醫(yī)保改革風(fēng)起云涌，將對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理產(chǎn)生“革命性”的、“全面而深遠(yuǎn)”的影響。

一場(chǎng)運(yùn)行分析會(huì)，持續(xù)了4個(gè)半小時(shí)。

領(lǐng)導(dǎo)班子成員悉數(shù)就位，相關(guān)職能部門(mén)正職無(wú)一缺席。一場(chǎng)關(guān)系全院運(yùn)行和發(fā)展的關(guān)鍵會(huì)議就此開(kāi)始。

首先進(jìn)行闡述的是財(cái)務(wù)部門(mén)。屏幕上不斷閃現(xiàn)著醫(yī)院運(yùn)行核心數(shù)據(jù)：業(yè)務(wù)收入及主要指標(biāo)占比、庫(kù)存周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥品和耗材支出及其他成本支出。重點(diǎn)關(guān)注的是異常和波動(dòng)數(shù)據(jù)，管理層眼光敏銳，不時(shí)發(fā)問(wèn)。

接下來(lái)是質(zhì)控辦。門(mén)急診工作量、工作效率，住院平均費(fèi)用、天數(shù)、七日內(nèi)再入院，手術(shù)量、危重疾病診療，全部呈現(xiàn)出來(lái)。相關(guān)數(shù)據(jù)精確到了具體病例。

然后是藥學(xué)、耗材部門(mén)。他們掌管著醫(yī)院成本大戶(hù)，倍感壓力。藥學(xué)部分析了發(fā)生異動(dòng)的前50種藥物，耗材科則對(duì)醫(yī)用耗材使用量上升的科室進(jìn)行了分析。

最后是醫(yī)保部門(mén)。他們分析了異地患者和本地患者收治情況。全院635個(gè)病組在他們眼中是635個(gè)“產(chǎn)品”，發(fā)生異動(dòng)、出現(xiàn)虧本的“產(chǎn)品”會(huì)被曬出來(lái)，問(wèn)題是什么，原因是什么，一一分析。

這是金華市中心醫(yī)院近日舉行的2020年第一季度運(yùn)行分析會(huì)的主要內(nèi)容。數(shù)據(jù)說(shuō)話(huà)、直擊問(wèn)題，多維度分析醫(yī)院運(yùn)營(yíng)情況，是該院2016年推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)方式改革以來(lái)逐漸形成的管理制度。

作為醫(yī)保支付方式改革樣板城市核心醫(yī)院的管理者，金華市中心醫(yī)院黨委書(shū)記袁堅(jiān)列對(duì)改革形勢(shì)有著敏銳的感觸，對(duì)改革之力有著深刻的認(rèn)知。在他眼中，醫(yī)保改革對(duì)醫(yī)院運(yùn)行管理具有“革命性意義”，產(chǎn)生的影響“全面而深遠(yuǎn)”。

事實(shí)上，當(dāng)醫(yī)保逐漸成為醫(yī)改主導(dǎo)力量，其對(duì)整個(gè)行業(yè)帶來(lái)的變化就已快速顯現(xiàn)。3月5日，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）更是將這種趨勢(shì)表露無(wú)遺。

這個(gè)被認(rèn)為是醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展史上里程碑式的文件，指明了未來(lái)十年醫(yī)保改革的重點(diǎn)方向，而非常時(shí)期的最高規(guī)格待遇也反映出這項(xiàng)改革的緊迫性和重要性。

但同往常一樣，醫(yī)院管理者并未對(duì)醫(yī)保政策保持較高的敏感性。記者詢(xún)問(wèn)的數(shù)位院長(zhǎng)，皆表現(xiàn)出對(duì)《意見(jiàn)》的陌生感。

中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)理論與政策專(zhuān)委會(huì)副主委、鎮(zhèn)江高等專(zhuān)科學(xué)校黨委書(shū)記林楓表示，《意見(jiàn)》本身并不是一個(gè)操作性文件，更多的是把歷年各地醫(yī)保改革創(chuàng)新點(diǎn)和特色做了集成，梳理成醫(yī)保改革的線(xiàn)路圖和施工圖。

“但毫無(wú)疑問(wèn)的是，醫(yī)保改革將直接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為、內(nèi)部運(yùn)行及運(yùn)營(yíng)管理。若現(xiàn)有模式無(wú)法與醫(yī)保支付機(jī)制相適應(yīng)，醫(yī)院發(fā)展就會(huì)受限?！彼?huà)鋒一轉(zhuǎn)，“無(wú)論籌資制度、支付制度、監(jiān)管制度還是考核制度都將推動(dòng)供方發(fā)生深刻變化。”

圖1 《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》明確了“1+4+2”的改革體系

袁堅(jiān)列

金華市中心醫(yī)院黨委書(shū)記

醫(yī)保改革對(duì)醫(yī)院運(yùn)行管理具有“革命性意義”，產(chǎn)生的影響“全面而深遠(yuǎn)”。

門(mén)診共濟(jì)

《意見(jiàn)》明確了“1+4+2”的改革體系。“1”是明確一個(gè)目標(biāo)，即建立以基本醫(yī)療保障為主體，醫(yī)療救助托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)保制度體系?！?”是建立四個(gè)機(jī)制，即公平適度的待遇保障機(jī)制、穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制、管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制、嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制?！?”是加強(qiáng)兩個(gè)支撐，即推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革、優(yōu)化醫(yī)保公共管理服務(wù)。

“1+4+2”大架構(gòu)下，不少細(xì)化的點(diǎn)表露出改革方向，其中引起行業(yè)廣泛關(guān)注的一點(diǎn)是“逐步將門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)，建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制”。

“門(mén)診統(tǒng)籌是大趨勢(shì)。”林楓解釋?zhuān)t(yī)保在初級(jí)階段以保大病為主，中級(jí)階段會(huì)兼顧小病，到高級(jí)階段要以保好小病為主。表現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就是住院費(fèi)用大幅度下降。

他介紹，發(fā)達(dá)國(guó)家的趨勢(shì)是住院量和床位數(shù)及住院時(shí)間在不斷下降，宗旨是能不住院的盡量不住院，能夠短住院時(shí)間的盡量短住院時(shí)間，能夠在門(mén)診解決的盡量在門(mén)診解決。因此就有了日間手術(shù)、日間病房及平均住院日的管理。

1998年，國(guó)發(fā)44號(hào)文《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》明確了建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)的制度。當(dāng)初的設(shè)想是個(gè)人賬戶(hù)支付門(mén)診和低費(fèi)用段，統(tǒng)籌基金支付住院和高費(fèi)用段，并未規(guī)定統(tǒng)籌基金不支付門(mén)診費(fèi)用。

“在兩江試點(diǎn)中，鎮(zhèn)江醫(yī)保對(duì)門(mén)診和住院費(fèi)用是同等安排的?！绷謼骰貞?，鎮(zhèn)江采取了門(mén)診+住院三段累加通道式付費(fèi)方式，即不分大小病和門(mén)診住院，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，第一段由個(gè)人賬戶(hù)支付（賬戶(hù)段），然后由患者支付一定費(fèi)用(自付段)，最后進(jìn)入統(tǒng)籌支付階段（共付段）。

相比統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)融通使用的“通道式”模式，日后成為主流的“板塊式”模式則將門(mén)診和小?。▊€(gè)人賬戶(hù)）與住院和大病（統(tǒng)籌基金）費(fèi)用支付做了分離。后者被認(rèn)為有利于體現(xiàn)“保重點(diǎn)、抓基本”，減少統(tǒng)籌基金超支風(fēng)險(xiǎn)。

“板塊式”模式下，個(gè)人賬戶(hù)并未很好地發(fā)揮保障作用，存在共濟(jì)功能和風(fēng)險(xiǎn)分散功能差、資金使用效率低等困境。因此，將門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范疇的呼聲從未停歇，而鎮(zhèn)江、上海、廈門(mén)、克拉瑪依、柳州等地也一直在探索門(mén)診統(tǒng)籌。如廈門(mén)市早在1997年啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度時(shí)，就將門(mén)診特殊病種和常見(jiàn)病、多發(fā)病一并納入門(mén)診統(tǒng)籌。

林楓認(rèn)為，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度設(shè)計(jì)中未將門(mén)診納入統(tǒng)籌基金支付的一個(gè)重要原因是門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用管理難度較大。他解釋?zhuān)话愣?，低費(fèi)用段基金風(fēng)險(xiǎn)以“人禍”為主，患者診療次數(shù)和費(fèi)用很大程度上掌握在醫(yī)生手中，監(jiān)管難度大。而高額醫(yī)療費(fèi)用段基金風(fēng)險(xiǎn)以“天災(zāi)”為主，患者人數(shù)較少，監(jiān)管相對(duì)容易。

“從這個(gè)意義上講，未來(lái)納入統(tǒng)籌基金支付后，對(duì)門(mén)診的管理將是醫(yī)保的一大挑戰(zhàn)?！绷謼髡f(shuō)道。而實(shí)際上，在門(mén)診按人頭支付、大數(shù)據(jù)監(jiān)管趨勢(shì)下，門(mén)診管理的壓力將更多地轉(zhuǎn)移到醫(yī)院一方。如何應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn)，將考驗(yàn)管理者的智慧。

門(mén)診統(tǒng)籌后，統(tǒng)籌基金的壓力勢(shì)必進(jìn)一步增加，政府和行業(yè)的目光不約而同轉(zhuǎn)向個(gè)人賬戶(hù)。

在復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)看來(lái)，20多年來(lái)的實(shí)踐證明無(wú)論是“直通式”或“板塊式”的門(mén)診個(gè)人賬戶(hù)或家庭賬戶(hù)都缺乏共濟(jì)作用，個(gè)人賬戶(hù)改革勢(shì)在必行。

數(shù)據(jù)來(lái)源：國(guó)家醫(yī)療保障局 《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》

國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》顯示，截至2019年末，個(gè)人賬戶(hù)累計(jì)結(jié)存達(dá)8276.50億元，結(jié)存如何使用及個(gè)人賬戶(hù)改革的論爭(zhēng)由來(lái)已久。激進(jìn)的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，應(yīng)直接取消個(gè)人賬戶(hù)，將新增繳費(fèi)部分（含個(gè)人繳費(fèi)和企業(yè)劃入部分）劃撥統(tǒng)籌基金。溫和派觀(guān)點(diǎn)則是通過(guò)逐步降低劃入個(gè)人賬戶(hù)的繳費(fèi)比例，縮小個(gè)人賬戶(hù)規(guī)模，同時(shí)以建立門(mén)診統(tǒng)籌的方式取代個(gè)人賬戶(hù)。這是當(dāng)前不少地區(qū)采取的縮小個(gè)人賬戶(hù)規(guī)模的改革。

還有一類(lèi)觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，在保留統(tǒng)賬結(jié)合基本架構(gòu)基礎(chǔ)上，擴(kuò)展個(gè)人賬戶(hù)資金的使用范圍。如擴(kuò)展保障對(duì)象、拓寬保障范圍，包括使用個(gè)人賬戶(hù)資金購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)、建立門(mén)診統(tǒng)籌、建立家庭賬戶(hù)、支付全科醫(yī)師簽約服務(wù)費(fèi)等。這一模式目前已在很多地方試行。

如浙江等地就允許將個(gè)人賬戶(hù)歷年資金劃轉(zhuǎn)給近親屬中的一人或多人，參保人員個(gè)人賬戶(hù)歷年資金超過(guò)一定額度以上的部分，可購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

研究、實(shí)踐醫(yī)保多年，林楓對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)有著更深刻的認(rèn)識(shí)。他的觀(guān)點(diǎn)異常明確：保留個(gè)人賬戶(hù)地位，讓其發(fā)揮更大作用。他告訴記者，個(gè)人賬戶(hù)發(fā)展趨勢(shì)應(yīng)是一部分資金轉(zhuǎn)化為門(mén)診統(tǒng)籌基金，即單位繳費(fèi)劃撥個(gè)人賬戶(hù)的部分逐步取消，用于開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌。而個(gè)人繳費(fèi)部分則用于大病、特大病報(bào)銷(xiāo)及家庭共濟(jì)和購(gòu)買(mǎi)商保。

鎮(zhèn)江早在2008年起就探索了個(gè)人賬戶(hù)的“活化”，個(gè)人賬戶(hù)拿出0.3%購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)充醫(yī)保，住院時(shí)目錄外藥物可報(bào)銷(xiāo)40%。

“當(dāng)大多數(shù)參保人購(gòu)買(mǎi)了補(bǔ)充保險(xiǎn)，就有了互濟(jì)性，也可以極大地促進(jìn)補(bǔ)充保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展?！绷謼餮a(bǔ)充道。

談判加碼

醫(yī)保支付方式改革持續(xù)加碼，但支付在醫(yī)院落地之前，還少不了一番角力。

《意見(jiàn)》在“持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革”章節(jié)開(kāi)篇就指出，完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算辦法，健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商，科學(xué)制定總額預(yù)算。

無(wú)論如何，買(mǎi)方與賣(mài)方的博弈都是改革的重要一環(huán)，但《意見(jiàn)》發(fā)布后，關(guān)于如何健全協(xié)商談判機(jī)制、如何科學(xué)制定總額預(yù)算，官方的解讀少有提及。實(shí)際上，即使過(guò)去建立起來(lái)的粗放的總額控制制度讓協(xié)商談判逐漸失去了“顏色”，也不應(yīng)忽視其在醫(yī)保支付日趨多元、管理日趨精細(xì)的今天所要承載的重要意義。

早在2012年，人社部就提出逐步建立透明公開(kāi)的總額控制談判機(jī)制，在預(yù)算管理下全面開(kāi)展總額控制。此后各地陸續(xù)開(kāi)展起了總額控制，但由于總額預(yù)算依賴(lài)于歷史數(shù)據(jù)，而歷史數(shù)據(jù)是基于按項(xiàng)目付費(fèi)機(jī)制下的結(jié)果，不能完全反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。且在這一方式下，醫(yī)院為了下一年度爭(zhēng)取到更多預(yù)算，缺乏節(jié)約費(fèi)用的動(dòng)力。

在林楓看來(lái)，總額預(yù)算應(yīng)是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的柔性約束，而不是剛性約束?！皬馁?gòu)買(mǎi)服務(wù)的角度看，醫(yī)院提供的高質(zhì)量、合理、健康產(chǎn)出更高的服務(wù)越多，醫(yī)保撥付醫(yī)院的資金就應(yīng)該越多。而不是簡(jiǎn)單設(shè)定一個(gè)總額，超支拒付?！?/p>

表1 金華市基本醫(yī)保住院費(fèi)用病組（DRGs）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)要點(diǎn)

總額預(yù)算是根據(jù)上一年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)提供與醫(yī)?；鹂偭恐g大數(shù)據(jù)分析后，對(duì)下一年度作出的預(yù)算安排。林楓認(rèn)為，醫(yī)保預(yù)算應(yīng)實(shí)行零基預(yù)算，即不受以往預(yù)算安排影響，在服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、價(jià)格基礎(chǔ)上合理編制預(yù)算。

實(shí)際上，醫(yī)保支付方式從按項(xiàng)目付費(fèi)過(guò)渡到按病種、按DRG、按床日付費(fèi)等新型付費(fèi)方式，轉(zhuǎn)變了總額預(yù)算的計(jì)算單元，使綜合考慮各醫(yī)院發(fā)展特點(diǎn)、收治患者病種、醫(yī)療質(zhì)量，及醫(yī)保資金合理使用情況的科學(xué)總額預(yù)算成為可能。

如金華市就根據(jù)住院人數(shù)增長(zhǎng)情況、GDP發(fā)展水平、物價(jià)指數(shù)、上年度基金收支增長(zhǎng)情況等因素，結(jié)合政府醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率控制目標(biāo)，協(xié)商談判確定住院基金年度支出增長(zhǎng)率。

金華市以上年度住院醫(yī)?；饘?shí)際支出總額和基金支出增長(zhǎng)率確定當(dāng)年統(tǒng)籌區(qū)住院預(yù)算醫(yī)?；鹬С隹傤~。醫(yī)保基金年初總額預(yù)算=統(tǒng)籌區(qū)上年度醫(yī)?；饹Q算總額×（1+醫(yī)?；鹉甓戎С鲈鲩L(zhǎng)率）。

金華市引入“點(diǎn)數(shù)法”建立區(qū)域醫(yī)?？傤~控制機(jī)制。將病組、床日、項(xiàng)目等醫(yī)療服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn)，按相對(duì)比價(jià)關(guān)系用“點(diǎn)數(shù)”形式體現(xiàn)，年終按預(yù)算總額與總點(diǎn)數(shù)確定點(diǎn)數(shù)價(jià)值及醫(yī)保結(jié)算總額。

病組支付標(biāo)準(zhǔn)確定后，金華市年度醫(yī)保預(yù)算總額不再細(xì)分到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是將病組、床日、項(xiàng)目等各種醫(yī)療服務(wù)的支付標(biāo)準(zhǔn)，按相對(duì)比價(jià)關(guān)系用點(diǎn)數(shù)形式體現(xiàn)，通過(guò)“點(diǎn)數(shù)法”調(diào)控各醫(yī)院的醫(yī)療基金支付額度。

除年度預(yù)算總額，金華市醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)方還會(huì)就疾病診斷分組、分組支付標(biāo)準(zhǔn)及DRGs點(diǎn)數(shù)法實(shí)施過(guò)程中遇到的困難和問(wèn)題進(jìn)行協(xié)商談判。

林楓指出，協(xié)商談判應(yīng)主要談購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，如協(xié)議內(nèi)容、支付目錄、支付標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)算總額、考核辦法等，核心內(nèi)容是預(yù)算與支付制度。他在多年前就提出了指標(biāo)管理型醫(yī)療的概念，將門(mén)診人頭人次比、門(mén)診人次、每百就診人頭住院人數(shù)、住院人次、門(mén)診均次費(fèi)用等一系列指標(biāo)應(yīng)用到醫(yī)保預(yù)算與支付中。

“醫(yī)?；痤A(yù)算與決算的絕多大數(shù)指標(biāo)應(yīng)該越來(lái)越剛性化，要建立憑數(shù)據(jù)說(shuō)話(huà)的分配方式?！绷謼髡f(shuō)。

關(guān)于協(xié)商談判，他總結(jié)過(guò)三條經(jīng)驗(yàn)。第一，總量中不占一定比重不要去談判；第二，沒(méi)有數(shù)據(jù)不要去談判；第三，不專(zhuān)業(yè)不要去談判。這三條適用于醫(yī)院，也適用于醫(yī)保。

醫(yī)院和醫(yī)保既存在利益博弈關(guān)系，又是同一戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友。袁堅(jiān)列透露，金華市中心醫(yī)院醫(yī)保份額占金華市區(qū)市本級(jí)醫(yī)保的47%，醫(yī)院和醫(yī)保部門(mén)建立了良好的溝通機(jī)制。金華市醫(yī)保局有較強(qiáng)的服務(wù)意識(shí)，會(huì)定期到醫(yī)院了解情況，對(duì)存在問(wèn)題帶著公正、誠(chéng)懇的態(tài)度和醫(yī)院溝通，“這樣就有了做好工作的基礎(chǔ)”。

支付暗流

醫(yī)保支付方式改革早已進(jìn)入常態(tài)化，因此《意見(jiàn)》涉及支付改革的內(nèi)容并沒(méi)有引起多大波瀾，但平靜之下卻暗流涌動(dòng)。

今天，多年不溫不火的改革形勢(shì)已完全改變。國(guó)家醫(yī)保局組建后，強(qiáng)調(diào)改革焦點(diǎn)從以增量為主轉(zhuǎn)為更加關(guān)注存量，從被動(dòng)買(mǎi)單轉(zhuǎn)為主動(dòng)作為，從碎片化轉(zhuǎn)為更強(qiáng)調(diào)統(tǒng)一性。而大力推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，正是實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變”的重要抓手。

2019年，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局在30個(gè)試點(diǎn)城市共同啟動(dòng)了疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作。同時(shí)，為確保工作的專(zhuān)業(yè)性、規(guī)范化、同質(zhì)化，國(guó)家醫(yī)保局組建了99人的DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)專(zhuān)家組，參與制定有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、配套政策，開(kāi)展咨詢(xún)、指導(dǎo)、培訓(xùn)、評(píng)估、日常質(zhì)控和促進(jìn)交流等工作。

按既定規(guī)劃，國(guó)家DRG付費(fèi)試點(diǎn)將按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬測(cè)試、實(shí)際付費(fèi)”三步走的思路進(jìn)行，2020年模擬運(yùn)行，2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。

金華市于2016年率先實(shí)施“病組點(diǎn)數(shù)法”多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。當(dāng)年該市根據(jù)市區(qū)42家住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前18個(gè)月21萬(wàn)余住院患者的病例數(shù)據(jù)，將發(fā)生的所有疾病“打包”成595個(gè)付費(fèi)病組，病組價(jià)格由病組成本水平和各個(gè)醫(yī)院的成本水平以及當(dāng)年醫(yī)保支出基金預(yù)算動(dòng)態(tài)形成，這套動(dòng)態(tài)價(jià)格形成機(jī)制被稱(chēng)為“病組點(diǎn)數(shù)法”。

自2016年7月1日起，金華市在市級(jí)7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（占市級(jí)醫(yī)?；鹬Ц犊偭?5%）面向一般性住院服務(wù)實(shí)施病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。2018年，在分析全市8個(gè)統(tǒng)籌區(qū)24個(gè)月（市區(qū)30個(gè)月）115萬(wàn)余病例數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，金華市對(duì)疾病診斷分組器系統(tǒng)作了進(jìn)一步完善。通過(guò)組織與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通談判，按國(guó)際、國(guó)內(nèi)分組技術(shù)測(cè)算，形成634個(gè)疾病分組，實(shí)現(xiàn)了全市住院疾病病例全覆蓋。

金華市的探索為浙江全省的推廣打下了基礎(chǔ)。2019年底，浙江省多部門(mén)聯(lián)合發(fā)布《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法》，要求各地自2020年1月1日起實(shí)施。浙江因此成為全國(guó)首個(gè)推廣DRGs付費(fèi)的省級(jí)行政區(qū)。

一般住院按DRGs付費(fèi)的同時(shí)，金華市將長(zhǎng)期住院的精神類(lèi)疾病、安寧療護(hù)病床、長(zhǎng)期康復(fù)住院病床等按床日付費(fèi)的住院醫(yī)療服務(wù)，分別納入“精神病床日費(fèi)用結(jié)算”DRG、“安寧療護(hù)床日費(fèi)用結(jié)算”DRG、“康復(fù)床日費(fèi)用結(jié)算”DRG。

當(dāng)前，按床日付費(fèi)已在大部分地區(qū)不同程度地開(kāi)展。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)，2019年全國(guó)66.7%的統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病開(kāi)展了按床日付費(fèi)。

住院醫(yī)療服務(wù)按病種、按DRGs、按床日付費(fèi)迅速擴(kuò)面，門(mén)診按人頭付費(fèi)也在從慢病向更大的范圍擴(kuò)展。

2017年，溫州市啟動(dòng)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診費(fèi)用按人頭付費(fèi)與簽約醫(yī)生服務(wù)相結(jié)合的試點(diǎn)工作，綜合基金收支及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、服務(wù)量、醫(yī)療費(fèi)用等實(shí)際情況，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診人頭定額標(biāo)準(zhǔn)。

金華市中心醫(yī)院副院長(zhǎng)郭佳奕透露，自2020年1月1起，金華市全面啟動(dòng)醫(yī)保門(mén)診按人頭付費(fèi)結(jié)合家庭簽約醫(yī)生付費(fèi)（“APG點(diǎn)數(shù)法”付費(fèi)）改革，通過(guò)門(mén)診診斷和治療方案形成門(mén)診點(diǎn)數(shù)，按家庭醫(yī)生簽約人頭不同特征（年齡、基礎(chǔ)疾病、慢?。┓纸M付費(fèi)。

此外，《意見(jiàn)》還特別提到，探索對(duì)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行總額付費(fèi)。這項(xiàng)政策有著相對(duì)廣泛的實(shí)踐基礎(chǔ)，但也存在較大爭(zhēng)議。

對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授于保榮就表示，緊密型醫(yī)聯(lián)體中不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)性質(zhì)、服務(wù)流程、服務(wù)質(zhì)量和規(guī)范性要求差別很大，激勵(lì)方式也不相同。未來(lái)縣級(jí)醫(yī)院住院服務(wù)必然會(huì)實(shí)行按DRGs或單病種等按病例支付方式，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)或基本公共衛(wèi)生服務(wù)等合適的支付方式是按人頭支付的。

“考慮到緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)關(guān)系、行政關(guān)系、業(yè)務(wù)管理等的多樣性和復(fù)雜性，不確定因素和未知領(lǐng)域還很多，尚不到推出指導(dǎo)性政策之時(shí)?！庇诒s明確表示。

“探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開(kāi)支付”亦是《意見(jiàn)》提出的一大亮點(diǎn)。在于保榮看來(lái)，當(dāng)前國(guó)家正在大力推行單病種、DRGs、按床日支付等醫(yī)療服務(wù)和藥品、醫(yī)用材料等的打包式支付方式，與“服務(wù)和藥品分開(kāi)支付”似乎存在矛盾，未來(lái)尚有諸多具體操作性政策去研究和探索。

林楓表示，國(guó)外醫(yī)院和醫(yī)生不是一個(gè)主體，如機(jī)場(chǎng)和航空公司分別發(fā)生費(fèi)用，所以是分開(kāi)支付的。而中國(guó)情況不同，醫(yī)療服務(wù)和藥品在價(jià)格上形成交叉性補(bǔ)貼。在理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、完成騰龍換鳥(niǎo)之后，分開(kāi)支付才有可能。

林楓

中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)理論與政策專(zhuān)委會(huì)副主委、鎮(zhèn)江高等專(zhuān)科學(xué)校黨委書(shū)記

醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有模式無(wú)法與醫(yī)保支付機(jī)制相適應(yīng)，醫(yī)院發(fā)展就會(huì)受限。

監(jiān)管強(qiáng)硬

與醫(yī)保支付相輔相成的是醫(yī)保監(jiān)管。

《意見(jiàn)》用單獨(dú)一大章節(jié)詳述了國(guó)家醫(yī)保局將如何“健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制”，其中提到的實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控、完善對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控機(jī)制、建立信息強(qiáng)制披露制度、依法依規(guī)向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用和費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息、實(shí)施基金運(yùn)行全過(guò)程績(jī)效管理等都將是醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的巨大挑戰(zhàn)。

醫(yī)保部門(mén)如何進(jìn)行監(jiān)管，記者梳理國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”部分地區(qū)做法后總結(jié)出如下趨勢(shì)。

第一，監(jiān)管到人。各地普遍建立了全程、實(shí)時(shí)、智能、精確的醫(yī)保監(jiān)控體系，醫(yī)保監(jiān)管從事后向事前、事中前移，監(jiān)管觸角從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保醫(yī)師延伸。

第二，多部門(mén)聯(lián)動(dòng)。多地提出加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)管、藥監(jiān)等部門(mén)協(xié)作，進(jìn)一步健全統(tǒng)一部署、聯(lián)合檢查、案件通報(bào)、案件移交、聯(lián)合懲戒等工作機(jī)制。

第三，建立信用體系。不少地區(qū)提出建立健全醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師積分管理制度等，把合理使用醫(yī)保基金、績(jī)效考核等情況，作為對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師考核評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。

第四，引入第三方服務(wù)。個(gè)別地區(qū)將具體事務(wù)性、技術(shù)性工作逐步交由第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)行政監(jiān)督職能。通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)”分析，創(chuàng)建全方位、無(wú)死角、多層次的監(jiān)管格局。

在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)保辦主任史芳看來(lái)，醫(yī)保重拳出擊正在將醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)控制從醫(yī)保部門(mén)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院。因此，醫(yī)院必須主動(dòng)出擊，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)管和相關(guān)制度建設(shè)。

郭佳奕告訴記者，當(dāng)前院內(nèi)醫(yī)保監(jiān)管理念正轉(zhuǎn)向統(tǒng)籌運(yùn)用行政、法律、經(jīng)濟(jì)和信息等多種手段綜合監(jiān)管，通過(guò)人工智能和大數(shù)據(jù)相結(jié)合的方法，實(shí)現(xiàn)從傳統(tǒng)的事后監(jiān)管轉(zhuǎn)向包括事前監(jiān)管在內(nèi)的全流程監(jiān)管。

金華市中心醫(yī)院通過(guò)信息化全流程智能監(jiān)管結(jié)合人工審核，建立起一道堅(jiān)固的防火墻。醫(yī)院將信息化嵌入HIS系統(tǒng)、病歷系統(tǒng)等工作界面，通過(guò)事前提醒，提前發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（如醫(yī)保限定支付、診療合理性、相同DRG再入院提醒等），作出提示；在信息上傳過(guò)程中，系統(tǒng)會(huì)通過(guò)費(fèi)用邏輯自動(dòng)過(guò)濾不合規(guī)的醫(yī)療收費(fèi)信息；結(jié)果審查則包括大數(shù)據(jù)提取抽樣或?qū)ｍ?xiàng)檢查監(jiān)管內(nèi)容。

人工審核則包括專(zhuān)科化審核結(jié)合信息化大數(shù)據(jù)分析，日常監(jiān)管結(jié)合事后審核，發(fā)現(xiàn)異常行為、異常結(jié)果，找到異常環(huán)節(jié)，采取針對(duì)性措施，做好不合理診療和收費(fèi)行為風(fēng)險(xiǎn)管控。如通過(guò)病組結(jié)構(gòu)分析和病歷審核分析收治患者質(zhì)量，通過(guò)相同DRG再入院率分析是否存在服務(wù)不足和分解住院行為等。

史芳認(rèn)為，要做好院內(nèi)監(jiān)管須形成醫(yī)保管理全院齊抓共擔(dān)局面。橫向上，醫(yī)保部門(mén)要和主要相關(guān)職能部門(mén)建立高效的溝通平臺(tái)和合作機(jī)制；縱向上，醫(yī)保部門(mén)要加強(qiáng)和各臨床科室的聯(lián)系，使臨床醫(yī)生充分掌握醫(yī)保政策，主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療行為。

“關(guān)鍵是要領(lǐng)導(dǎo)重視，提升醫(yī)保辦管理地位?！笔贩急磉_(dá)了擔(dān)憂(yōu)，醫(yī)保辦在大部分醫(yī)院為三級(jí)機(jī)構(gòu)，工作人員配置不足，且缺乏績(jī)效考核機(jī)制和職稱(chēng)晉升通道。

林楓認(rèn)為，在當(dāng)前醫(yī)院改革形勢(shì)下，醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)保部門(mén)的能力勢(shì)在必行。

他表示，醫(yī)保管理是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理十分重要的部分?！版?zhèn)江推行全面預(yù)算管理時(shí)，一個(gè)重要的指標(biāo)是預(yù)算是否與醫(yī)保對(duì)接。不對(duì)接醫(yī)保，醫(yī)院全面預(yù)算管理是空的。績(jī)效考核也應(yīng)在醫(yī)保全方位管理下進(jìn)行。醫(yī)保辦應(yīng)該是一個(gè)強(qiáng)勢(shì)部門(mén)，甚至要和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理部門(mén)和考核辦融為一體，否則很難管理。”

在金華市中心醫(yī)院，醫(yī)?？埔雅c過(guò)去不可同日而語(yǔ)?！坝袨椴庞形?，這在我院醫(yī)保辦和質(zhì)控辦體現(xiàn)得尤為明顯?！惫艳确Q(chēng)，醫(yī)保辦首先要把支付政策吃得很透，這樣才能和醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、耗材科等部門(mén)平等對(duì)話(huà)。同時(shí)還要有深厚的醫(yī)務(wù)管理知識(shí)，與醫(yī)保局溝通可以把問(wèn)題講得很清楚。

當(dāng)前，金華市中心醫(yī)院將醫(yī)保辦進(jìn)行學(xué)科建設(shè)管理，通過(guò)課題研究、項(xiàng)目申報(bào)、職業(yè)技能競(jìng)賽等提升人員能力和地位。

醫(yī)保支付方式改革最終目的是推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的管理，主動(dòng)降低成本。

蝴蝶效應(yīng)

醫(yī)保支付方式改革最終目的是推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的管理，主動(dòng)降低成本。同時(shí)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，增加醫(yī)務(wù)性收入比重，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善收入分配機(jī)制提供空間。

北京市醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任鄭杰在一次直播會(huì)議中表示，按病種付費(fèi)和按人頭付費(fèi)下，政府主導(dǎo)的帶量采購(gòu)將極大壓縮費(fèi)用包中的藥品耗材虛高費(fèi)用空間，壓縮的空間就是給醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)實(shí)在在的利益。

但在享受支付改革紅利之前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先面臨的是支付帶來(lái)的巨大沖擊。蝴蝶效應(yīng)之下，醫(yī)院管理模式和運(yùn)營(yíng)模式都將發(fā)生質(zhì)的變化。

“醫(yī)保支付對(duì)醫(yī)院管理者管理能力、醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)能力、信息化建設(shè)和應(yīng)用能力都提出了前所未有的挑戰(zhàn)?！边@是金華市中心醫(yī)院推行DRGs三年多來(lái)袁堅(jiān)列切身的體會(huì)。

1 醫(yī)保支付對(duì)醫(yī)院管理者管理能力、醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)能力、信息化建設(shè)和應(yīng)用能力都提出了前所未有的挑戰(zhàn)。

2 醫(yī)保重拳出擊正在將醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)控制從醫(yī)保部門(mén)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院。

正如他所言，DRGs是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，其運(yùn)行對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)、管理能力、流程再造都具有極高的要求。今后，醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變管理理念、模式，圍繞“疾病”加強(qiáng)成本管控、科學(xué)化管理醫(yī)院；同時(shí)優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)、優(yōu)化資源配置，制定實(shí)施合理且控制成本的診療路徑，改變不合理的診療行為，使醫(yī)院降低成本，提質(zhì)增效。

與此同時(shí)，符合DRGs管理理念的信息系統(tǒng)再造、業(yè)務(wù)系統(tǒng)與運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)整合等也將是重點(diǎn)。醫(yī)院必須重視數(shù)據(jù)質(zhì)量，通過(guò)規(guī)范數(shù)據(jù)填報(bào)，真實(shí)反映臨床實(shí)際，將數(shù)據(jù)準(zhǔn)確應(yīng)用到付費(fèi)和績(jī)效評(píng)價(jià)等管理中去。

此外，DRGs專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)、大數(shù)據(jù)挖掘?qū)I(yè)人士、醫(yī)院病案、統(tǒng)計(jì)及信息人員等人才儲(chǔ)備亦必不可少。

自2016年起，金華市中心醫(yī)院圍繞支付改革推出了一系列改革，打出了一套醫(yī)院精細(xì)運(yùn)營(yíng)組合拳。

為保障支付改革順利進(jìn)行，金華市中心醫(yī)院成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的DRGs管理應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)分析評(píng)價(jià)組、績(jī)效考核組和質(zhì)量控制與標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)組。針對(duì)不同人群，醫(yī)院舉行了側(cè)重點(diǎn)不同的多層級(jí)培訓(xùn)。

為強(qiáng)化醫(yī)保管理，金華市中心醫(yī)院推行醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)應(yīng)用，對(duì)醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程進(jìn)行剛性監(jiān)管。同時(shí)，多部門(mén)協(xié)同管理，從提高臨床醫(yī)師病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、提升編碼員的編碼質(zhì)量、進(jìn)行信息流程改造三個(gè)方面，著力提高住院病案首頁(yè)質(zhì)量。

金華市中心醫(yī)院強(qiáng)化核心制度落實(shí)，對(duì)危急值管理、科間會(huì)診、病歷質(zhì)量、輸血審核、手術(shù)標(biāo)識(shí)等管理均探索信息化管理模式，提高管理效率。醫(yī)療質(zhì)量管理從終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)型，保障醫(yī)療安全。

為優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格管控藥品、醫(yī)用耗材，醫(yī)院建立“運(yùn)行分析會(huì)”例會(huì)制度，全方位管控醫(yī)療成本。運(yùn)行分析會(huì)常規(guī)為每月舉行一次，但遇到數(shù)據(jù)異動(dòng)，可能會(huì)每星期舉行一次。運(yùn)行分析會(huì)上，藥占比、耗占比、病組異動(dòng)、CMI、RW等數(shù)據(jù)會(huì)精確到臨床醫(yī)生。

金華市中心醫(yī)院還將“病組點(diǎn)數(shù)”與醫(yī)護(hù)人員的績(jī)效考核掛鉤，激勵(lì)醫(yī)院業(yè)務(wù)良性運(yùn)行。2017年10月起，工作效率、病組點(diǎn)數(shù)、成本控制占獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資的比例為4：3：3，并實(shí)行特別績(jī)效考核制、質(zhì)量掛鉤制。

規(guī)范醫(yī)療行為的基礎(chǔ)是加強(qiáng)臨床路徑建設(shè)。金華市中心通過(guò)開(kāi)展信息化臨床路徑維護(hù)、按臨床路徑引導(dǎo)進(jìn)行診治、信息化剔除“假變異”等方式探索將信息化臨床路徑建設(shè)成醫(yī)院的全面質(zhì)量管理工具。

林楓特別強(qiáng)調(diào)，如何降低成本、減少不合理醫(yī)療行為，要在醫(yī)院績(jī)效考核方案中做精準(zhǔn)調(diào)整。醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)是醫(yī)生行為經(jīng)濟(jì)學(xué)，不理解醫(yī)生就不要談醫(yī)保，因此不調(diào)整對(duì)醫(yī)生的考核方案，管理就會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。

他還指出，在當(dāng)前的醫(yī)保支付形勢(shì)下，醫(yī)院要有話(huà)語(yǔ)權(quán)，就必須用數(shù)據(jù)說(shuō)話(huà)。通過(guò)對(duì)經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)、醫(yī)保數(shù)據(jù)、醫(yī)療行為數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，可以更好地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。用數(shù)據(jù)說(shuō)話(huà)，也可以更好地向政府、醫(yī)保部門(mén)反饋，爭(zhēng)取醫(yī)保政策正向激勵(lì)醫(yī)院發(fā)展。

“推動(dòng)醫(yī)保支付制度變革，醫(yī)院應(yīng)該主動(dòng)作為?！绷謼髯詈笳f(shuō)。