醫(yī)保基金戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)能力日益凸顯，控費(fèi)和監(jiān)管能力不斷強(qiáng)化。

2020年以后，醫(yī)保藥品目錄每年將會(huì)調(diào)整一次，創(chuàng)新藥醫(yī)保支付政策會(huì)放得更開(kāi)。同時(shí)，醫(yī)保目錄調(diào)整引入企業(yè)申報(bào)制，給予企業(yè)進(jìn)入醫(yī)保目錄的更多主動(dòng)權(quán)。

這一系列“利好”信息來(lái)自國(guó)家醫(yī)保局4月29日發(fā)布的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法（征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《征求意見(jiàn)稿》）。

過(guò)去一些年間，醫(yī)保目錄調(diào)整節(jié)奏緩慢，患者迫切需要的部分創(chuàng)新藥和獨(dú)家品種遲遲不能納入目錄。而且，藥品遴選主動(dòng)權(quán)更多掌握在醫(yī)保部門(mén)手中，醫(yī)保部門(mén)組織專(zhuān)家委員會(huì)對(duì)品種首先進(jìn)行篩選，再跟被選企業(yè)協(xié)商，企業(yè)相對(duì)處于被動(dòng)地位——企業(yè)自主申報(bào)，也是醫(yī)藥行業(yè)期盼多年的一項(xiàng)新政。

2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，作為一個(gè)最年輕的部級(jí)機(jī)構(gòu)，首先有大量建章立制的工作要做。同時(shí)，由于深化醫(yī)改工作的需要，國(guó)家醫(yī)保局還有大量具體入微的改革任務(wù)要承擔(dān)，從中央到地方都有很多探索，一些改革經(jīng)驗(yàn)也逐漸成熟。

抗擊新冠肺炎疫情期間，國(guó)家醫(yī)保局密集出臺(tái)了一系列政策文件，織牢醫(yī)保網(wǎng)底的目的非常明確。

3月初，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》。這一文件開(kāi)門(mén)見(jiàn)山地對(duì)未來(lái)五到十年的醫(yī)療保障制度改革給定具體的目標(biāo)。其中，“到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)”。

實(shí)際上，這一《意見(jiàn)》早在2019年11月就已經(jīng)成稿，緊跟著十九大四中全會(huì)之后，在中央深改委會(huì)議上被通過(guò)。在這一重磅文件確立的改革路線圖中，“醫(yī)藥服務(wù)供給”被列入兩項(xiàng)“關(guān)鍵領(lǐng)域”之一。“藥改”在醫(yī)改中依然占據(jù)關(guān)鍵地位。

有業(yè)內(nèi)人士透露，《關(guān)于建立藥品價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度指導(dǎo)意見(jiàn)》等一系列政策文件也在醞釀當(dāng)中，未來(lái)將會(huì)逐一出臺(tái)。

這一輪的藥品價(jià)格形成機(jī)制改革從2012年就開(kāi)始醞釀，其間幾經(jīng)波折。國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，醫(yī)保目錄、藥品價(jià)格管理、藥品談判招標(biāo)機(jī)制等都經(jīng)過(guò)一系列調(diào)整。新時(shí)代新醫(yī)保背景下的醫(yī)藥政策體系，如今正在逐漸變得明晰起來(lái)。

藥價(jià)調(diào)控新格局

2012年十八大前后，藥品價(jià)格調(diào)控和藥品支付政策，進(jìn)入大規(guī)模改革醞釀期。當(dāng)時(shí)業(yè)內(nèi)普遍詬病的是，延續(xù)多年的國(guó)家發(fā)改委最高零售限價(jià)、省級(jí)藥品集采兩項(xiàng)關(guān)鍵的價(jià)格管制措施，并未真正改變藥品費(fèi)用畸高的總體格局。比如，2012年，醫(yī)院門(mén)診藥費(fèi)占門(mén)診費(fèi)用的50.3%，醫(yī)院住院藥費(fèi)占住院費(fèi)用的41.1%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診藥費(fèi)占門(mén)診費(fèi)用的69.1%，住院藥費(fèi)占住院費(fèi)用的46.5%。而且，這些數(shù)字還不算耗材費(fèi)用。

收效甚微的政府定價(jià)和藥品招標(biāo)，卻一直在醫(yī)改中占據(jù)很重的分量。一些業(yè)內(nèi)人士指出“醫(yī)改變藥改”，忽視了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的系統(tǒng)改革。同時(shí)，在這一政策體系下，管理職能分布在不同部門(mén)，部門(mén)間的改革缺乏協(xié)調(diào)，也被認(rèn)為是改革成效不顯的原因之一。

同時(shí)，隨著全民醫(yī)保的建立，醫(yī)?；饝?zhàn)略購(gòu)買(mǎi)能力日益凸顯出來(lái)，控費(fèi)和監(jiān)管能力不斷強(qiáng)化。在新一輪探索下，地市級(jí)“二次議價(jià)”，甚至醫(yī)院藥房托管，也在一定程度上被默許放開(kāi)，跨區(qū)域采購(gòu)聯(lián)盟也開(kāi)始出現(xiàn)。同時(shí)，物價(jià)部門(mén)的退出，也已經(jīng)成為行業(yè)期盼的醫(yī)改大勢(shì)。

2018年政府機(jī)構(gòu)改革之時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局甫一露面，就被業(yè)界稱(chēng)為“超級(jí)醫(yī)保局”。除了醫(yī)保管理服務(wù)的重任，這個(gè)新局更是被賦予“組織制定藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格政策”，以及“制定藥品、醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)政策”等重要職能。

醫(yī)保部門(mén)有意建立醫(yī)保藥品目錄調(diào)出機(jī)制，市場(chǎng)研究機(jī)構(gòu)已在預(yù)測(cè)可能被調(diào)出的品種，評(píng)估新政對(duì)市場(chǎng)的影響。

過(guò)去，這些職能分散在物價(jià)、衛(wèi)生、醫(yī)保等不同部門(mén)，牽扯到醫(yī)院、藥企、患者、醫(yī)生等多個(gè)方面。如今，這些職能全部集中到國(guó)家醫(yī)保局。當(dāng)時(shí)，這一授權(quán)被很多業(yè)內(nèi)人士理解為，“理順了藥品價(jià)格管理、招標(biāo)采購(gòu)、醫(yī)?；鹬Ц度齻€(gè)環(huán)節(jié)”。

2018年6月，國(guó)家醫(yī)療保障局剛剛組建不久，就按照國(guó)務(wù)院抗癌藥降稅降價(jià)工作部署，啟動(dòng)醫(yī)保目錄外抗癌藥醫(yī)保準(zhǔn)入專(zhuān)項(xiàng)談判。最終，國(guó)家醫(yī)保局通過(guò)國(guó)家談判，將17種藥品納入醫(yī)保藥品目錄。這其中10種藥品為2017年之后上市的品種。

時(shí)間進(jìn)入2019年以后，各地省級(jí)醫(yī)保局基本組建完成，過(guò)去省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)下轄的招標(biāo)部門(mén)逐漸都劃轉(zhuǎn)到省級(jí)醫(yī)保局。其間，央地醫(yī)保局在建章立制同時(shí)，也推出一系列改革措施，展露出新局新氣象。

2020年3月出臺(tái)的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，對(duì)未來(lái)更大規(guī)模的改革提出新目標(biāo)。醫(yī)保部門(mén)通過(guò)醫(yī)保目錄管理，主導(dǎo)藥品價(jià)格調(diào)控，基本已經(jīng)明確。

4月29日發(fā)布的《征求意見(jiàn)稿》中，這一體系的更多細(xì)節(jié)被進(jìn)一步確定下來(lái)。

國(guó)家衛(wèi)生健康委藥物與衛(wèi)生技術(shù)綜合評(píng)估中心副主任趙琨指出，文件“明確各級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)職責(zé)與分工”。“國(guó)家醫(yī)保局負(fù)責(zé)建立醫(yī)保用藥政策體系”，確定《藥品目錄》動(dòng)態(tài)調(diào)整與支付的原則、條件、標(biāo)準(zhǔn)和程序、發(fā)布國(guó)家《藥品目錄》和監(jiān)督工作。國(guó)家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展《藥品目錄》調(diào)整的具體組織實(shí)施工作?！笆〖?jí)醫(yī)保局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理”，制定省級(jí)民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片《藥品目錄》。“統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)《藥品目錄》及相關(guān)政策的實(shí)施，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保用藥行為進(jìn)行審核、監(jiān)督、管理，結(jié)算、支付等”。

醫(yī)保目錄調(diào)整

醫(yī)保目錄調(diào)整無(wú)疑已在藥品價(jià)格、藥品市場(chǎng)調(diào)控中具有核心地位，一系列相關(guān)改革探索在4月29日的《征求意見(jiàn)稿》中確定下來(lái)。趙琨則特別指出，《征求意見(jiàn)稿》“明確藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制、流程及條件”，特別強(qiáng)調(diào)“醫(yī)保藥品目錄每年一次的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制”，以及企業(yè)申報(bào)制、凡進(jìn)必談（采）制，并對(duì)藥品調(diào)入調(diào)出目錄的條件做了規(guī)定。

過(guò)去一二十年間，藥品價(jià)格調(diào)控政出多門(mén)，不同部門(mén)不同機(jī)構(gòu)，都有自己的藥品目錄。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的藥品目錄不同，還有衛(wèi)生部門(mén)主導(dǎo)的基藥目錄，醫(yī)院則有自己的院內(nèi)用藥目錄，不同目錄的品種數(shù)量差別一度還頗大。

隨著醫(yī)保覆蓋面越來(lái)越廣，醫(yī)保藥品管理受到越來(lái)越多的關(guān)注，目錄調(diào)整緩慢的問(wèn)題凸顯出來(lái)。2017年，國(guó)家醫(yī)保目錄啟動(dòng)調(diào)整，離上一次大規(guī)模調(diào)整已經(jīng)8年(見(jiàn)圖1)。

因?yàn)獒t(yī)保目錄調(diào)整緩慢，大量創(chuàng)新藥醫(yī)保不支付，患者支付壓力比較大。一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份和城市，為了提升患者保障，醫(yī)保部門(mén)組織談判將其納入醫(yī)保支付范圍。浙江和山東青島，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，醫(yī)保結(jié)余較多，與企業(yè)談判確定價(jià)格和支付比例，將一部分腫瘤藥物、罕見(jiàn)病藥物納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。

2015年底，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委牽頭進(jìn)行首次國(guó)家藥品價(jià)格談判，最終在次年5月公布結(jié)果，3個(gè)創(chuàng)新藥入圍。醫(yī)保隨即承諾支付，相當(dāng)于納入醫(yī)保目錄。

同樣也是在2015年，物價(jià)部門(mén)退出，取消藥品政府定價(jià)，創(chuàng)新藥上市定價(jià)由企業(yè)自主決定。但是，如果企業(yè)希望進(jìn)入醫(yī)保目錄，則需要跟醫(yī)保談判確定一個(gè)實(shí)際交易價(jià)格——“支付標(biāo)準(zhǔn)”。

圖1 2000 年以來(lái)國(guó)家醫(yī)保目錄五次調(diào)整情況 單位：個(gè)

2017年醫(yī)保目錄調(diào)整，人社部在正常調(diào)整之外還遴選44個(gè)創(chuàng)新藥進(jìn)行國(guó)家談判，最終36個(gè)品種入圍并納入醫(yī)保支付。這次談判確定的價(jià)格，有效期為2年，藥品費(fèi)用由醫(yī)保和個(gè)人按比例分擔(dān)。同時(shí)，如果協(xié)議有效期內(nèi)有仿制藥上市，價(jià)格就要另外確定。

2018年，國(guó)家醫(yī)保局建立后，特別進(jìn)行了一次抗癌藥醫(yī)保準(zhǔn)入專(zhuān)項(xiàng)談判，17種抗癌藥最終納入醫(yī)保支付。

經(jīng)過(guò)數(shù)輪實(shí)踐，國(guó)家藥品談判成為藥品價(jià)格形成機(jī)制中的重要一環(huán)。專(zhuān)利藥或獨(dú)家品種通過(guò)國(guó)家談判進(jìn)入醫(yī)保支付的局面基本已經(jīng)確定下來(lái)。

2019年，國(guó)家醫(yī)保局組織了組建后第一輪醫(yī)保藥品目錄調(diào)整。在常規(guī)調(diào)整完畢后，一次規(guī)模更大的國(guó)家藥品談判啟動(dòng)。這一次國(guó)家談判，“由專(zhuān)家評(píng)審、投票遴選提出了128個(gè)談判藥品備選品種，經(jīng)向企業(yè)確認(rèn)談判意向，最終確定119個(gè)藥品作為新增談判品種。此外，2017年談判準(zhǔn)入的品種中，有31個(gè)需要再次談判確定能否續(xù)約”。最終，前者談成70個(gè)品種，續(xù)約品種談成27個(gè)。

2020年4月29日的《征求意見(jiàn)稿》進(jìn)一步明確，非獨(dú)家品種和仿制藥納入醫(yī)保目錄也要“企業(yè)準(zhǔn)入競(jìng)價(jià)”。比如，部分專(zhuān)利到期原研藥，曾經(jīng)跟仿制藥一起納入“4+7”帶量采購(gòu)競(jìng)價(jià)。

同時(shí)，醫(yī)保目錄調(diào)整的流程明確下來(lái)，藥企如果希望自家產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)保目錄，必須經(jīng)過(guò)“企業(yè)申報(bào)、專(zhuān)家評(píng)審、談判或準(zhǔn)入競(jìng)價(jià)、公布結(jié)果”等操作流程。

圖2 第二輪“4+7”帶量采購(gòu)的中標(biāo)企業(yè)與市場(chǎng)分配情況

同時(shí)，醫(yī)保目錄不僅有調(diào)入機(jī)制，也建立了較為透明的調(diào)出機(jī)制。4月底出臺(tái)的《征求意見(jiàn)稿》表明，確立10類(lèi)“不納入目錄”的藥品；同時(shí)還指出藥品“直接調(diào)出目錄”的6個(gè)條件；另外還列出藥品“可以調(diào)出目錄”的3個(gè)條件。這一《征求意見(jiàn)稿》在4月最后一天放出，因?yàn)檎{(diào)整規(guī)則明確，市場(chǎng)研究機(jī)構(gòu)在五一假期就已經(jīng)在預(yù)測(cè)可能踢出醫(yī)保目錄的若干品種。

“這樣的管理舉措標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)保藥品目錄管理將逐漸走向客觀、公正、科學(xué)、透明的軌道。”趙琨強(qiáng)調(diào)。

省級(jí)帶量采購(gòu)

早在衛(wèi)生部門(mén)主導(dǎo)省級(jí)集采時(shí)，藥品價(jià)格跨省聯(lián)動(dòng)機(jī)制就已經(jīng)在形成。當(dāng)時(shí)，招標(biāo)部門(mén)已經(jīng)要求，企業(yè)應(yīng)該告知在周邊省市的中標(biāo)價(jià)格，保證其在本省市投標(biāo)價(jià)格低于周邊省市價(jià)格。

2018年，國(guó)家醫(yī)保局成立之后，一方面整合接收劃轉(zhuǎn)的藥品招采部門(mén)，另一方面強(qiáng)調(diào)省級(jí)招標(biāo)平臺(tái)價(jià)格數(shù)據(jù)、采購(gòu)數(shù)據(jù)的全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，價(jià)格聯(lián)動(dòng)進(jìn)一步加強(qiáng)。網(wǎng)名“點(diǎn)蒼鶴”的醫(yī)藥云端工作室創(chuàng)始人李耀輝指出，有些地方盡管一段時(shí)間沒(méi)有進(jìn)行省級(jí)集采，但是只要監(jiān)測(cè)到企業(yè)在外地招標(biāo)時(shí)降價(jià)，就可以要求企業(yè)降價(jià)。

同時(shí)，沿襲數(shù)年的低價(jià)藥單獨(dú)掛網(wǎng)采購(gòu)2019年底取消，醫(yī)保部門(mén)轉(zhuǎn)而重點(diǎn)關(guān)注其中少量短缺藥品的供應(yīng)。

劃轉(zhuǎn)醫(yī)保部門(mén)之后，普藥省級(jí)招標(biāo)集采盡管有一些變化，總體上依然屬于穩(wěn)步調(diào)整。不過(guò)，在兩輪“4+7”跨省市聯(lián)合帶量采購(gòu)基礎(chǔ)上，省級(jí)帶量采購(gòu)將會(huì)是2020年以后的一個(gè)新趨勢(shì)。

作為醫(yī)改排頭兵，上海市較早就將衛(wèi)生部門(mén)招標(biāo)機(jī)構(gòu)劃轉(zhuǎn)到醫(yī)保部門(mén)，由醫(yī)保部門(mén)主導(dǎo)開(kāi)始探索帶量采購(gòu)。早在2018年第一輪“4+7”跨省市帶量采購(gòu)實(shí)施之前，上海已經(jīng)進(jìn)行了三次帶量采購(gòu)。

在上海前期經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，兩輪“4+7”聯(lián)合帶量采購(gòu)都由上海醫(yī)保局食藥所執(zhí)行。目前，第一輪“4+7”帶量采購(gòu)協(xié)議已經(jīng)到期。根據(jù)平安證券近期公布的研究報(bào)告顯示，協(xié)議到期以后，4個(gè)直轄市有一輪本地重新議價(jià)，7個(gè)地級(jí)市則對(duì)接本省省標(biāo)，但是大部分中標(biāo)企業(yè)得以成功續(xù)約。經(jīng)過(guò)帶量采購(gòu)大幅度壓價(jià)，這些品種總體上其實(shí)是回歸省級(jí)采購(gòu)部門(mén)日常管理。

當(dāng)下，“4+7”聯(lián)合帶量采購(gòu)第二輪結(jié)果正在執(zhí)行當(dāng)中，帶量采購(gòu)政策又有新調(diào)整。在2015年前后新政醞釀期間，政府最初釋放的信息更接近獨(dú)家中標(biāo)，80%市場(chǎng)份額給予一兩家企業(yè)，換取一些臨床需求大的高價(jià)藥品大幅降價(jià)。不過(guò)，兩輪實(shí)踐下來(lái)，經(jīng)過(guò)醫(yī)保與醫(yī)院、企業(yè)的博弈，中標(biāo)企業(yè)數(shù)量明顯放開(kāi)，市場(chǎng)額度的分配也不斷調(diào)整（見(jiàn)圖2）。

在“4+7”跨省聯(lián)合帶量采購(gòu)基礎(chǔ)上，省級(jí)醫(yī)保局也從2019年開(kāi)始在省級(jí)層面推開(kāi)帶量代購(gòu)。

2019年下半年，湖南省提出抗生素帶量采購(gòu)，對(duì)企業(yè)的基本要求就是必須是全國(guó)最低價(jià)格。按照價(jià)格聯(lián)動(dòng)機(jī)制，招標(biāo)結(jié)果一旦確定并公布，外省市醫(yī)保局就會(huì)向企業(yè)發(fā)出信息，要求價(jià)格跟湖南看齊。

除此之外，2019年11月，河北省醫(yī)保局通知，要對(duì)城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門(mén)診藥品進(jìn)行帶量采購(gòu)。

就在2020年4月，山西、江蘇、山東、云南都公布了本地帶量采購(gòu)的計(jì)劃。這一系列的省級(jí)帶量采購(gòu)規(guī)劃，并不一味追求招標(biāo)品種的數(shù)量規(guī)模，而是模仿“4+7”帶量采購(gòu)的經(jīng)驗(yàn)。招標(biāo)部門(mén)選定一部分高價(jià)品種，承諾將固定市場(chǎng)份額在協(xié)議期內(nèi)賦予中標(biāo)企業(yè)，換取企業(yè)大幅降價(jià)。而且，企業(yè)一旦在一省一地給出新的全國(guó)最低價(jià)，其他省市就要求獲得同樣的價(jià)格。

而且，帶量采購(gòu)還可能有一些新的探索。2019年下半年，京津冀地區(qū)成立帶量采購(gòu)聯(lián)盟，目前已經(jīng)對(duì)人工晶體類(lèi)眼科耗材進(jìn)行帶量采購(gòu)。而且，最終，遼寧、吉林、黑龍江、山西、內(nèi)蒙古、山東等省份也已跟進(jìn)。

藥品控費(fèi)多方努力

早在新一輪藥品價(jià)格形成機(jī)制改革之時(shí)，分類(lèi)采購(gòu)的理念就被提出。經(jīng)過(guò)三五年探索，一系列政策變革漸次落地。

“各種藥物的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)大體上是通過(guò)藥品價(jià)格談判、同類(lèi)藥品的藥企間競(jìng)價(jià)和藥品集中采購(gòu)三種方式獲得的?！睆?fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)撰文指出。

如前所述，國(guó)家藥品價(jià)格談判主要針對(duì)創(chuàng)新藥、專(zhuān)利藥、獨(dú)家品種?！巴?lèi)藥品的藥企間競(jìng)價(jià)”，特別適合專(zhuān)利到期、仿制藥上市的品種，重新確定價(jià)格和支付標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)帶量采購(gòu)壓降，實(shí)現(xiàn)所謂“價(jià)格懸崖”。當(dāng)然，一些價(jià)格較高、臨床用量較大、占用醫(yī)保基金較多的品種，也將適用于帶量采購(gòu)。最后，“藥品集中采購(gòu)”則適用于大部分充分競(jìng)爭(zhēng)的普藥品種，沿襲過(guò)去省級(jí)招標(biāo)但也會(huì)有一些調(diào)整。

未來(lái)，醫(yī)保部門(mén)將會(huì)經(jīng)由采購(gòu)平臺(tái)監(jiān)管藥品供應(yīng)保障。李耀輝特別指出，3月公布的醫(yī)保改革文件在談及“協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革”時(shí)提到，未來(lái)要“以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，建立招標(biāo)、采購(gòu)、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化的省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)”，尤其是結(jié)算、監(jiān)管職能發(fā)揮值得業(yè)界關(guān)注。

其實(shí)，在當(dāng)前帶量采購(gòu)設(shè)計(jì)中，藥品采購(gòu)財(cái)務(wù)結(jié)算問(wèn)題有待理順。當(dāng)前，形式上是由醫(yī)保與配送企業(yè)結(jié)算，但是財(cái)務(wù)結(jié)算關(guān)系并未完全理順。一直以來(lái)，招標(biāo)采購(gòu)是由政府組織公立醫(yī)院招標(biāo)，與藥企的結(jié)算支付最終都是醫(yī)院來(lái)完成的，招標(biāo)部門(mén)長(zhǎng)期以來(lái)沒(méi)有采購(gòu)藥品職能和資金。因此，大部分地區(qū)在執(zhí)行帶量采購(gòu)時(shí)，醫(yī)保從醫(yī)保基金中提取一筆錢(qián)，支付給配送企業(yè)當(dāng)周轉(zhuǎn)金，并不是貨款；企業(yè)與醫(yī)院最終結(jié)算后，還要將這筆錢(qián)返還給醫(yī)保。未來(lái)，類(lèi)似的財(cái)務(wù)支付關(guān)系有待理順。就在3月公布的醫(yī)療保障制度改革文件中，已經(jīng)明確提到“探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開(kāi)支付”。

另外，隨著藥品采購(gòu)的信息化智能化深入，采購(gòu)平臺(tái)已經(jīng)不單單是藥品采購(gòu)交易平臺(tái)。醫(yī)保部門(mén)正在借助采購(gòu)平臺(tái)，監(jiān)控醫(yī)院和藥企的采購(gòu)行為、價(jià)格行為。4月23日，河北省醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)異常增長(zhǎng)預(yù)警提醒制度的通知》。數(shù)天之后，河北省醫(yī)保局就發(fā)函給本省一家大型三甲醫(yī)院，指出醫(yī)院部分藥品采購(gòu)價(jià)格高于其他醫(yī)院，要求醫(yī)院10個(gè)工作日內(nèi)對(duì)108個(gè)高價(jià)藥品的采購(gòu)進(jìn)行解釋說(shuō)明。

藥品集中采購(gòu)在國(guó)內(nèi)實(shí)行二十多年的時(shí)間，主管部門(mén)一直沒(méi)有公布相關(guān)采購(gòu)數(shù)據(jù)。也就在2020年3月，國(guó)家醫(yī)保局第一次公布經(jīng)由平臺(tái)的藥品采購(gòu)年度數(shù)據(jù)信息。

2019年，國(guó)內(nèi)醫(yī)院通過(guò)省級(jí)集采平臺(tái)采購(gòu)藥品0.99萬(wàn)億元，其中醫(yī)保藥品0.87萬(wàn)億元。

同年，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總支出也僅為1.99萬(wàn)億元。與上述藥品采購(gòu)數(shù)據(jù)對(duì)比，藥品支出在醫(yī)療總費(fèi)用中占比偏高的老問(wèn)題，其實(shí)依然存在。實(shí)際上，這一問(wèn)題早在上世紀(jì)90年代就被提出。多年以來(lái)，為了緩解看病貴的焦慮，嚴(yán)控藥價(jià)成為控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的一個(gè)關(guān)鍵發(fā)力點(diǎn)。

如今，在信息化技術(shù)支撐下，藥品采購(gòu)交易環(huán)節(jié)也能納入醫(yī)保智能監(jiān)控之下，打通了醫(yī)?？刭M(fèi)和價(jià)格管理的又一個(gè)重要環(huán)節(jié)。這當(dāng)然有利于醫(yī)保控費(fèi)大局。

不過(guò)，眾所周知，看病貴、“藥占比”畸高等問(wèn)題，成因復(fù)雜，并不是單靠藥品招標(biāo)壓價(jià)就能解決的，這也是過(guò)去衛(wèi)生部門(mén)主導(dǎo)招標(biāo)時(shí)的業(yè)內(nèi)共識(shí)。而且，藥品招標(biāo)采購(gòu)本身還必須平衡藥企、醫(yī)院、醫(yī)生、患者的利益，否則就會(huì)反彈。這也是前述帶量采購(gòu)時(shí)，主管部門(mén)不得不放開(kāi)中標(biāo)企業(yè)數(shù)量，同時(shí)也給非中標(biāo)企業(yè)留下適度市場(chǎng)空間的原因。

同時(shí)，國(guó)內(nèi)藥品費(fèi)用偏高問(wèn)題，也涉及人事薪酬制度、醫(yī)保支付改革、分級(jí)診療體系建設(shè)，需要綜合改革的推進(jìn)。過(guò)去一二十年，每逢招標(biāo)藥品降價(jià)幅度都很大，但是由于缺乏綜合改革，降價(jià)效應(yīng)很快就被品種替換、藥品消費(fèi)升級(jí)等因素平抑掉。