吳杰燕 ，李亞洲 ，王道英 ，楊 潔 △

(1.甘肅省人民醫(yī)院超聲科，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院放療科，甘肅 蘭州730000；3.甘肅省人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，甘肅 蘭州730000)

隨著人們生活節(jié)奏的加快，生活條件的日益改善，多種不良生活習(xí)慣逐漸形成，最終導(dǎo)致高尿酸血癥和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患病人數(shù)越來(lái)越高[1]。高尿酸血癥是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的主要因素之一，痛風(fēng)則由于體內(nèi)尿酸生成過(guò)多或排泄不暢，以致血尿酸濃度顯著高于正常。臨床上由于高尿酸血癥患者缺乏典型癥狀，往往不被人們所重視，而痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎因?yàn)榉磸?fù)性、患者不重視，較難控制，已嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，甚至晚期致殘。本文通過(guò)對(duì)無(wú)癥狀高尿酸血癥及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行多關(guān)節(jié)高頻超聲檢查，旨在研究?jī)烧哧P(guān)節(jié)的超聲表現(xiàn)差異，以期為臨床診療提供有效參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集省人民醫(yī)院超聲科自2018年3月-2019年2月所接診的痛風(fēng)患者126例，均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[2]，臨床資料較為完善，原則上須排除銀屑病性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等病例。另收集同期無(wú)癥狀高尿酸血癥患者156例，血尿酸測(cè)定：女性絕經(jīng)前≥350μmol/L，女性絕經(jīng)后和男性≥420μmol/L，除外有繼發(fā)性高尿酸血癥、慢性腎病或者由于使用藥物所導(dǎo)致的高血尿酸患者等。并記錄收集患者的基本信息，如性別、年齡、血尿酸數(shù)值等資料。

1.2 方法

儀器選用美國(guó)LOGIQ-S8彩色多普勒超聲診斷儀，足趾關(guān)節(jié)探頭頻率設(shè)定為8-18MHz左右，中大關(guān)節(jié)探頭頻率設(shè)定為6～15MHz左右。對(duì)雙肘、雙膝、雙踝及雙足第1跖趾關(guān)節(jié)檢查均對(duì)其外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面、前方及后方進(jìn)行全面掃查并統(tǒng)一記錄，詳細(xì)記錄骨關(guān)節(jié)周?chē)?、關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)囊內(nèi)病變，對(duì)于肌腱及皮下組織病變均行橫切面及縱切面掃查。每位患者均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師進(jìn)行探查，所有記錄均采用風(fēng)濕病預(yù)后評(píng)價(jià) (outcomes measures in rheumatoid arthritis clinical trials，OMERACT)組織所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS19.0軟件來(lái)分析，兩組疾病的超聲結(jié)果等計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料比較選用X2檢驗(yàn)。若P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料比較

入組痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者共126例，男性患者104例，女性患者22例，平均年齡(51±14)歲，血尿酸值(447±98)μmol/L。入組無(wú)癥狀高尿酸血癥患者156例，男性 136例，女性 20例，平均年齡(50±13)歲，血尿酸值(634±108)μmol/L。兩組在年齡、性別方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是在血尿酸數(shù)值測(cè)定方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且高尿酸血癥組的血尿酸數(shù)值明顯增高。

2.2 兩組患者超聲表現(xiàn)比較

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎組超聲陽(yáng)性表現(xiàn)顯著大于無(wú)癥狀高尿酸血癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。無(wú)癥狀高尿酸血癥組受累關(guān)節(jié)病變以關(guān)節(jié)積液發(fā)生最多，其次為滑膜增生，且較滑膜增生程度輕，滑膜血管翳出現(xiàn)較少，兩者病變的發(fā)病部位都以第一跖趾 （metatarsophalangeal，MTP1）關(guān)節(jié)常見(jiàn)，但是高尿酸血癥患者痛風(fēng)石及骨侵蝕出現(xiàn)的極少。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎組各項(xiàng)超聲特征發(fā)生率均顯著高于無(wú)癥狀高尿酸血癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 高尿酸血癥與痛風(fēng)組的超聲表現(xiàn)的比較[n（%）]

2.3 病變關(guān)節(jié)分布情況

兩組患者超聲掃查發(fā)現(xiàn)，雙足MTP1最容易受累，而肘關(guān)節(jié)為最少侵犯關(guān)節(jié)。詳見(jiàn)表2。

表2 無(wú)癥狀HUA組及痛風(fēng)組病變關(guān)節(jié)情況（例）

3 討論

無(wú)癥狀高尿酸血癥患者多因臨床無(wú)明顯不適癥狀，常不被人們所重視。隨著血液中尿酸濃度的增加及患者病程時(shí)間的延長(zhǎng)，痛風(fēng)給人們的生活帶來(lái)的影響不容忽視。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素之一就是高尿酸血癥，并且血液中長(zhǎng)期的高尿酸水平將導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、軟骨及關(guān)節(jié)周?chē)‰?、韌帶及肌肉內(nèi)，引起關(guān)節(jié)滑膜的急慢性炎癥及骨皮質(zhì)的改變[3]。如果我們能在高尿酸血癥時(shí)期通過(guò)簡(jiǎn)便且對(duì)機(jī)體沒(méi)有損傷的方法對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行篩查，除外是否有尿酸鹽結(jié)晶的沉積，可以為臨床早期干預(yù)和治療疾病提供有利的證據(jù)，阻止患者病情的進(jìn)一步發(fā)生發(fā)展。

痛風(fēng)的診斷依靠典型的臨床表現(xiàn)，X線被作為臨床檢查痛風(fēng)性關(guān)節(jié)病的常規(guī)手段，但其對(duì)關(guān)節(jié)的早期滑膜病變不敏感。有報(bào)道[4]稱(chēng)雙能CT對(duì)關(guān)節(jié)痛風(fēng)石檢測(cè)的特異性相比其他影像學(xué)技術(shù)高，但臨床應(yīng)用并不普遍。MRI雖然對(duì)軟組織顯示較好，但對(duì)早期骨質(zhì)破壞的程度顯示欠佳，再者因高昂的費(fèi)用，也不被臨床廣泛推廣應(yīng)用。高頻超聲因具有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、無(wú)輻射、短期內(nèi)可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，尤其對(duì)骨軟骨表面尿酸鹽結(jié)晶沉積及雙軌征、滑膜及肌腱內(nèi)的痛風(fēng)石可清晰的顯示，并且可以反復(fù)、動(dòng)態(tài)觀察滑膜內(nèi)血流的情況，通過(guò)對(duì)滑膜內(nèi)血流的多少來(lái)評(píng)估關(guān)節(jié)炎癥發(fā)展的程度，從而為臨床醫(yī)生對(duì)該病的發(fā)展提供更清楚的認(rèn)識(shí)，并指導(dǎo)臨床合理用藥[5]。高頻超聲這一優(yōu)勢(shì)是其他影像學(xué)檢查無(wú)法相比的，目前已被臨床所認(rèn)可，并普遍應(yīng)用于痛風(fēng)患者的臨床診斷中。

痛風(fēng)的特異性超聲圖像有雙軌征、痛風(fēng)石等。雙軌征是因?yàn)檐浌潜砻婺蛩猁}結(jié)晶的沉積，超聲圖像顯示兩條平行的高回聲帶夾雜一條無(wú)回聲帶，一條高回聲位于關(guān)節(jié)軟骨表面，另一條高回聲位于軟骨下方骨皮質(zhì)表面，中間無(wú)回聲為透明軟骨[6]。痛風(fēng)石表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜內(nèi)或周?chē)‰靸?nèi)出現(xiàn)的團(tuán)狀、片狀不均勻稍高回聲。痛風(fēng)的非特異性超聲圖像有：關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生及骨侵蝕等。這些表現(xiàn)也可見(jiàn)其他關(guān)節(jié)炎，如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等，需結(jié)合臨床資料進(jìn)行有效鑒別診斷。

國(guó)外有資料[7,8]顯示，雙軌征也會(huì)出現(xiàn)在少數(shù)無(wú)癥狀高尿酸血癥患者的關(guān)節(jié)軟骨表面，同時(shí)在關(guān)節(jié)滑膜及周?chē)‰?、軟組織中也會(huì)發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石。在本研究中發(fā)現(xiàn)，有極少數(shù)無(wú)癥狀高尿酸血癥患者的關(guān)節(jié)超聲中存在雙軌征和痛風(fēng)石圖像，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果大致相符。在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎組中雙軌征和痛風(fēng)石發(fā)生率明顯較高，檢出率顯著高于無(wú)癥狀高尿酸血癥組，這也提示因痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，血尿酸值的反復(fù)升高，沉積在關(guān)節(jié)軟骨表面的尿酸鹽結(jié)晶將會(huì)越來(lái)越多。同時(shí)無(wú)癥狀高尿酸血癥患者也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液，滑膜增生，但其發(fā)生率遠(yuǎn)較痛風(fēng)組患者減低。這就意味著高尿酸血癥患者在明顯臨床癥狀出現(xiàn)之前，關(guān)節(jié)就已經(jīng)表現(xiàn)出與痛風(fēng)類(lèi)似的圖像改變，這預(yù)示著超聲對(duì)患者關(guān)節(jié)病變具有盡早發(fā)現(xiàn)的優(yōu)勢(shì)[9]。但是，在本結(jié)果中無(wú)癥狀高尿酸血癥患者與痛風(fēng)患者相比，增生的滑膜內(nèi)未發(fā)現(xiàn)血管翳，局部骨皮質(zhì)亦無(wú)骨侵蝕。同時(shí)，在本研究結(jié)果顯示，無(wú)癥狀組與痛風(fēng)組檢出的關(guān)節(jié)病變最明顯的關(guān)節(jié)為第一跖趾關(guān)節(jié)，其次為踝關(guān)節(jié)，提示第一跖趾關(guān)節(jié)是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的好發(fā)部位，對(duì)高尿酸血癥病人篩查關(guān)節(jié)病變時(shí)應(yīng)作為重點(diǎn)檢查部位。

當(dāng)痛風(fēng)患者反復(fù)發(fā)作且關(guān)節(jié)出現(xiàn)雙軌征、痛風(fēng)石病變者以及在無(wú)癥狀高尿酸血癥患者的關(guān)節(jié)病變中出現(xiàn)骨侵蝕、痛風(fēng)石的超聲陽(yáng)性表現(xiàn)時(shí)臨床應(yīng)積極進(jìn)行降尿酸治療[10]，一方面可以有效延緩關(guān)節(jié)病變的發(fā)展，另一方面也會(huì)及時(shí)阻斷其向痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

4 結(jié)論

高頻超聲不僅對(duì)痛風(fēng)患者關(guān)節(jié)病情評(píng)估及治療隨訪中具有重要作用，尤其對(duì)無(wú)癥狀高尿酸血癥關(guān)節(jié)病變的早期篩查具有不可忽視的作用，應(yīng)該將第一跖趾關(guān)節(jié)作為重點(diǎn)檢查部位，及早發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)異常及臨床早期干預(yù)降尿酸治療，減緩關(guān)節(jié)病變的發(fā)展及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。