醫(yī)師術(shù)中精確完成截骨，確保術(shù)后下肢力線平衡，有效防止右膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展。