余 青 王宇飛 賈安娜 王悅心 楊秋立 劉光偉

（北京師范大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院，教育部細(xì)胞增殖與調(diào)控生物學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 北京 100875）

腫瘤是危害人類(lèi)健康的最重要疾病之一，由于腫瘤的異質(zhì)性和不穩(wěn)定性，目前仍缺乏治療腫瘤的有效手段。機(jī)體的免疫系統(tǒng)在抗腫瘤中發(fā)揮著重要的作用，基于免疫系統(tǒng)的免疫治療通過(guò)藥物或體外基因編輯技術(shù)調(diào)節(jié)活化免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用或控制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)。腫瘤免疫治療已成為目前備受關(guān)注的熱點(diǎn)研究領(lǐng)域。2018年，美國(guó)科學(xué)家詹姆斯·艾利森和日本科學(xué)家本庶佑因?qū)γ庖咧委熝芯孔鞒鲎吭截暙I(xiàn)而獲得諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。本文結(jié)合諾獎(jiǎng)研究成果，總結(jié)了目前免疫檢查點(diǎn)阻斷療法和CAR-T 細(xì)胞過(guò)繼移植免疫療法研究中取得的新進(jìn)展，并初步展望了未來(lái)的發(fā)展前景。

1 腫瘤免疫治療簡(jiǎn)介

腫瘤免疫治療泛指各種利用免疫系統(tǒng)誘導(dǎo)或恢復(fù)細(xì)胞毒性T 細(xì)胞和其他免疫效應(yīng)細(xì)胞的能力，從而識(shí)別和消除癌癥的治療方法。與傳統(tǒng)的化療或分子靶向治療不同，腫瘤免疫療法針對(duì)效應(yīng)免疫細(xì)胞，而不是腫瘤細(xì)胞，這是腫瘤免疫治療最為獨(dú)特新穎之處。腫瘤免疫治療通過(guò)誘導(dǎo)、激活和擴(kuò)增腫瘤特異性細(xì)胞毒性T 細(xì)胞和其他類(lèi)型免疫細(xì)胞，導(dǎo)致持久的臨床免疫應(yīng)答。隨著人們對(duì)免疫系統(tǒng)和免疫監(jiān)視的理解加深，腫瘤免疫治療得到很好的發(fā)展。

在腫瘤免疫應(yīng)答反應(yīng)中，自然殺傷細(xì)胞（natural killer，NKs）和T 細(xì)胞是主要的免疫效應(yīng)細(xì)胞，這些效應(yīng)細(xì)胞能被腫瘤細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞附近的巨噬細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞分泌的促炎細(xì)胞因子所活化，由于腫瘤細(xì)胞的高度異質(zhì)性，具有較低免疫原性的腫瘤細(xì)胞能逃脫效應(yīng)細(xì)胞的清理，并在特定條件下擴(kuò)增。在此過(guò)程中，腫瘤細(xì)胞的抗原變異能逃避宿主的免疫防御系統(tǒng)。針對(duì)逃逸的腫瘤細(xì)胞可能具有較低的免疫原性特征，臨床上可采用改變T 細(xì)胞表面受體的結(jié)構(gòu)，從而提高T 細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的識(shí)別能力，發(fā)揮清除腫瘤細(xì)胞的作用。

較低的免疫原性是腫瘤細(xì)胞逃逸效應(yīng)T 細(xì)胞清理作用的機(jī)理之一。此外，腫瘤細(xì)胞可調(diào)節(jié)活化抑制檢查點(diǎn)途徑，降低效應(yīng)T細(xì)胞活性。也可通過(guò)腫瘤組織中浸潤(rùn)的抑制性免疫細(xì)胞，例如，調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（regulatory T cells，Tregs）、髓系免疫抑制細(xì)胞（myeloid-derived suppressor cells，MDSCs）等，以及分泌免疫抑制性細(xì)胞因子，例如，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（transforming growth factor β1，TGFβ1）和白細(xì)胞介素10（interleukin 10，IL-10）等，構(gòu)建有利于腫瘤生長(zhǎng)的微環(huán)境。T 細(xì)胞和NKs 細(xì)胞的完全活化需要多個(gè)表面受體的協(xié)同參與，這些受體通過(guò)免疫突觸與其同源配體結(jié)合，活化T 細(xì)胞。免疫檢查點(diǎn)是T 細(xì)胞產(chǎn)生免疫耐受的主要機(jī)制，能調(diào)節(jié)T 細(xì)胞反應(yīng)的幅度和持續(xù)時(shí)間，防止組織損傷。由于腫瘤細(xì)胞可利用免疫檢查點(diǎn)抑制T細(xì)胞的活性，因此，臨床上通過(guò)阻斷免疫檢查點(diǎn)，就可有效調(diào)節(jié)T 細(xì)胞的免疫活性，從而增強(qiáng)T細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用。

2 腫瘤免疫治療的機(jī)理

基于腫瘤細(xì)胞逃逸T 細(xì)胞殺傷作用的機(jī)理，科學(xué)家開(kāi)發(fā)了多種激活T 細(xì)胞活性的免疫治療方法。近期，免疫檢查點(diǎn)阻斷療法和嵌合抗原受體T 細(xì)胞免疫療法，取得了顯著的進(jìn)展，也受到廣泛關(guān)注。

2.1 免疫檢查點(diǎn)阻斷療法 免疫檢查點(diǎn)是指免疫系統(tǒng)中存在的各種抑制性信號(hào)，這種抑制作用對(duì)于維持自身耐受，調(diào)節(jié)外周組織中正常生理免疫反應(yīng)至關(guān)重要。腫瘤細(xì)胞利用免疫檢查點(diǎn)抑制T 細(xì)胞的活性，是腫瘤免疫逃逸的主要機(jī)制之一。臨床上阻斷免疫檢查點(diǎn)的免疫療法在腫瘤治療中取得了很好的效果，其中效果顯著的是針對(duì)細(xì)胞毒性T 細(xì)胞相關(guān)蛋白4（cytotoxic-T-lymphocyte associated protein 4，CTLA4）和程序性細(xì)胞死亡蛋白1（programmed cell death 1，PD1）這2類(lèi)免疫檢查點(diǎn)蛋白的阻斷劑，而針對(duì)PD1 阻斷劑的腫瘤治療效果優(yōu)于針對(duì)CTLA4 阻斷劑的治療效果。

CTLA4 是T 細(xì)胞表面重要的免疫檢查點(diǎn)受體，表達(dá)于T 細(xì)胞和NKs 細(xì)胞表面，是激活或抑制T 細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答的一個(gè)關(guān)鍵分子［1］。CTLA4 能與抗原提呈細(xì)胞（antigen-presenting cells，APCs）表面的配體B7-1（CD80）和B7-2（CD86）結(jié)合（圖1）。在正常生理?xiàng)l件下，CTLA4 與CD80／CD86 的結(jié)合能抑制T 細(xì)胞活化，從而抑制細(xì)胞內(nèi)的免疫應(yīng)答反應(yīng)。阻斷CTLA4 蛋白位點(diǎn)，一方面能抑制Tregs 對(duì)T 細(xì)胞的活性抑制作用，同時(shí)能阻斷其與抗原提呈分子表面的配體B7 結(jié)合，因而能有效活化T 細(xì)胞，增強(qiáng)T 細(xì)胞抗腫瘤效應(yīng)［2］。2010年，CTLA4 抗體獲得美國(guó)食品藥品管理局許可，這是應(yīng)用免疫檢查點(diǎn)阻斷療法研發(fā)的第1 個(gè)獲得許可的藥物。

圖1 免疫檢查點(diǎn)阻斷療法的機(jī)理

PD1 是廣泛表達(dá)于多種免疫細(xì)胞表面的蛋白，例如，活化的T 細(xì)胞、B 細(xì)胞、NK 細(xì)胞、單核細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞等。在正常淋巴組織中，PD1 能與其配體PDL1／PDL2 結(jié)合，抑制T 細(xì)胞增殖、細(xì)胞因子的分泌和細(xì)胞毒活性［3-4］。PDL1 持續(xù)性地表達(dá)于多種細(xì)胞表面，例如，T 細(xì)胞、B 細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、間充質(zhì)干細(xì)胞和骨髓來(lái)源的肥大細(xì)胞，同時(shí)也表達(dá)于腫瘤細(xì)胞表面。表達(dá)于腫瘤細(xì)胞表面的PDL1 能抑制局部T 細(xì)胞的抗腫瘤免疫應(yīng)答，使腫瘤細(xì)胞可逃逸NK 細(xì)胞或T 細(xì)胞的免疫監(jiān)視。在腫瘤微環(huán)境中，腫瘤細(xì)胞與免疫細(xì)胞之間存在復(fù)雜的分子相互作用及共刺激配體受體之間的相互作用。腫瘤細(xì)胞中固有的致癌信號(hào)，例如，AKT、EGFR、KRAS 等，能上調(diào)PDL1 的表達(dá)；而炎癥信號(hào)卻能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞或其他細(xì)胞表面高表達(dá)PDL1 配體蛋白（圖1）。臨床前研究表明，阻斷PD1／PDL1 之間的相互作用能增加效應(yīng)T 細(xì)胞的數(shù)量，增強(qiáng)腫瘤特異性T 細(xì)胞的細(xì)胞毒活性，促進(jìn)促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生，同時(shí)減少腫瘤位點(diǎn)Treg的數(shù)量，有效發(fā)揮抑制腫瘤的效應(yīng)［3］。

2.2 嵌合抗原受體T 細(xì)胞免疫治療 細(xì)胞過(guò)繼移植免疫療法是取患者自身的免疫細(xì)胞（主要是T 細(xì)胞），體外進(jìn)行基因修飾、擴(kuò)大培養(yǎng)，從而提高免疫細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的識(shí)別和殺傷能力，最后將這些經(jīng)過(guò)修飾的免疫細(xì)胞回輸患者體內(nèi)，發(fā)揮對(duì)體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行清除的效應(yīng)。隨著對(duì)T 細(xì)胞遺傳操作方法的改進(jìn)，目前已能通過(guò)基因編輯方法在體外對(duì)能識(shí)別腫瘤細(xì)胞特定抗原的T 細(xì)胞進(jìn)行大量擴(kuò)增。嵌合抗原受體（chimeric antigen receptor，CAR）是一種人工合成的T 細(xì)胞受體，能指導(dǎo)T 細(xì)胞識(shí)別腫瘤細(xì)胞特異性抗原，是細(xì)胞過(guò)繼移植免疫治療的方法之一［4］。通過(guò)嵌合抗原受體（CAR）的導(dǎo)入，T 細(xì)胞的生物特性可被重新定向，以靶向腫瘤細(xì)胞特異性表達(dá)的抗原。大多數(shù)的CAR 利用抗體單鏈可變區(qū)片段（a short-chain fragment from the variable region，scFv）識(shí)別其相應(yīng)的特異性抗原，而不依賴(lài)于MHC 表達(dá)，具有類(lèi)似于抗體的結(jié)合特性，該抗原結(jié)合域通過(guò)一個(gè)額外的細(xì)胞鉸鏈和跨膜結(jié)構(gòu)域與細(xì)胞內(nèi)信號(hào)基序（通常源自CD3-ζ 鏈）相連（圖2）。CD3-ζ 是TCR 信號(hào)傳導(dǎo)的蛋白中心，其內(nèi)域包含3 個(gè)基于免疫受體酪氨酸的激活基序（immunoreceptor tyrosine -based activation motifs，ITAMs），在TCR 信號(hào)傳遞級(jí)聯(lián)啟動(dòng)過(guò)程中磷酸化，是T 細(xì)胞活化的核心。第2 代和第3 代CAR結(jié)構(gòu)體將CD28、41BB（CD137）或OX40 等共刺激分子的信號(hào)域與CD3-ζ 域串聯(lián)（圖2），從而在臨床前和臨床均增強(qiáng)了療效。通過(guò)這種設(shè)計(jì)，CAR分子能通過(guò)內(nèi)源性TCRs 的信號(hào)域?qū)⒉煌琓 細(xì)胞群體的抗原特異性重定向到CAR 同源抗原，隨后激活抗原依賴(lài)的T 細(xì)胞。

圖2 T 嵌合抗原受體（CARs）的結(jié)構(gòu)示意圖

3 目前腫瘤免疫治療的臨床效果

隨著人類(lèi)對(duì)細(xì)胞免疫和腫瘤與宿主免疫系統(tǒng)之間相互作用的理解逐漸加深，過(guò)去幾十年來(lái)，免疫治療取得重大突破，多種免疫檢查點(diǎn)阻斷藥物已獲得美國(guó)食品藥品管理局的許可（表1），CAR-T細(xì)胞免疫療法在臨床上也取得很好的治療效果。

表1 已上市免疫檢查點(diǎn)藥物匯總

3.1 免疫檢查點(diǎn)阻斷治療的臨床效果 在過(guò)去的10年中，免疫檢查點(diǎn)抑制劑已經(jīng)完全改變了幾種實(shí)體癌癥的治療策略。6 種免疫檢查點(diǎn)抑制劑派姆單抗（pembrolizumab，anti-PD1 單抗制劑）、納武單抗（nivolumab，anti-PD1 單抗制劑）、伊匹單抗（ipilimumab，anti-CTLA4 單抗制劑）、德瓦魯單抗（durvalumab，anti-PD1／PDL1 單抗制劑）、阿特珠單抗（atezolizumab，anti-PDL1 單抗制劑）和最新上市的anti-PDL1 單抗制劑BAVENCIO（avelumab，暫無(wú)中文名）已被批準(zhǔn)用于治療黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌（non-small-cell lung cancer，NSCLC）、腎細(xì)胞癌、尿路上皮癌和頭頸癌，其中在黑色素瘤和NSCLC 中取得了尤其顯著的結(jié)果。anti-PD1 和anti-PDL1 單獨(dú)使用，或與anti-CTLA4 結(jié)合使用，在癌癥晚期患者的治療中都獲得了很好的效果。Keynote－024 研究表 明，在高 表達(dá)PDL1 的晚期NSCLC 患者中，中位存活期（the median overall survival，OS）達(dá)到30 個(gè)月（95%置信區(qū)間為18.3 個(gè)月以上）［5］。近期，Keynote－001 的5年期隨訪結(jié)果表明，無(wú)論P(yáng)DL1 評(píng)分如何，接受派姆單抗治療的初治性NSCLC 患者平均OS為22.3 個(gè)月（95%置信區(qū)間為17.1～32.3 個(gè)月）［6］。同樣的，在CheckMate067 研究中，一線治療中使用納武單抗治療的晚期黑色素瘤患者在的OS 值為36.9 個(gè)月（95% 置信區(qū)間為28.3 個(gè)月以上），而使用納武單抗聯(lián)合伊匹單抗治療的患者OS 值尚未達(dá)到36.9 個(gè)月［7］。

在治療過(guò)程中，患者可能會(huì)因?yàn)榧膊〉倪M(jìn)展或毒性反應(yīng)而停止使用。針對(duì)那些對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑反應(yīng)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，且臨床表現(xiàn)無(wú)明顯毒性，用相同的或另一個(gè)免疫檢查點(diǎn)抑制劑再次進(jìn)行治療可能是一個(gè)有吸引力的選擇。但由于潛在的毒性反彈和/或新的副作用，大多數(shù)醫(yī)生并不很支持這種選擇。盡管沒(méi)有得到廣泛的認(rèn)可，國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（the National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南允許考慮對(duì)進(jìn)展期患者再次使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑，但在考慮免疫相關(guān)的重大不良事件后恢復(fù)免疫治療時(shí)，建議謹(jǐn)慎。再次使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑的策略主要包括再次使用相同的藥物（anti-CTLA4 或anti-PD1／PDL1），或依次使 用anti-CTLA4 和anti-PD1／PDL1 藥 物。在Keynote-010 研究中，PDL1 陽(yáng)性的晚期NSCLC 患者先接受派姆單抗治療，然后接受了派姆單抗的第二療程治療，根據(jù)事后分析的初步結(jié)果，他們中的大多數(shù)（78%）表現(xiàn)出部分應(yīng)答或穩(wěn)定的疾病［8］。在CheckMate 064 研究中，第1 組先使用伊匹單抗治療，再使用納武單抗治療，第2 組使用相反的藥物治療順序，結(jié)果在2 個(gè)序列策略中顯示出相似的治療相關(guān)的副作用等級(jí)［9］。

此外，除了CTLA4 和PD1，其他免疫檢查點(diǎn)分子在腫瘤免疫治療中也具有很好的應(yīng)用前景，目前已有多種針對(duì)檢查點(diǎn)分子的抗體進(jìn)入臨床試驗(yàn)，例如淋巴細(xì)胞活化基因3（lymphocyte activation gene-3，LAG-3）抗體［10］、T 細(xì)胞免疫球蛋白-3（T cell immunogloulin-3，TIM-3）抗體、T 細(xì)胞免疫球蛋白和ITIM 結(jié)構(gòu)域蛋白（T cell immunogloulin and ITIM domain protein；TIGIT）抗體、V 域免疫球蛋白抑制T 細(xì)胞活化（V-domain immunogloulin-containing suppressor of T cell activation，VISTA）抗體［11］等。

3.2 CAR-T 細(xì)胞治療的臨床效果 表達(dá)嵌合抗原受體（CARs）的T 細(xì)胞過(guò)繼轉(zhuǎn)移在臨床試驗(yàn)中表現(xiàn)出顯著的效果，也提高了基于免疫新方法治療癌癥的前景?；蚓庉嫷腃AR-T 細(xì)胞療法在腫瘤治療中具有很大的潛力，在惡性血液腫瘤和實(shí)體瘤中都表現(xiàn)出很好的治療效果［12-13］。

CAR-T 細(xì)胞療法的最大進(jìn)展是在血液惡性腫瘤的治療上，目前已有2 種治療方法獲得FDA批準(zhǔn)。靶向CD19 抗原的CAR-T 細(xì)胞療法（以前被稱(chēng)為CTL019），最先被批準(zhǔn)用于治療25 歲以下的B 細(xì)胞前體急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）患者，這些都是難治性的，或是在2 次或多次復(fù)發(fā)的患者［14］。相關(guān)的研究結(jié)果表明，在重度預(yù)處理、復(fù)發(fā)/難治性B 細(xì)胞ALL的患者中，完全緩解率在60%～90%之間。隨后，另一種靶向CD19 抗原的CAR-T 細(xì)胞治療藥物KTE-C19（axicabtagene ciloleucel，暫無(wú)中文名）被批準(zhǔn)用于至少2 次治療失敗的大B 細(xì)胞淋巴瘤患者［15］。在B 細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤患者中，50%以上的患者在靶向CD19 抗原的CAR-T 治療后產(chǎn)生了很好的治療效果。近期，F(xiàn)DA 批準(zhǔn)了Kymriah（tisagenlecleucel，暫無(wú)中文名）用于2 種或2 種以上系統(tǒng)療法后復(fù)發(fā)或難治性大B 細(xì)胞淋巴瘤的成人患者，包括彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤、高等級(jí)B 細(xì)胞淋巴瘤和濾泡性淋巴瘤的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤［16］。此外，CAR-T 細(xì)胞療法在慢性淋巴細(xì)胞性白血病和CAR-T 細(xì)胞療法治療多發(fā)性骨髓瘤的早期試驗(yàn)中，取得了成功，說(shuō)明CAR-T細(xì)胞療法在治療B 細(xì)胞源性惡性腫瘤方面具有巨大研究前景。

CAR-T 細(xì)胞療法在多種實(shí)體惡性腫瘤的治療中也取得較好的研究進(jìn)展，例如，胃腸道腺癌、生殖泌尿系惡性腫瘤等［13］。在結(jié)直腸癌中，靶向癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）的CAR-T 細(xì)胞療法已進(jìn)入臨床第1 階段試驗(yàn)。此外，臨床試驗(yàn)?zāi)壳耙言诙喾N實(shí)體惡性腫瘤中開(kāi)展，包括胰腺導(dǎo)管腺癌、腎細(xì)胞癌、前列腺癌、卵巢癌、乳腺癌、肺癌等惡性實(shí)體瘤。

4 目前腫瘤新免疫治療存在的問(wèn)題及其展望

腫瘤免疫治療已在多種腫瘤類(lèi)型的患者中顯示出令人印象深刻和持久的疾病控制和良性反應(yīng)。盡管腫瘤免疫治療目前已取得了很好的進(jìn)展，但只有一小部分患者受益于腫瘤免疫治療。利用腫瘤免疫治療根治癌癥目前還面臨巨大的挑戰(zhàn)。

4.1 免疫檢查點(diǎn)阻斷免疫療法面臨的問(wèn)題 CTLA4 抑制劑使用常會(huì)伴發(fā)皮疹、腹瀉和內(nèi)分泌異常等不良反應(yīng)。此外，在CTLA4 抑制劑的治療期間可能會(huì)伴發(fā)自身免疫反應(yīng)等副作用，包括自身免疫性結(jié)腸炎［2］等。這一系列問(wèn)題限制了CTLA4 抑制劑的使用，也提出了未來(lái)研發(fā)新型制劑面臨的挑戰(zhàn)。

PD1／PDL1 免疫檢查點(diǎn)阻斷療法在多種癌癥治療中取得了突出的效果，但只有少數(shù)患者適合采用PD1／PDL1 免疫檢查點(diǎn)阻斷療法。因此，目前的研究重點(diǎn)集中在適合這一治療方法的人群，進(jìn)行特異的生物標(biāo)志物篩選。這樣，就可在癌癥治療前明確潛在治療有效的人群。另一個(gè)面臨的挑戰(zhàn)是，目前用于癌癥標(biāo)準(zhǔn)治療的近期療效標(biāo)準(zhǔn)可能不適用于新興的癌癥免疫治療。在癌癥標(biāo)準(zhǔn)的治療方法中，每6～8 周會(huì)通過(guò)各種放射學(xué)和實(shí)驗(yàn)室測(cè)試檢測(cè)腫瘤反應(yīng)，而在接受免疫檢查點(diǎn)阻斷治療的癌癥患者中，由于效應(yīng)T 細(xì)胞活化和發(fā)揮功能需要的時(shí)間較長(zhǎng)，因而腫瘤反應(yīng)也經(jīng)常會(huì)延遲。在一些患者中，停止PD1 阻斷治療后，腫瘤會(huì)繼續(xù)消退。因此，迅速建立適當(dāng)?shù)脑u(píng)估癌癥近期免疫治療的標(biāo)準(zhǔn)，也是腫瘤免疫治療面臨的亟待解決的重要問(wèn)題。

轉(zhuǎn)化生物標(biāo)志物的研究是克服PD1／PDL1 免疫檢查點(diǎn)阻斷療法局限性的一種方法。生物標(biāo)志物的研究在理解患者發(fā)病的潛在機(jī)制，以及有針對(duì)性地篩選適合不同治療方法的患者等方面起著至關(guān)重要的作用。近年來(lái)，相關(guān)研究報(bào)道了多種腫瘤生物標(biāo)志物，包括PDL1 在腫瘤細(xì)胞上的表達(dá)、高腫瘤突變負(fù)荷和新抗原。此外，幾種免疫細(xì)胞來(lái)源的生物標(biāo)志物與臨床效果有較好的相關(guān)性。進(jìn)一步評(píng)價(jià)突變負(fù)荷作為一種潛在的生物標(biāo)志物，開(kāi)發(fā)有效的腫瘤抗原特異性T 細(xì)胞檢測(cè)方法，以區(qū)分免疫原性新表位和推測(cè)的新表位，具有重要意義。無(wú)論是單一治療還是聯(lián)合治療，轉(zhuǎn)化免疫生物標(biāo)志物研究對(duì)于個(gè)性化癌癥免疫治療都是至關(guān)重要的。

4.2 CAR-T 細(xì)胞治療面臨的問(wèn)題 隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)和適用疾病范圍的擴(kuò)大，CAR-T 細(xì)胞療法的臨床經(jīng)驗(yàn)逐漸成熟，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了很多的問(wèn)題，限制了CAR-T 細(xì)胞治療的潛在優(yōu)勢(shì)。CAR-T細(xì)胞治療相對(duì)于傳統(tǒng)的細(xì)胞毒性治療的一個(gè)主要優(yōu)勢(shì)是由CAR-T 介導(dǎo)的持續(xù)的抗腫瘤活性。T 細(xì)胞在激活后能持續(xù)數(shù)年至數(shù)10年，這是T 細(xì)胞的固有特性，CAR-T 細(xì)胞也顯示出這種能力，并已被發(fā)現(xiàn)在多個(gè)患者中持續(xù)數(shù)年［4］。然而，這種持久性并不是普遍存在的，盡管患者的病情已得到初步控制，但仍有部分患者出現(xiàn)CAR-T 細(xì)胞過(guò)早丟失。這種情況在使用靶向CD19 的CAR-T 細(xì)胞治療急性淋巴細(xì)胞性白血病患者中更為常見(jiàn)。在臨床試驗(yàn)中，首次治療得到緩解的患者中，雖然其體內(nèi)的癌細(xì)胞仍保留CD19 抗原的表達(dá)，但是15%～25%的患者將經(jīng)歷白血病復(fù)發(fā)。

CAR-T 細(xì)胞治療后復(fù)發(fā)是影響CAR-T 細(xì)胞療法作為獨(dú)立治療整體療效的主要障礙，腫瘤細(xì)胞保留目標(biāo)抗原的表達(dá)，并伴有CAR-T 細(xì)胞的早期丟失，這只是CAR-T 細(xì)胞治療后復(fù)發(fā)的第1 種模式。復(fù)發(fā)的第2 種模式包括表達(dá)靶抗原的惡性細(xì)胞的復(fù)發(fā)，其水平低于CAR-T 細(xì)胞治療前的水平，盡管存在功能性CAR-T 細(xì)胞，這種抗原調(diào)控的復(fù)發(fā)仍然發(fā)生，因?yàn)榘锌乖谋磉_(dá)水平低于激活剩余CAR-T 細(xì)胞所需的閾值。復(fù)發(fā)的第3 種模式是目標(biāo)抗原（或表位）的表達(dá)完全喪失，CAR-T細(xì)胞的功能持續(xù)存在，但不再能識(shí)別惡性細(xì)胞。CAR-T 細(xì)胞免疫療法的第1 種和第2 種模式表明，基因編輯的CAR-T 不能滿(mǎn)足T 細(xì)胞反應(yīng)的預(yù)期性質(zhì)，即建立一個(gè)能對(duì)同一抗原的重新出現(xiàn)作出反應(yīng)的持久的細(xì)胞群（第1 種模式），以及對(duì)微量抗原有反應(yīng)的能力（第2 種模式）。這表明CAR-T 細(xì)胞的生物特征不能完全反映傳統(tǒng)TCR驅(qū)動(dòng)的T 細(xì)胞生物特性。第3 種復(fù)發(fā)模式表明，在一種已知具有適應(yīng)能力的疾病中，對(duì)單一抗原產(chǎn)生強(qiáng)有力的T 細(xì)胞反應(yīng)是有缺陷的。通過(guò)對(duì)CAR-T 細(xì)胞生物學(xué)的進(jìn)一步了解，可解決CAR-T細(xì)胞持久性和抗原敏感性的問(wèn)題，并可設(shè)計(jì)新的方法降低抗原丟失的風(fēng)險(xiǎn)，提高CAR-T 細(xì)胞免疫治療的特異性［4］。另外，可采用全外顯子組測(cè)序和生物信息學(xué)分析相結(jié)合的方法，構(gòu)建具有新抗原特異性的CAR-T 細(xì)胞。

腫瘤免疫治療是目前腫瘤治療領(lǐng)域最有前景的治療方法，人類(lèi)寄希望于腫瘤免疫治療根除癌癥疾病。在臨床前研究和臨床結(jié)果中，多種腫瘤免疫治療取得了突出的成效，但由于腫瘤的多樣性和異質(zhì)性，仍有多數(shù)癌癥病例沒(méi)有得到很好的治療。一方面，現(xiàn)已應(yīng)用的腫瘤免疫治療面臨著很多亟需解決的問(wèn)題，隨著人類(lèi)對(duì)免疫系統(tǒng)和免疫細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞相互作用的認(rèn)識(shí)加深以及科技的不斷進(jìn)步，更好的方案將被提出；另一方面，根據(jù)腫瘤細(xì)胞免疫逃逸機(jī)制及免疫系統(tǒng)的抗腫瘤免疫機(jī)理，更多的治療方案將被提出，例如，針對(duì)腫瘤細(xì)胞及相應(yīng)成分的各種疫苗、誘導(dǎo)機(jī)體特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)的的樹(shù)突狀細(xì)胞疫苗等。此外，針對(duì)自然殺傷細(xì)胞的多種腫瘤免疫治療也已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段［17］。